圍術期綜合保溫對腹腔鏡手術患者體溫及術后恢復的影響

戴珩　陳洪艷　宋云

【摘要】 目的：探討圍術期綜合保溫措施對腹腔鏡手術患者體溫、術后恢復及并發癥的影響。方法：選擇2016年7-12月行婦科腹腔鏡手術的患者60例，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。兩組麻醉方法一致，觀察組給予綜合保溫措施，對照組采用常規保溫措施。觀察記錄兩組入室到術畢離室的體溫、術中出血量、手術時間、液體輸入量、蘇醒時間及拔管時間；離開麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）前10 min行血氣分析，記錄pH值和乳酸水平，觀察兩組在PACU期間寒顫及躁動的并發癥發生情況。結果：兩組手術時間、出血時間及液體輸入量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組乳酸含量顯著高于對照組（P<0.05）；但兩組血漿pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組蘇醒時間和拔管時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組術后寒顫及躁動發生例數均顯著低于對照組（P<0.05）。結論：圍術期綜合保溫能有效降低圍術期低體溫的發生，促進術后恢復，減少術后并發癥的發生，提高患者手術舒適度及滿意度。

【關鍵詞】 圍術期保溫； 腹腔鏡手術； 體溫； 術后恢復

Influence of Perioperative Warming on Body Temperature and Postoperative Recovery of Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/DAI Heng，CHEN Hongyan，SONG Yun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：144-148

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of perioperative warming on body temperature，postoperative recovery and complications of patients undergoing laparoscopic surgery.Method：60 cases of gynecological laparoscopic surgeries from July to December 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The anesthesia methods of two groups were consistent，the observation group was given comprehensive insulation measures，and control group was given conventional thermal insulation measures.The body temperature，blood loss，operation time，liquid input，recovery time and extubation time of two groups were observed and recorded，blood gas analysis was performed 10 min before leaving PACU，the pH value and lactic acid level were recorded，during PACU，the occurrence of chils and restlessness between two groups were observed.Result：The operation time，bleeding time and fluid input of two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05），the lactic acid content of observation group was significantly higher than that of control group（P<0.05），while the pH values of the two groups were compared，the difference was not significantly different（P>0.05），the recovery time and extubation time of observation group were shorter than those of control group（P<0.05），the chils and restlessness of observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Perioperative warming can effectively reduce the occurrence of perioperative hypothermia，also improve postoperative recovery，reduce postoperative complications，and improve patient comfort and satisfaction.

【Key words】 Perioperative warming； Laparoscopic surgery； Body temperature； Postoperative recoveryendprint

First-authors address：Chongqing Maternal and Child Health Hospital，Chongqing 401147，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.037

圍術期低體溫是手術麻醉過程中的一種常見并發癥，據報道，其發生率高達50%～90%[1]，且其與術后感染、出血及認知障礙的發生密切相關。全身麻醉時因麻醉藥物抑制溫度調節，擴張全身血管，有50%以上的患者術中處于低體溫狀態，其中約33%的患者低于35℃[2]。腹腔鏡手術因其創傷小，術后疼痛輕，腸道功能恢復快，住院時間短，疤痕小等優點，在婦科手術中廣泛開展。但腹腔鏡手術常規使用常溫或冷的CO2氣體，圍術期輸入冷液體及大量的腹腔沖洗液，使得腹腔鏡手術圍術期極易發生低體溫[3]，因此，其發生率及顯著的不良影響越來越多。圍術期低體溫已得到廣大臨床工作者的重視，棉被覆蓋、電熱毯加溫等保溫手段也得到普遍的應用，但術中僅采用單一的保溫措施很難維持患者圍術期體溫。本研究采用綜合保溫方法對腹腔鏡婦科手術患者行術中保溫，探討綜合保溫措施對手術患者體溫及術后恢復的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7-12月行腹腔鏡手術的婦科患者60例作為研究對象。（1）納入標準：年齡24～43歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級；無心腦血管疾病、呼吸系統疾病及內分泌疾病史；術前檢查未見異常者。（2）排除標準：術前有嚴重呼吸循環系統、中樞神經系統疾病史；合并自主神經功能障礙；患有耳道疾病；難以控制的胰島素依賴型糖尿病者；明確診斷甲狀腺功能減退或亢進患者；病態性肥胖癥BMI>35 kg/m2；術前4周有感染性發熱患者；手術時間過短（<1 h）者。采用隨機數字表法將其隨機分為觀察組與對照組，各30例。本研究獲得醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術前常規禁飲禁食，進入手術室后，予以面罩吸氧，氧流量5 L/min。于患者上肢靜脈輸注乳酸林格氏液，連接無創多功能監護儀，對患者BP、HR、RR、SpO2進行嚴密監測。將測溫探頭插入患者鼻咽部，持續監測鼻咽溫度。觀察組采用綜合保溫措施，即術中保持手術室溫度22～24 ℃，相對濕度40%～60%；四肢和軀干用棉被覆蓋隔熱，應用Bair Hugger（3M公司）暖風機對患者體表加溫（吹風溫度43 ℃），術中使用的靜脈輸液均采用ANIMEC AM-301輸血/輸液加溫儀（溫度37 ℃）進行加溫處理，腹腔沖洗液加溫至37 ℃。對照組采用常規保溫措施，僅控制室溫22～24 ℃，濕度40%～60%，四肢和軀干用棉被覆蓋隔熱，無主動保溫措施及內部加溫處理。

