微創經皮腎鏡碎石取石術治療感染性腎結石療效及對血清hs—CRP水平、結石清除率和腎功能的影響

謝煒

【摘要】 目的：比較微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）與標準通道經皮腎鏡取石術（PCNL）治療感染性腎結石的效果及對血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平、結石清除率和腎功能的影響。方法：選取2012年

10月-2017年7月本院診治的感染性腎結石患者80例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組采用MPCNL治療，對照組采用PCNL治療，比較兩組手術時間、術中出血量、手術前后的肌酐和hs-CRP水平、結石清除率及并發癥情況。結果：術后，兩組肌酐、hs-CRP水平均高于術前（P<0.05），但觀察組肌酐、hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組手術時間長于對照組（P<0.05）；觀察組出血量少于對照組，但比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組一次性結石清除率為65.00%（26/40），低于對照組的85.00%（34/40），比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于感染性腎結石患者而言，PCNL一次性結石清除率更高，但MPCNL對腎功能損傷更小，且術后炎癥反應較輕，值得推廣。

【關鍵詞】 感染性腎結石； 微創經皮腎鏡取石術； 炎癥反應； 腎功能

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and standard channel percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for the treatment of infectious kidney stones and its effects on serum high sensitivity C reactive protein（hs-CRP） level，stone clearance rate and renal function.Method：A total of 80 patients with infectious kidney stones who were treated in our hospital from October 2012 to July 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The observation group was treated with MPCNL，and control group was treated with PCNL.The operation time，intraoperative amount of bleeding，the levels of creatinine and hs-CRP before and after operation，stone clearance rate and complications of two groups were compared.Result：After operation，the levels of creatinine and hs-CRP in two groups were higher than those of before operation（P<0.05），but the creatinine and the levels of hs-CRP in observation group were lower than those of control group（P<0.05）.The operation time of observation group was longer than that of control group（P<0.05），the intraoperative amount of bleeding in observation group was less than that of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The disposable stone clearance rate in observation group was 65.00%（26/40），which was lower than 85.00%（34/40） of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with infectious kidney stones，the PCNL disposable stone clearance rate is higher，but MPCNL has less damage to the renal function，and the postoperative inflammatory reaction is mild，it is worth promoting.

【Key words】 Infectious kidney stones； MPCNL； Inflammatory reaction； Renal function

First-authors address：The Second Hospital of Xinyu，Xinyu 338000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.002

腎結石是常見的泌尿系統疾病，可發生于腎盂、腎盞或腎盂與輸尿管連接處，以尿痛、血尿、排尿中斷為主要表現，嚴重者可對腎臟造成損傷。感染性結石是其中的特殊類型，患者可表現為尿液pH>7.0，尿檢可存在大量膿細胞，并可見“棺材蓋”樣磷酸銨鎂結晶，尿培養可見解脲酶細菌等[1-2]。感染性腎結石的治療可分為內科保守及外科手術治療，但單純藥物干預往往難以控制感染，且對于直徑較大的結石并不能有效清除，甚至可因結石易位引起尿路梗阻[3]。目前經皮腎鏡取石術已成為直徑>2 cm的結石的首選方案，一般認為標準通道經皮腎鏡取石術（PCNL）較微創經皮腎鏡術（MPCNL）而言創傷較大，但有研究表明其在結石清除率方面并無優勢，且各項研究結果差異較大[2-3]。本研究選取感染性腎結石患者80例，對兩種手術方案的療效進行觀察，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月-2017年7月本院收治的感染性腎結石患者。診斷標準：存在腰痛、尿痛、尿血、排尿中斷等表現，尿常規可見紅細胞，腹部CT提示高密度影，均行結石成分分析[4]。納入標準：確診感染性腎結石，均為單側發病要求手術。排除標準：月經期不便納入或既往行手術治療失敗者者；存在嚴重心腦腎疾病而不能耐受手術者；肝腎功能障礙者；患側腎、輸尿管、脊柱畸形者。共80例患者符合納入標準并納入研究，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男21例，女19例；年齡27～70歲，平均（41.26±8.75）歲；最大結石直徑2.1～4.0 cm，平均（3.04±0.51）cm；術前中段尿培養：糞腸球菌

5例，大腸埃希菌18例，奇異變形桿菌11例，肺炎克雷伯桿菌3例，銅綠假單胞桿菌3例。對照組男22例，女18例；年齡26～68歲，平均（41.95±8.26）歲；最大結石直徑2.2～3.9 cm，平均（2.89±0.46）cm；術前中段尿培養：糞腸球菌6例，大腸埃希菌17例，奇異變形桿菌10例，肺炎克雷伯桿菌4例，銅綠假單胞桿菌3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經院醫學倫理會審批并通過。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 排除手術禁忌證后行MPCNL，行氣管插管全麻成功后，取截石位，常規消毒鋪巾，將8F腎鏡經尿道置入膀胱并尋找患側輸尿管開口，插入5F輸尿管導管至患側集合系統，留置尿管，與輸尿管導管妥善固定。然后改俯臥位，常規消毒鋪巾，將適量生理鹽水經輸尿管導管末端注入患側集合系統，使患側集合系統稍擴張，隨后操作者在肩胛下角線與10～12肋下腋后線范圍內，于B超定位下使用腎穿刺針（規格18G）對目標腎盞進行穿刺，拔除針芯，使用10 mL注射器將生理鹽水注入穿刺針通暢并可見尿液流出，證明穿刺成功，緩慢置入0.035英寸斑馬導絲直至腎盂或腎盞，常規固定導絲同時拔除穿刺針，沿導絲用筋膜擴張器自8F擴張至16F，留置16F Peel-Away鞘，經工作鞘置入腎鏡后找到結石，采用氣壓彈道擊碎結石，隨后用水流灌注或取石鉗取出碎石。取石后常規留置14F腎造瘺管、5F雙J管及16F Foley尿管。術后第2天復查腹部平片觀察結石清除情況，若無明顯殘余結石，術后5～7 d內若造瘺管引流液顏色較澄清，可拔除腎造瘺管，拔管1 d后若尿液引流顏色無明顯加深，可拔除尿管后出院。若術后復查腹部平片仍存在明顯殘石（KUB下殘余結石>4 mm），則考慮行二期手術，術后2～3周拔除雙J管。

