“介入無植入”新理念
——藥物涂層球囊臨床應用新進展

喬樹賓，田宏偉

自1977年Andreas Grüntzig完成世界上首例冠狀動脈（冠脈）球囊擴張術以來，冠脈介入治療技術得到迅猛發展。隨著器械不斷改進，經皮冠脈介入治療（PCI）的治療理念不斷進步，從最初的經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）, 到裸金屬支架（BMS）的置入, 再到藥物洗脫支架（DES）的臨床應用，介入治療的效果和預后得到了很大的改善。然而，支架置入也帶來一些問題，如支架內再狹窄（ISR）、血管內皮愈合延遲、支架晚期貼壁不良、支架內血栓等[1]。 因此，藥物涂層球囊（DCB）這一具有“介入無植入”的新理念及技術應運而生。

DCB是將普通球囊成形技術（POBA）與藥物洗脫技術結合，將抑制細胞增生的藥物附著在球囊表面，膨脹過程中將球囊上的藥物輸送到病變局部血管壁內，達到抑制平滑肌細胞增生的作用，防止血管再狹窄。與DES相比，DCB具有無體內異物殘留、無支架內血栓形成、雙重抗血小板時間短、出血風險小等優點。

1 藥物涂層球囊治療支架內再狹窄

目前ISR的最佳治療策略仍未確定。DES治療ISR后病灶再次出現ISR的發生率較PTCA術后明顯下降，但是仍然高達14.3%～21.7%[2]。與普通球囊和DES 相比，DCB在治療ISR方面顯示出了其獨特優勢。

與普通球囊單純擴張相比，DCB在治療BMS-ISR方面能明顯降低晚期管腔丟失 （LLL）及主要心血管不良事件（MACE）發生率[3]。其療效至少與DES相當，耐受性良好，且不需要再次置入支架[4]。Alfonso等[5]開展的研究得到了類似的研究結果。

DCB治療DES-ISR同樣安全有效。一項關于DCB治療DES-ISR的研究結果顯示，DCB治療DESISR效果不劣于紫杉醇藥物洗脫支架（PES），但在死亡率、心肌梗死發生率及靶血管血栓發生率方面DCB與PES無明顯差異[6]。雖然終點事件無明顯差異，但DCB避免再次支架置入，仍優于DES。 一項中國研究評估DCB相對于PES治療DES-ISR的效果發現，DCB治療DES-ISR的LLL、靶病變失敗發生率與PES相似，但DCB顯著降低了全因死亡率，這提示DCB治療DES-ISR的效果至少不劣于PES[7]。2017年美國經導管心血管治療學術會議（TCT）公布的最新研究結果表明， DCB治療DES-ISR效果不劣于新一代藥物支架（Xience）[8]。也有研究持相反結果[9]，但是DCB與新一代藥物支架相比在LLL（6～9個月）、晚期（＞1年）靶病變和靶血管再次血運重建、心原性死亡、心肌梗死和支架內血栓發生率等方面無顯著差異。隨著DCB治療ISR的臨床試驗結果的陸續發表，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲心胸外科學會（EACTS）在2014年的心肌血運重建指南中已將DCB治療ISR列為Ⅰ類推薦, A級證據[10]。2016年中國專家共識同樣推薦DCB用于治療ISR[11]。

2 藥物涂層球囊在小血管病變中的應用

冠脈小血管的內徑為2.25～2.80 mm。由于冠脈小血管管徑小，置入支架后管腔丟失比例高，ISR發生率仍然很高。而DCB治療小血管病變避免了支架置入，能夠顯著增加晚期管腔直徑，減少ISR發生，可能是治療小血管病變的優選方案。

研究表明，與BMS+DCB方案相比，單純DCB治療小血管病變能夠降低靶病變再狹窄率及MACE發生率，這提示單純DCB處理小血管病變優于BMS+DCB方案[12]。 與DES相比，DCB在LLL、靶病變再次血運重建（TLR）以及MACE發生率等方面與DES相當，甚至優于DES[13]。這提示DCB治療小血管病變效果至少不劣于DES。基于以上證據，歐洲批準DCB治療小血管病變。2016年中國專家共識也提出單純DCB可能是小血管病變治療的優選方案[11]。

3 藥物涂層球囊在分叉病變中的應用

對于分叉病變的介入治療，不論是單支架還是雙支架策略，MACE發生率和邊支再狹窄率仍然高達15%～20%。從世界范圍內DCB治療分叉病變的多個注冊研究結果來看，DCB治療分叉病變展現出了預期優勢[14]。在分叉病變中，DCB擴張邊支后，僅出現A型夾層或B型夾層，彈性回縮不超過30%[15]，邊支LLL僅為0.04～0.12 mm[16]。有研究使用DCB對主支和邊支預擴張，主支采用必要時支架術，4個月隨訪無MACE發生和邊支閉塞發生，提示DCB治療分叉病變安全、有效[17]。2013年德國專家共識指出，分叉病變在普通球囊充分預擴張后，主支和邊支使用DCB治療安全、可行，但是如果在DCB擴張過程中出現嚴重夾層，則需置入支架[18]。

4 藥物涂層球囊治療中出現冠狀動脈夾層的對策

在DCB治療小血管病變或者分叉病變過程中難免出現冠脈夾層。2013年德國專家共識[18]指出，DCB治療小血管病變時如果沒有夾層或者僅為A、B型夾層，并且心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流Ⅲ級，管腔殘余狹窄≤30%，DCB治療即可。如果出現C-F型夾層，TIMI血流＜Ⅲ級或管腔殘余狹窄＞30%，則需置入支架。在分叉病變中，如果沒有夾層或者僅為A、B型夾層，并且TIMI血流Ⅲ級，管腔殘余狹窄≤30%，于邊支和主支先后行DCB擴張即可。如果出現C-F型夾層，TIMI血流＜Ⅲ或管腔殘余狹窄＞30%，需要主支置入支架，邊支采用必要時支架術。

5 藥物涂層球囊在其他病變中的應用

在急性冠脈綜合征（ACS）的發病中，血栓扮演著非常重要的作用。由于血栓限制DCB表面藥物的釋放，使其表面藥物不能充分釋放在血管壁上，達不到抗血管平滑肌細胞增殖的效果，其療效也劣于BMS及DES[19]。因此，在ACS患者中，不推薦使用DCB。對于慢性完全閉塞病變（CTO），普通球囊預擴張后通常出現嚴重冠脈夾層，因此不推薦DCB用于CTO的治療。

6 使用藥物涂層球囊的注意事項

在使用DCB之前，首先使用傳統或半順應性球囊（球囊/血管直徑比率 0.8～1.0）預擴張。如果擴張不充分或者遇到復雜病變，選用非順應性球囊或切割球囊充分預擴張。充分預擴張后，造影顯示血管沒有夾層，或者A、B 型夾層；TIMI 血流Ⅲ級；殘余狹窄 ≤30%，使用DCB治療安全、有效，否則需要支架置入。使用DCB時，為了避免DCB表面的藥物溶解，DCB進入體內后，要快速送達冠脈病變處，在2 min內以適當的壓力擴張，建議持續擴張30～60 s。另外，要確保 DCB覆蓋預處理部位長度并超出病變兩端各2～3 mm[18]。

7 結語

DCB作為一種新的介入治療技術，具有操作簡單、雙重抗血小板時間短、術后出血風險低等優點，并且在冠脈病變尤其ISR病變和小血管病變治療中得到了充足的證據。對于腎功能衰竭、出血風險高、近期需要手術及拒絕置入支架的患者，DCB治療冠脈病變可能是優先選擇。