1.3 麻醉處理 患者均采用全憑靜脈麻醉方法。麻醉前給予靜脈注射阿托品0.5 mg。麻醉誘導采用TCI靶控裝置，根據患者年齡、身高、體重泵入丙泊酚6 μg/（kg·min），瑞芬太尼6 ng/（kg·min），靜脈注射順式阿曲庫銨2 mg/kg，成功經口插管后連接麻醉機，氣道通路加用人工鼻。術中以BIS值作為麻醉深度的觀察指標，調整丙泊酚及瑞芬太尼TCI靶控輸注計量，丙泊酚3～6 μg/（kg·min），瑞芬太尼4～6 ng/（kg·min），維持術中BIS值40～60。術始切皮前靜脈追加舒芬太尼12.5 μg，術中間斷給予順式阿曲庫銨2 mg。麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持35～45 mm Hg。手術體位為頭低腳高截石位，氣腹壓控制在12 mm Hg以內。關閉氣腹時停止給藥。待患者清醒，靜脈注射阿托品0.5 mg和新斯的明1 mg拮抗后拔管，連接術后鎮痛泵送入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.4 觀察指標 連續監測患者入室到術畢離室的體溫（鼻腔溫度），記錄患者入室、麻醉后1 h及術畢拔管離室時的體溫，同時記錄術中出血量、手術時間、液體輸入量及蘇醒時間（停藥到蘇醒）和拔管時間（停藥到拔管）。手術結束離開手術室后，患者于PACU繼續觀察治療，記錄在PACU期間患者術后寒顫及躁動的發生情況，離開PACU前10 min行血氣分析，記錄pH值和乳酸水平。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料、術中情況比較 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1；兩組手術時間、出血量、液體輸入量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）

2.2 兩組各時間點體溫變化比較 入室時兩組體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組麻醉后1 h和離室前體溫均低于觀察組（P<0.05）

2.3 兩組血氣分析及術后復蘇比較 觀察組蘇醒時間和拔管時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組乳酸含量顯著高于對照組（P<0.05），但兩組血漿pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后寒顫、躁動的發生例數均顯著低于對照組（P<0.05）

3 討論

圍術期低體溫是手術和麻醉的常見問題。正常的體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件，人體正常核心溫度（機體核心部分的平均溫度）為36.5～37.5 ℃，臨床上常將核心溫度為34～36 ℃定義為輕度低體溫。輕度低體溫能降低器官的氧需和氧耗，穩定細胞膜，減少毒性產物的產生，有利于器官的保護。圍手術期低體溫是指圍手術期任意時刻核心溫度低于36 ℃，多數情況下是一種不良刺激，對人體生理功能和術后影響不利。有報道指出，體溫每降低1 ℃，氧需求量將增加7%，氧耗增加則影響循環灌注[4]。低體溫狀態下，機體對藥物的清除功能和排泄功能下降，藥物作用時間延長，易引發患者術后蘇醒延遲、呼吸抑制等意外事件。人體通過自主性和行為性體溫調節功能維持體溫的恒定。下丘腦體溫調節中樞通過整合遍布全身的溫覺傳入信號，與閾值溫度比較處理后，再進行調節反應[5]。全麻藥物可損害自主神經系統的溫度調控能力，引發溫覺反應閾值輕度升高，冷覺反應閾值顯著降低，閾值范圍從正常的近0.3 ℃增加到約2.4 ℃[6]。肌松藥抑制寒戰反應，且麻醉藥多能直接擴張血管，導致機體散熱速度加快，加速低體溫的發生。CO2作為腹腔鏡手術的氣腹媒介，在提供充分的手術視野及操作空間的同時，也可引發患者的低體溫。因此腹腔鏡手術圍術期低體溫無論從治療效果還是難易程度而言，預防尤為重要[7]。endprint