1.2.2 對照組 選擇標準通道PCNL，筋膜擴張器擴至24F，使用18F腎鏡碎石，術后常規留置18F腎造瘺管，余圍手術期及術中處理均與觀察組相同。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量；比較兩組術前及術后第7天肌酐、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，清晨空腹采集肘靜脈血，hs-CRP用ELISA法檢測，試劑盒由上海信裕公司提供，肌酐用全自動生化分析儀檢測；比較兩組患者一次性結石清除率情況，術后常規X線片檢查提示結石病灶處高密度影消失；比較兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后肌酐及hs-CRP水平比較 術前，兩組肌酐及hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組肌酐、hs-CRP水平均高于術前（P<0.05），但觀察組肌酐、hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術一般情況比較 觀察組手術時間長于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組出血量少于對照組，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組手術并發癥及一次性結石清除率比較 兩組發熱、感染性休克發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組一次性結石清除率為65.00%，低于對照組的85.00%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

感染性腎結石病因復雜，目前認為解脲酶相關性尿路感染是發病的關鍵，占所有腎結石患者的2%～20%[5-6]，此類結石4～6周即可形成，并快速填滿腎盞及腎盂，常合并腎臟積水、感染及梗阻，如治療不及時可引起尿源性敗血癥[7-8]。常規抗菌藥物效果有限，而且并不能對細菌進行有效清除，因此手術被視為最有效的治療手段[9]。研究表明，感染性結石術后具有較高的復發率，3年復發率高達17%，且隨著時間延長逐漸提高[10-12]。同時，由于腎盂積水內或結石本身存在有活力的細菌，手術可引起感染擴散而誘發膿毒血癥。PCNL在腎結石中的應用價值逐漸受到重視，目前認為其具有以下優勢：手術創傷小，通道較短，可在腎鏡直視下完成手術，減少了組織損傷；操作簡單，手術適應證廣，對于不同部位腎結石均有較好療效[13-14]。

自1976年首次應用PCNL以來，該技術不斷成熟，2000年歐洲學者將直徑F24～F26者定為標準通道PCNL，之后MPCNL概念被提出[15]。我國微小通道通常指的是F14～18，具有創傷小的優勢，并且在碎石過程中微型腎鏡及輸尿管鏡纖細，活動范圍大，可輕易通過狹小的腎盞頸進入腎盞，從而順利完成手術[16-17]。目前國內治療感染性結石多采用微通道，但鉗夾取石只能鉗取較小結石，而通過高壓灌注易提高感染風險，誘發敗血癥。同時，感染性結石時可導致腎盂內感染、致使手術視野清晰度降低，操作時難度較大，因此不易清除碎石。目前認為MPCNL雖較傳統手術而言微創性更加明顯，但仍可產生術后發熱、出血、腎功能損傷甚至萎縮等并發癥，這是由于通道直徑減小后需要高壓灌注沖洗碎石所致。手術創傷與炎癥因子的關系已得到證實，手術過程中不可避免的引起組織損傷，可導致hs-CRP等炎性指標分泌，加重血管內皮功能損傷，活化血小板功能，誘發高凝狀態，促進局部微循環血栓的形成[18]。受到手術創傷、炎癥反應等因素影響，濾過膜上負電荷含量降低，靜電排斥力減弱，可使尿白蛋白水平顯著升高[19-20]。endprint

本研究結果顯示，術后，兩組肌酐、hs-CRP水平均高于術前（P<0.05），但觀察組肌酐、hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05），提示兩組患者腎功能均呈現不同程度損傷，但觀察組程度較輕，顯示了其微創優勢；觀察組手術時間多于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組出血量少于對照組，但比較差異無統計學意義（P>0.05），這可能與感染性腎結石治療時術野欠清晰有關；兩組發熱、感染性休克發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），證實了高壓灌注沖洗是誘發術后細菌移位的重要因素；觀察組一次性結石清除率為65.00%，低于對照組的85.00%（P<0.05），提示微通道的應用在一次性結石清除率方面并無優勢。

綜上所述，本研究認為對于感染性腎結石患者而言，PCNL一次性結石清除率更高，但MPCNL對腎功能損傷更小，且術后炎癥反應較輕，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-22） （本文編輯：董悅）endprint