維持性血液透析患者營養狀態的分析研究

張淑華　夏群

【摘要】 目的：用營養不良-炎癥評估（MIS）方法全面評估維持性血液透析（MHD）患者的營養狀況，并找出導致營養不良的主要原因；分析患者營養不良發生的相關危險因素。方法：選取南京市浦口區中心醫院101例維持性血液透析患者，根據MIS評分分為輕度營養不良組和中重度營養不良組，觀察兩組在生化指標及人體測量指標之間的差異。結果：輕度營養不良組與中重度營養不良組年齡、肌酐、鐵蛋白、上臂圍（MAC）、肱三頭肌皮皺厚度（TSF）、上臂中部肌圍（MAMC）、體重指數（BMI）、尿素清除率（KT/V）、改良主觀綜合性評估（MQSGA）等方面，差異均有統計學意義（P<0.05）。按照年齡分為老齡組和非老齡組，非老齡組尿素、肌酐、尿酸等方面均高于老齡組（P<0.05）；老齡組MQSGA、MIS評分等方面均高于非老齡組，差異均有統計學意義（P<0.01）。根據C反應蛋白（CRP）水平分為CRP<1組和CRP≥1組，結果顯示兩組人體測量指標及評分方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA與MIS評分有明顯的相關性。結論：本院血液透析中心MHD患者整體營養狀態較好。MHD患者血液透析充分，營養不良的主要原因是蛋白質攝入不足。年齡越大，越容易出現營養不良。

【關鍵詞】 血液透析； 營養狀態； 營養不良-炎癥評估

Analysis of Nutritional Status in Maintenance Hemodialysis Patients/ZHANG Shuhua，XIA Qun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：037-040

【Abstract】 Objective：To evaluate the use of malnutrition inflammation（MIS） method for comprehensive assessment of maintenance hemodialysis（MHD） patients nutritional status，and find out the main causes of malnutrition，analysis of the related risk factors of malnutrition in patients.Method：Nanjing Pukou Central Hospital，101 cases of hemodialysis patients，according to MIS they were divided into mild malnutrition group and moderate to severe malnutrition group，the differences between two groups in biochemical and anthropometric parameters were observed.Result：Age，creatinine，ferritin，MAC，upper arm circumference，triceps skinfold（TSF），mid arm muscle circumference（MAMC），body mass index（BMI），urea clearance rate（KT/V），the modified subjective comprehensive evaluation（MQSGA） of mild malnutrition group and moderate to severe malnutrition group，the differences were statistically significant（P<0.05）.According to the age they were divided into aging group and non elderly group age，non aged group were higher than those of aging group in urea，creatinine and uric acid（P<0.05），aged group was higher than that of non aged group in MQSGA and MIS scores，the differences were statistically significant（P<0.01）.According to C reaction protein（CRP） levels，they were divided into CRP<1 group and and CRP≥1 group，the results showed that two groups in terms of anthropometric indexes had no significant differences（P>0.05）.MAC，TSF，MAMC，BMI and MQSGA were significantly correlated with MIS scores.Conclusion：The nutritional status of MHD patients in our hemodialysis center is better.Hemodialysis is the cause of malnutrition in MHD patients.The main cause of malnutrition is insufficient protein intake in patients.The older you are，the more likely you are to become malnourished.endprint

【Key words】 Hemodialysis； Nutritional status； Malnutrition inflammation evaluation

First-authors address：Nanjing Pukou Central Hospital，Nanjing 211800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.009

血液透析是終末期腎臟病（ESRD）患者的主要治療方式之一。維持性血液透析（MHD）延長了生命，但同時也加重了患者的營養不良。改善營養狀態不僅可以降低患病率和死亡率，還可以改善生活質量[1]。因此正確評估、早期診斷和糾正影響營養不良發生發展的因素對于ESRD患者至關重要。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年4月在南京市浦口區中心醫院血液凈化中心進行MHD治療的患者。納入標準：（1）規律血液透析6個月以上，每周2～3次；（2）近期無惡性腫瘤、傳染性疾病等引起營養不良的其他因素；（3）未接受腸外營養者；（4）近期無嚴重水鈉潴留等嚴重并發癥者；（5）未接受免疫抑制劑等藥物治療者。排除標準：不愿或不能配合血液學檢測及人體指標測量者。入選患者共101例，其中女45例，男56例。按照原發病病因分為：慢性腎小球腎炎47例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病28例，其他4例。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 根據營養不良-炎癥評估（MIS）方法及改良主觀綜合性評估（MQSGA）方法對入選患者進行評分。MIS方法是在傳統主觀綜合性評估（SGA）7個組成部分的基礎上，增加了體重指數（BMI）、血清白蛋白（ALB）及總鐵結合力（TIBC）。每項分四個層面從0（正常）～3分（非常嚴重）進行評分，總分0～30分。根據MIS評分分為輕度營養不良（0～8分），中度營養不良（9～18分），重度營養不良（>18分）。

1.2.2 人體測量指標 包括身高、體重、BMI、上臂圍（MAC）、上臂中部肌圍（MAMC）及肱三頭肌皮皺厚度（TSF）等。身高、體重和人體測量是由腎臟科醫師在患者進行透析治療后10～30 min內完成。身高和體重使用同一電子體重計。MAC測量：上肢自然下垂，用軟皮尺測量上臂中點的周徑，測3次取其平均值。TSF測量：肩峰與尺骨鷹嘴中點向上約2 cm處，用左手拇指、食指捏起皮膚及皮下組織，由皮褶厚度儀測量拇指下皺褶厚度，連測3次取平均值。MAMC由公式MAMC=MAC-3.14×TSF計算。