全麻藥呈明顯劑量依賴性抑制自身體溫調節，外界因素對體溫影響較大。研究表明，室溫是術中低體溫發生的獨立危險因素，室溫小于22 ℃，術中低體溫發生率明顯上升，隨著室溫的升高，發生率逐漸下降[8]。26 ℃以上的室溫將大大減少低體溫的發生率，但會增加醫務人員的不適，而且有增加感染的可能性[9]。因此，在保溫處理中，統一將手術室溫度調整在24～26 ℃，相對濕度40%～60%，在保障手術順利進行的前提下，維持一個良好的室溫環境。但由于人體溫度與手術室室溫的溫度梯度始終存在，患者核心溫度在麻醉誘導后仍會迅速降低[10]。

減少皮膚熱丟失的最簡單方法是減少皮膚與空氣間的直接接觸，施行皮膚被動性絕熱。運用絕熱物可減少30%的皮膚熱量丟失，這是術中采用棉被覆蓋裸露皮膚的原理，也是大多數圍術期保溫采用的方法。但單純被動絕熱并不足以維持手術患者的正常體溫，即使是最好的絕熱物，也很少能將熱損失減少50%。因此，為更好的維持患者體溫，減少熱丟失，還需要輔以主動加溫。循環水床墊是經典的主動加溫裝置，但有學者認為該裝置幾乎沒有加溫效果[11]，還會增加壓力/熱壞死（燒傷）的可能性。強制氣流加溫系統和熱電阻加溫毯是目前較為有效且廣泛使用的無創加溫方式[12]，遠比單純被動隔熱和循環水床墊有效。本研究對照組僅采用了被動隔熱方式進行保溫（棉被覆蓋裸露皮膚），觀察組則在棉被覆蓋同時，應用暖風機對患者體表加溫，達到了被動隔熱和主動加溫兩種保溫效果，更有效的維持了患者的核心體溫。

輸血/輸液加溫儀是一種內部加溫儀器，也可減少熱量損失。患者在手術麻醉期間輸入的液體溫度多為室溫，即使調整了室溫及相對濕度，液體溫度仍大大低于人體體溫，當低于體溫的液體輸入人體內，吸收體內的熱量用以達到正常體溫的溫度，輸入的液體越多體溫下降會越明顯[13-14]，大量快速輸入低溫液體也是誘發圍術期低體溫的重要原因。當輸入低溫液體時，如冷藏庫血，可使患者的中心溫度下降，若短時間內輸入大量4 ℃的庫血時，不但可造成低溫，還可引起心律失常，甚至心跳驟停[15]。有研究顯示，輸注加溫液體可有效預防術中核心溫度降低和熱量損失[16]。但輸入過高溫度的液體也不安全，液體加溫最高溫度有上限設置，輸血/輸液加溫儀的保溫作用是有限的，并不能替代皮膚隔熱加溫，單獨應用不會維持患者正常體溫。本研究中采用了綜合保溫模式，即調整室溫、皮膚被動隔熱、主動加溫和內部加溫，同時在氣道通路中加用人工鼻濕化加溫氣體，多方面多手段的復合加溫，與常規保溫方式，即僅調整室溫和皮膚被動隔熱相比，綜合保溫更有效的保持了患者核心體溫，降低了低體溫的發生率，減少患者熱量丟失。本研究結果顯示，入室時兩組體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組麻醉后1 h和離室前體溫均低于觀察組（P<0.05）。

