胸痛中心及區域協同體系對急性心肌梗死救治策略的改進

劉璇綜述，李樹仁審校

近幾十年，得益于藥物溶栓、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術等醫療技術的廣泛應用，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治工作有一定進展。但從世界范圍來看，STEMI發病率仍不斷上升，死亡率居高不下，嚴重威脅人類的健康[1]。早期快速開通罪犯血管，恢復心肌血流灌注是治療STEMI的關鍵。建立胸痛中心及構建區域協同救治網絡是早期診斷、縮短再灌注時間、改善預后、節約醫療資源的有效手段。本文主要就當前胸痛中心及區域協同體系建設實踐情況以及目前存在的問題和改進方法進行綜述。

1 胸痛中心認證標準及建設特點

1.1 美國：“胸痛中心”的概念起源于美國。最初美國胸痛中心著重于建立院內快速診療通道，但這種方法并未能明顯減少急性心肌梗死患者的再灌注時間。經過胸痛中心協會（SCPC）多次修訂，美國胸痛中心認證標準逐漸引入院前及院外管理內容。該認證標準注重救治流程的優化和改進，強調將急救醫療服務（emergency medical services，EMS）整合于救治過程當中，要求EMS到達現場后盡快完成首份心電圖傳輸和患者分揀及風險評估工作，并將明確診斷為STEMI的患者快速轉運至PCI醫院。同時要求胸痛中心根據患者來院方式的不同建立相應的處置流程，以減少中間環節的時間延誤。目前美國大部分胸痛中心的入門到球囊擴張（Door-toballoon，D2B）平均時間已降至63 min。社區拓展作為認證標準的院外管理要素之一，要求EMS、社區及當地醫療機構等多方合作，加強公眾健康教育，提高公眾意識以期及早發現急性胸痛患者并及時使STEMI患者進入救治流程。為了避免患者不必要的反復住院，認證標準還包含了恢復期患者出院后的管理，包括早期隨訪和患者及家人教育。此外，第6版認證標準將胸痛中心3個認證層次納入其要素中，申請認證為最高層次即心肺復蘇胸痛中心的醫院需要在直接PCI胸痛中心的基礎上同時具備應對心臟驟停的一系列措施，尤其是亞低溫治療的能力[2]。

1.2 德國：與美國相比，德國建立的“胸痛單元”（chest pain units，CPU）則更為具體化，認證標準更強調場地、設施等硬件的達標。如CPU設立在有直接PCI能力的醫療機構的急診科，應至少擁有4張心內科醫師主管的監護床位，并配備專用的心電監護儀、除顫器、超聲心動圖機和臨時起搏器等設備。CPU的整體目標是快速鑒別診斷和處理病因未明的胸痛患者，因而救護車通常配有多個不同學科的臨床醫師，有較強的現場分揀和診斷能力，能夠在接觸患者后立刻進行相應院前救治。如果患者院前確診為STEMI，則要求盡可能繞行CPU直達導管室。而自行來院的胸痛患者要首先通過CPU的心內科醫師評估，評估為高危的患者需在15 min內從CPU轉運至導管室。2010年德國心臟病學會（DKG）制定了私人診所的相關認證標準，使首診于私人診所的STEMI患者也能得到早期救治[3]。

1.3 中國：中國胸痛中心認證標準主要包括基本條件與資質、院前急救系統與院內綠色通道的整合、對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的評估和救治、持續改進、培訓與教育這5大要素。認證標準必備的6條關鍵指標中有5條涉及院內綠色通道，包括D2B時間、首次醫療接觸至心電圖時間、心電圖診斷時間和導管室激活時間等，提示院內綠色通道仍是我國胸痛中心建設的重點。目前全國已有500余家醫院通過認證。與建設初期相比，各胸痛中心平均D2B時間在通過認證后明顯縮短 [（79.9±23.9） min vs（95.1±33.2）min，P＜0.05]，院前心電圖傳輸及繞行急診和冠心病監護病房比率均比認證前明顯升高（47.4% vs 38.4%，34.6% vs 25.6%，P均＜0.05）[4,5]，可見認證工作是促進時間節點嚴格管理和救治流程標準化的有效措施。2018年再認證標準的頒布將對我國胸痛中心的持續改進起推動作用。