1.2.3 其他指標 血生化指標均為清晨空腹采集外周靜脈血，各臨床生化指標由本院檢驗科完成。

1.3 治療方法 采用聚醚砜膜透析器，膜面積1.6 m2。透析血流200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析4 h，每周透析次數2～3次。

1.4 研究分組 按照多種標準分組：（1）根據MIS方法評分后將入選患者分為輕度營養不良組和中重度營養不良組，兩組人體測量及生化指標方面進行比較；（2）將入選患者按照年齡分為老齡組（≥60歲）和非老齡組（<60歲），兩組生化指標及評分方法等方面進行比較；（3）根據C反應蛋白（CRP）水平分為CRP<1組和CRP≥1組，兩組生化指標及評分方法等方面進行比較；（4）分析MIS評分與人體測量學指標的相關性。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。Pearson相關分析檢驗觀察指標的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輕度營養不良組與中重度營養不良組相關指標比較 輕度營養不良組與中重度營養不良組年齡、肌酐、MAC、TSF、MAMC、BMI、KT/V、MQSGA等方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）

2.2 老齡組和非老齡組相關指標比較 非老齡組尿素、肌酐、尿酸等方面均高于老齡組（P<0.05）；老齡組MQSGA、MIS評分等方面高于非老齡組，差異均有統計學意義（P<0.01）。

2.3 CRP<1組與CRP≥1組相關指標比較 CRP<1組和CRP≥1組人體測量指標及評分方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）

2.4 MIS評分與人體測量學指標的相關性 MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA與MIS評分有明顯的相關性

3 討論

MHD是ESRD患者延續生命最重要的治療手段之一。在臨床上透析患者的營養狀況常常被忽略，是增加這一人群病死率的重要原因。一項調查顯示，約58%的患者存在不同程度的蛋白質-能量營養不良（PEM）[2]，正確評估和有針對性改善MHD患者的營養狀態十分重要。

MIS是在傳統SGA基礎上增加BMI、ALB及TIBC等指標[3]。本研究結果顯示，輕度營養不良組與中重度營養不良組肌酐、MAC、TSF、MAMC、MQSGA等方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。可以反映出中重度營養不良患者在能量及蛋白質攝入方面要差于輕度營養不良者。在人體測量指標方面，MAC反應了皮下脂肪和肌肉的厚度，MAMC反應身體中的蛋白質狀態，人體測量指標的減少與營養不良發生的增加有關[4]。一項薈萃分析報告顯示，高BMIHD患者死亡率較低[5]。本研究輕度營養不良組MAC、TSF等指標水平高于中重度營養不良組（P<0.05），同時通過人體測量指標與MIS的相關性分析可看出，MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA與MIS評分有明顯的相關性。或許在日常工作中可以通過這些人體指標的測量來判斷患者的營養狀況。國外有研究發現，在評估老年患者的營養狀況方面，MAC、TSF、MAMC、BMI等人體測量指標的作用可能和MQSGA一樣有效[6]。endprint

老年MHD患者中營養不良的發生率可能高于年輕患者[7]。有學者對60歲以上的老年MHD患者調查發現其營養不良發生率高達51%[8]。年齡不僅是營養不良的風險因素，也是透析患者死亡風險因素之一。老年血液透析患者，盡管充分透析治療，營養不良仍影響整體生存[9]。本研究結果顯示，老齡組MQSGA、MIS評分方面高于非老齡組（P<0.05）。表明老齡患者的營養狀態要差于年輕患者，可能與老齡患者在胃腸道吸收功能、藥物治療及治療的反應、依從性及心理調節等方面較差有關。老年MHD患者營養不良主要與透析不充分、蛋白質-能量攝入不足及微炎癥反應密切相關，同時還受原發病的影響[10]。老年MHD患者營養不良常見且隨年齡增加而增加，醫生在營養不良的早期必須注意，以提高這些患者的生活質量[11]。

Kato等[12]認為CRP是目前發現的炎癥標志物中價值最高的，它不僅能很快地反映出炎癥反應的程度，而且是MHD患者死亡率的獨立預測指標之一。在這項研究中，筆者僅測量了CRP，受實驗條件及水平的限制，沒有測量如細胞白介素-6等更多的指標。本研究結果顯示，CRP<1組和CRP≥1組人體測量指標及評分方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），考慮可能與觀察例數不足有關。Stenvinkel等[13]在研究中將ESRD患者的營養不良分為Ⅰ型和Ⅱ型營養不良。Ⅰ型營養不良具有食物攝入減少、血清白蛋白水平正常或降低等特點，但炎癥因子水平并無明顯升高，此型營養不良常通過加強透析和補充營養得到改善。有研究顯示，MIS既可評價Ⅰ型營養不良，又可評價Ⅱ型營養不良[14]。

在血液透析患者中，MIS與炎癥、營養狀況和5年前瞻性死亡率有關[15]。MIS評分是MHD患者住院率和死亡率持久的預測因子。MIS可以對MHD患者進行風險分層[16]。因此用MIS方法可以全面評估MHD患者的營養狀況，為臨床治療提供一定的依據。KDOQI建議，MHD患者應該定期進行營養篩查，包括實驗室測量（如白蛋白）、體重和食物攝入情況以及每隔6個月對營養不良狀況進行反復篩查[8]。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）endprint