乳酸是糖的無氧代謝產物，反映組織灌注情況。人體血乳酸主要由肝臟進行代謝，也可在一定程度上反映血液的酸堿狀態及肝臟代謝情況。葡萄糖在人體中進行無氧酵解代謝將生成乳酸，正常人群乳酸濃度為（1.0±0.5） mmol/L[8]，偏高則反應低灌注情況下的無氧代謝增加。當組織處于低灌注水平時，乳酸的生成速度將遠超過肝、腎代謝速率，導致乳酸水平的進一步上升。體溫過低時血乳酸含量明顯增加也是由于組織缺氧導致，有研究認為，體溫導致組織缺氧的原因主要是低溫致使動脈血壓下降、抑制心臟做功、心輸出量降低[17]。尤其發生了心跳驟停的患者，因組織無灌注狀態的發生，機體必然會產生大量的乳酸等酸性代謝產物，即使在低溫狀態下組織耗氧量明顯降低，但這也不能阻止乳酸性酸中毒的發展[18]。另一方面，血乳酸濃度升高是危重癥患者常見的臨床現象，常提示發生了早期器官功能障礙[19-20]。運用動態監測血乳酸水平來計算患者不同時段的乳酸清除率，則可客觀的反映氧代謝和全身灌注，用于指導危重癥的治療，評估患者預后等。有報道指出，早期乳酸清除率（LCR）可作為危重患者評估預后及治療效果的一個重要指標[21-23]，臨床上也可以血乳酸清除率<10%作為危重癥患者死亡的評判標準[24]。本研究結果顯示，觀察組乳酸含量顯著高于對照組（P<0.05），其原因與低溫導致組織灌注不足且低溫時肝臟的功能受到抑制，不能及時清除組織無氧代謝產生的大量乳酸有關。但兩組血漿pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05），體內酸堿平衡未見明顯失衡，可能與肺的代償作用及全身麻醉期間高濃度氧通氣有關。

本研究結果顯示，觀察組蘇醒時間和拔管時間均短于對照組（P<0.05），麻醉后患者清醒復蘇較快，有利于術后恢復，這可能與低體溫影響麻醉藥物代謝有關。麻醉藥物的代謝多依賴肝腎代謝作用，低體溫使肝腎血流下降[25]，并影響酶的活性，減緩藥物的代謝速度。有研究發現，低體溫可使機體內丙泊酚及芬太尼的血漿藥物濃度增高[26-27]，也可使揮發性麻醉藥的組織溶解度增加[28]，肺泡內麻醉藥物濃度代謝速度減慢，體溫變化也會影響肌松藥的藥代動力學及其在體內的降解代謝過程[29-30]。本研究結果顯示，觀察組術后寒顫、躁動的發生例數均顯著低于對照組（P<0.05），患者的舒適度及滿意度均顯著提升。術后寒戰、躁動均是評價患者麻醉恢復情況的指標。寒戰是核心體溫降低后機體做出的最直接的御寒反應，當骨骼肌發生不隨意的節律性收縮，會增加機體的代謝率和氧耗，增加心血管負擔[31]，CO2生成增加也易誘發酸中毒的發生；同時寒顫會引發患者手術切口疼痛，加劇患者不適感，降低手術舒適度。而術后躁動則可能與術后短時間內兩組患者意識狀態有關。在正常供氧條件下，體溫每降低1 ℃，中樞系統的氧代謝率則被抑制5%，溫度與大腦氧耗呈直線相關，且術后早期，患者意識尚未完全恢復，氣體交換障礙引發腦組織短暫缺氧[13]。另一方面，由于全麻藥物的殘余作用，患者對周圍事物的反應能力下降，引發異常行為[14]。

綜上所述，本研究中采用的圍術期綜合保溫方法從環境溫度、被動隔熱、主動加熱及內部加溫等多方面進行多模式的復合保溫，能顯著降低圍術期患者低體溫的發生率，有效維持患者核心體溫，保障機體功能，維持機體組織灌注，減少血乳酸的生成聚集；同時促進術后恢復，減少術后并發癥的發生，縮短患者術后復蘇及拔管時間，降低術后寒顫及躁動，有利于患者術后功能恢復，提高患者手術舒適度。endprint

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（收稿日期：2017-10-18） （本文編輯：董悅）endprint