由于我國各地區醫療技術發展不平衡、醫療資源分配不均的國情，建立依托于直接PCI醫院的區域協同救治體系就成為認證標準的基礎。廣州、廈門等地區率先建設胸痛中心，其區域協同救治網絡已初具規模并取得良好的救治效果。但仍有許多地、縣級市缺乏建立區域協同救治網絡的經驗。國內一項探討地級市醫院建立區域化協同救治STEMI的研究顯示，以直接PCI醫院為中心，聯合多家基層醫院建立實施區域化協同救治網絡后，STEMI患者首次醫療接觸到球囊擴張（First medical contact-to-ballon，FMC2B）時間、D2B時間、轉診時間以及獲取知情同意時間均有縮短（P＜0.05）[6]。基層醫院是胸痛診療的前線，應當鼓勵更多中小型城市在基層醫院設立胸痛中心并形成新型區域協同救治網絡。中國胸痛中心認證工作委員會針對沒有能力開展直接PCI的醫療機構專門制訂《中國基層胸痛中心認證標準》，旨在促進基層醫院胸痛中心建設，實現醫療救治網絡全區域覆蓋。

2 胸痛中心及區域協同體系建設中存在的問題與策略的改進

2.1 系統時間延遲:系統時間延遲是患者發病到再灌注治療過程中相對可控的部分，其中D2B時間是人們關注最多的指標。研究發現雖然D2B時間縮短與患者死亡率降低相關，但進一步減少D2B時間卻不能使死亡率相應下降。這可能與胸痛中心建立后接受直接PCI的高危且預后相對較差患者比例升高有關[3]。對于由基層醫院轉診的患者，D2B時間的縮短往往被基層醫院滯留時間和轉運時間抵消[7]。近年來國外指南相對更加關注FMC2B時間[8,9]。D2B時間僅代表院內救治效率，而FMC2B涵蓋的時間范圍更廣，反映救治系統整體的質量?？s短FMC2B時間需要院前心電圖早期診斷、快速轉運至PCI醫院、盡量減少院內時間延遲等多個方面相結合，因此未來胸痛中心發展更加強調整個醫療體系內部運行通暢。

盡管繞行非PCI醫院對于轉運時間＜120 min的患者是優選的救治策略[8]，現實中仍有許多患者首診于非PCI醫院。對此一方面應當提高EMS院前診斷決策和快速轉運的能力，加強EMS與胸痛中心和非PCI醫院之間的溝通和整合；另一方面，對于首診于非PCI醫院的患者應最大限度縮短轉診醫院入門到出門（door-in to door-out，DIDO）時間。我國轉運患者的DIDO時間高達190 min[10]，與國際標準差距較大，是轉運患者再灌注時間延遲的重要原因。目前減少該時間延遲的經驗是：（1）加強基層醫院培訓，提高非PCI醫院快速反應能力；（2）增加遠程心電圖傳輸速度和比例，減少診斷時間；（3）使用同一輛救護車運送患者進出轉診醫院以減少等待EMS啟動時間[11]。

繞行急診是縮短院內時間延遲和改善患者預后的重要措施。一項研究將12 581例STEMI患者分為非繞行急診組和繞行急診組，發現相較非繞行急診組，繞行急診組的患者首次醫療接觸到器械激活的中位時間更短（68 min vs 88 min，P＜0.0001），FMC到導絲通過時間可節省20 min且該指標達標（＜90 min）率更高（80.7% vs 53.7%；P＜0.0001），院內死亡率更低（2.7% vs 4.1%；P=0.01）[12]。另一項研究發現，缺乏院前心電圖診斷是導致大量STEMI患者沒有繞行CPU的主要原因，院前心電圖的獲取和診斷可增加繞行率，明顯減少時間延誤（如D2B時間）和院內死亡率[13]。Brunetti等[14]將11項關于院前心電圖傳輸對救治時間影響的研究進行薈萃分析，結果顯示，將院前心電圖傳輸后診斷為STEMI的患者直接轉運到PCI醫院，再灌注治療時間縮短了近一半（-38%/-40%，P＜0.001）。院前心電圖傳輸可以幫助早期診斷進而合理繞行急診室，同時及時激活導管室從而有效縮短院內時間延遲，介導轉運患者快速介入治療。目前國內許多胸痛中心采用微信群交流或發送心電圖等重要醫療信息，明顯減少D2B時間[（76. 5±18. 3）min vs (62. 3±13. 8) min，P＜0.01]，提高患者生存率[15]。

