開普敦宣言
——推動發展中國家心臟外科手術的開展（中文譯文）

目標：敦促國際心臟外科組織機構、工業體系、政府部門等相關領域共同致力于建立一套行之有效的戰略措施，通過加強開展“搶救式”心臟外科手術的方式，解決發展中國家因風濕性心臟病（RHD）所帶來的問題。

12年前，來自全球的心臟病學家和心臟外科醫生共同發布了致力于控制非洲地區風濕熱和RHD的“德拉肯斯堡宣言（Drakensberg Declaration）”，號召國際社會通過改善非洲人民的居住環境以及在定居點開展控制風濕熱及RHD的試點項目等方法，來解決非洲地區RHD預防及治療的相關問題，同時定期總結項目進展及審視存在的漏洞[1]。時至今日，全球80%以上人口仍居住生活在中-低收入國家，RHD仍是兒童及青少年相關心血管疾病發病的主要組成部分。RHD影響了3 300萬人，在全球范圍內其與人類免疫缺陷病毒感染的患病率持平[2]。

預防工作固然重要，但疾病并未根除。眾所周知，心臟外科手術是治療癥狀性RHD唯一行之有效的方式，遺憾的是在許多RHD肆虐地區，能夠及時挽救生命的心臟外科手術并未廣泛開展。此次宣言中，我們提出了一個旨在構建協調且透明的國際聯盟的框架，這將有助于加速解決全球各地區間心臟外科手術開展不平衡的問題。

我們一致認為，正如“開羅協議”[3]中提到的那樣，削弱或根除RHD帶來的疾病負擔，只能通過各學科間的共同努力才能達成。在“開羅協議”達成之前，RHD的防治舉措主要集中在疾病的一級和二級預防[4]。開羅協議得到了非洲聯盟中各國元首和世界衛生組織的認可。這一認可對于世界衛生組織執行委員會于2018年世界衛生組織大會中就RHD相關問題達成全球性的共識起到了重要作用。

在過去的15年中，RHD的預防工作進展緩慢[5]，這意味著對于未來幾代人，外科手術仍是RHD治療中不可或缺的部分。缺乏接受心臟外科手術的機會以及瓣膜置換術所需的高昂費用等問題，讓RHD仍威脅著數百萬患者的生命健康。在低收入國家，每100萬人中就有300人次需要接受心臟外科手術，而居住在撒哈拉以南非洲的馬格里布與南非之間地區的近10億人只擁有22個心臟醫學中心[6]。在美國每12萬人即擁有1個心臟醫學中心，而在非洲地區每3 300萬人只有1個心臟醫學中心。如此嚴重的問題不僅僅存在于在撒哈拉以南的非洲地區，印度、巴基斯坦、中國和印度尼西亞這四個國家也存在著相同的問題。在這四個國家中，因RHD而導致的病例死亡率占全球范圍內的72%[2]。

我們強烈建議相關地區通過強化區域性診療能力這一最佳途徑解決這個嚴峻的公共健康問題。人道主義救援雖然拯救了許多人的生命，但缺乏可持續性并且成本效益比較低；相關的非政府組織也正在將重點轉移到與受援地區建立長期的合作伙伴關系，并利用政府的支持實現受援地區醫療的自給自足[6]。全球范圍內可能需要額外的數千個心臟醫學中心來填補空缺，因此在這些貧困地區大規模建設新的心臟醫學中心并不現實。

政府和非政府組織在這些地區支持當地的心血管內科醫師和心臟外科醫師到高收入國家進行醫療培訓也是不夠的，因為他們在高收入國家所接觸的醫療情況、疾病構成和完成培訓后返回當地后所面臨的實際情況是截然不同的，并且受訓醫生也不熟悉如何在資源有限的情況下更好地解決實際問題。

現在迫切需要所有相關機構共同努力，幫助那些急需開展心臟外科手術的貧困地區擺脫困境。作為簽署并認可《開普敦宣言》 的組織，我們提出了包含兩個主要目標的綜合解決方案。

目標一：建立一個由來自心臟外科學界、工業領域、心血管病學及政府機構四方的代表組成的國際工作組（聯盟），對中-低收入國家心臟疾病的預防和治療進行評價、認證。

我們建議該國際工作組包括來自各個主要心臟外科協會（胸外科醫師協會、美國胸外科協會、歐洲心胸外科協會、亞洲心血管外科學會等）的2名代表，最好由1名協會的官員及1名協會的委員組成。此外，該組織還應包括有1名來自工業產業界的代表和至少1名來自心血管病學界的代表。該工作組的職責是為新建心臟中心的相關臨床工作、醫療培訓工作制定標準以及對現有心臟中心進行篩選和認證。工作組還將致力于為已獲得認證的心臟中心制定醫療質量及業績的評價指標并盡可能推進診療標準化工作。

工作組還將致力于促進相關政府機構間達成互信協議，以及通過吸納工業領域和個人慈善機構的資金支持來促進心臟外科事業的發展。

目標二：提倡在中-低收入國家被認證的中心中對心臟外科醫生和其他主要專業護理人員進行培訓。

在經工作組認證的心臟中心進行培訓能讓受訓者在原籍國真實環境和情況下得到醫療訓練，他們在受訓期間的臨床工作中處理的臨床問題都是他們未來在本國臨床實踐中會遇到的心臟疾病案例。

工作組認可的心臟中心最好是基于四個利益相關方的聯合體：（1）項目發起者（例如政府、大學或非政府組織）；（2）中-低收入國家中的一個審計培訓中心；（3）高收入國家中的一個合作機構；（4）將作為捐資人并簽署具體計劃的工業財團。由于中-低收入國家的心臟中心通常在資源稀缺的環境中運作，造成外來的實際受訓住院醫師數量遠遠少于該地區所需數量，因此通過提高協作能力幫助該類心臟中心吸納更多的受訓者將有利于所有相關方。

總結：諸舉勢在必行。我們應盡快識別并認證1～3個主要的心臟中心切實推進此項工作。這項倡議的貫徹執行只有在獲得所有有關的心胸外科協會和機構的認可并且在這些組織機構承擔明確規定的目標和完成時限并提供適當資源的情況下方可實現。是時候行動起來了！

譯者：張浩，李飛（中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心外科）