2.2 患者時間延遲:患者發病到首次醫療接觸（symptom onset to first medical contact，SO2FMC）時間一直是胸痛中心建設中易被忽視的時間段。魏騰飛等[16]研究顯示縮短SO2FMC時間可顯著減少D2B時間、FMC2B時間和總缺血時間，降低患者近遠期病死率和主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率。由于患者有時無法準確描述發病時間，加之心原性休克等病情較重患者在癥狀出現后相對較早就診[7]，SO2FMC時間并非衡量救治效率以及判斷預后的理想時間指標。但大量患者對急性心肌梗死的認識不足，或不能正確判斷急性心肌梗死的早期癥狀而導致救治工作延誤，因此SO2FMC仍具有一定提示作用。研究發現既往有心肌梗死病史或有冠心病家族史的STEMI患者，其發病到呼救或至醫院的時間更短[17]，提示應當加大社區健康教育的力度，通過媒體宣傳、公益廣告等形式向大眾普及急性心肌梗死的危險性和早期識別和救治知識。除就診時間延誤，患者社會經濟狀況及文化程度也是影響其接受直接PCI的因素[7]。家庭經濟困難或無醫保保障的患者因難以承受昂貴的手術費用而錯失治療的最佳方案和時機，因此需開展相關醫療扶貧項目以幫助這部分患者。此外，加強醫患溝通和風險-獲益評估，消除患者對手術的顧慮和誤解，對救治STEMI尤其危急重癥患者亦是至關重要[18]。

2.3 藥物溶栓治療:China-PEACE研究顯示，2001～2011年接受直接PCI治療的患者比例由10.2%升至27.6%，溶栓比例卻明顯下降，總體再灌注比例并未升高[19]。盡管非PCI醫院受技術水平等因素限制更傾向采取保守治療，但仍存在過分追求直接PCI而盲目轉運，藥物溶栓應用比例不足的問題。因此對于非PCI醫院明確再灌注方案和轉運時機是救治策略的關鍵。Carrillo等[20]將早期就診（SO2FMC時間不超過120 min）于非PCI醫院的STEMI患者分為溶栓組和轉運PCI組，觀察發現雖然溶栓組診斷和系統延遲時間較短，但轉運PCI組患者30天死亡率更低（5.1% vs 7.7%，P=0.09），當FMC至器械時間＜140 min時轉運PCI組患者死亡率可顯著降低。可見發病時間較短的STEMI患者及時轉運至PCI醫院臨床預后更好。對于預估系統延遲時間過長的患者，溶栓后早期行PCI的血管開通率明顯優于直接轉運行直接PCI（85.4%vs 18.7%，P＜0.001），兩組患者院內及隨訪1個月不良事件（包括死亡、再發心肌梗死、心力衰竭、主要出血事件）發生率差異無統計學意義[21,22]。該研究說明對于不能在規定時間內行直接PCI的STEMI患者，溶栓可作為一種安全有效的替代再灌注策略。

3 河北省人民醫院胸痛中心建設經驗

我院于2016-01在心臟診治綠色通道基礎上，整合心血管內科、急診科等多學科成立胸痛中心及胸痛中心委員會。胸痛中心成立以來，已有60余家醫院簽約成為網絡醫院并通過專屬微信群進行會診和轉診。為實現院前與院內救治的無縫銜接，我院與120系統簽訂建點協議，保障救護車輛的合理調配。通過與EMS及網絡醫院建立微信群，及時傳遞院前心電圖協助指導臨床決策，我院STEMI患者院前心電圖傳輸比例和直達導管室比例都有明顯增加，網絡醫院平均DIDO時間可降至49 min。對于就診于我院的胸痛患者，院內檢查及治療均秉承“胸痛優先”原則，保證院內綠色通道最大通暢。通過胸痛中心認證后，我院STEMI患者平均D2B時間為56 min，平均FMC2B時間為109 min。

4 小結與展望

胸痛中心是多部門、多學科共同參與的綜合管理平臺，政策支持、區域協同、專業醫療團隊參與和標準化流程是胸痛中心建設重要組成部分。胸痛中心的共同理念是通過整合醫療資源，建立區域協同救治網絡以縮短救治時間，改善患者預后。未來我國將加速胸痛中心建設，不斷優化救治流程，加大培訓力度，加強數據質控促進持續改進，讓胸痛中心惠及更多患者。