中低位進展期直腸癌患者采取新輔助放化療的臨床效果觀察

李俊

【摘要】 目的：分析中低位進展期直腸癌患者采取新輔助放化療的臨床效果。方法：選取2013年2月-2016年2月收治的50例中低位進展期直腸癌患者為研究對象，對所有患者進行新輔助放化療治療，對其臨床療效進行研究分析。結果：50例患者經過新輔助放化療后，其腫瘤TNM分期均在不同程度上降低，5例T4N1～2M0患者與10例T4N0M0患者全部降期，并且放化療后沒有T4N1～2M0、T4N0M0患者存在。新輔助放化療前，患者平均腫塊最長徑為（4.68±1.45）cm，治療后減小到（2.29±1.12）cm，差異有統計學意義（P<0.05）。新輔助放化療前，患者平均腫瘤距肛緣距離為（5.58±1.46）cm，治療后增加到（6.98±1.88）cm，差異有統計學意義（P<0.05）。50例患者治療后的手術病理學檢測結果顯示，9例患者為TRG4，15例為TRG3，9例為TRG2，10例為TRG1，7例為TRG0。50例患者保肛率為96%，所有患者均能夠對新輔助放化療耐受，在不同程度上出現了腹瀉、嘔吐以及惡心等消化道癥狀，部分患者有骨髓抑制現象出現，沒有患者死亡。結論：中低位進展期直腸癌患者臨床采取新輔助放化療的臨床療效顯著，腫瘤TNM降期明顯，能夠促使腫瘤得到有效緩解，值得廣泛推廣應用。

【關鍵詞】 中低位進展期直腸癌； 新輔助放化療； 臨床效果

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of neoadjuvant chemoradiotherapy in the middle and low advanced rectal cancer patients.Method：50 middle and low advanced rectal cancer patients treated from February 2013 to February 2016 were selected as the research subjects，all patients were treated with neoadjuvant radiotherapy and chemoradiotherapy，and the clinical efficacy was studied and analyzed.Result：After neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy，the TNM stage of 50 patients were reduced to varying degrees，5 cases of T4N1-2M0 and 10 cases of T4N0M0 were all down，there were no T4N1-2M0 and T4N0M0 patients after radiotherapy and chemotherapy existed.Before neoadjuvant chemoradiotherapy， the average diameter of the patients was （4.68±1.45）cm and decreased to（2.29±1.12）cm after treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.Before neoadjuvant chemoradiotherapy，the average distance from the tumor to the anal margin was （5.58±1.46）cm and increased to （6.98±1.88）cm after treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.The pathological examination results of 50 patients after treatment showed that 9 patients were TRG4，15 cases were TRG3，9 cases were TRG2，10 cases were TRG1，7 cases were TRG0.The retention rate of anal sphincter in 50 patients was 96%，all patients were able to tolerate neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy，to some extent，diarrhea，vomiting and nausea were found，some patients had myelosuppression and no patients died.Conclusion：The clinical effect of neoadjuvant chemoradiotherapy in middle and low rectal cancer patients is significant，and the tumor TNM decrease stage is obvious，which can promote the tumor to be effectively alleviated，it is worth popularizing widely.

【Key words】 Middle and low advanced rectal cancer； Neoadjuvant chemoradiotherapy； Clinical effect

First-authors address：Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.025

通常情況下，直腸癌患者發病隱匿，不會有明顯的臨床癥狀表現出來，并且大部分患者嚴重缺乏對直腸癌診治知識的認識，所以在臨床確診時，有75%的患者病情已經發展到了中晚期，手術治療效果不理想[1-4]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展與直腸癌綜合治療研究的不斷深入，新輔助治療在臨床上得到了廣泛應用，該治療方式能夠對原發灶進行控制，促使其縮小，將腫瘤負荷減輕，促使腫瘤降期，將手術根治性切除率降低，減少遠處轉移與局部復發現象[5-7]。為此，本研究針對該治療方式在中低位進展期直腸癌治療中的應用效果進行了探究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2016年2月收治的中低位進展期直腸癌患者50例為研究對象。納入標準：術前通過結腸鏡檢查被證實腫瘤下緣和肛緣之間的距離<10 cm，并且沒有腫瘤在余腸腔內進行生長；均經過活組織病理切片、纖維結腸鏡檢查以及MRI檢查確診；病變符合T3或T4期，對其進行胸部CT或者腹部CT檢查，在必要的情況下對其進行ECT（全身骨掃描），確認患者沒有骨、肺、肝等遠處器官轉移現象出現。排除標準：不愿參與研究者；配合度低下者；腫瘤阻塞腸腔并發腸梗阻者；合并有嚴重的肝、腎、心疾病者；不能耐受手術治療者；出現全身遠處廣泛轉移，采用手術方式無法切除者。其中男38例，女12例，平均年齡（35.21±6.26）歲，腫瘤下緣距離肛緣距離為（4.52±0.78）cm，腫瘤平均最大直徑為（4.65±1.22）cm。腫瘤TNM分期：5例為T4N1～2M0，10例為T4N0M0，8例為T3N1～2M0，15例為T3N0M0，12例為T2N1～2M0。

1.2 治療方法 對患者進行各項檢查，確認其不存在各種放化療禁忌證之后，對其進行新輔助放化療治療，該治療在本院放射科完成，放療方案為小劑量、長療程放療，對患者進行三維適形放射治療，主要照射區域包括盆腔淋巴引流區域與原發病灶區域，將肛門照射減少，每天應用劑量為2 Gy，每周對其進行5 d治療，將照射總劑量控制在50 Gy。化療方案為：采用FOLFOX6方案對患者進行治療，第一天，給予患者靜脈滴注100 mg/m2奧沙利鉑[生產廠家：費森尤斯卡比（武漢）醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093892]，400 mg/m2亞葉酸鈣（生產廠家：廣東嶺南制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040612），靜脈推注400 mg/m2 5-氟尿嘧啶（生產廠家：西安海欣制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20050511，），然后再給予其46 h 2400 mg/m2 5-氟尿嘧啶持續靜脈滴注，每周重復進行一次治療，一共對其進行2個療程治療。手術前對患者進行放化療期間，要對患者不良反應發生情況進行密切觀察，每周對其肝腎功能與血常規進行一次測量，檢測相關腫瘤標志物，對其進行護胃、保肝與對癥營養治療。在手術前新輔助治療結束之后的4～6周，對盆腔MRI、腫瘤標志物進行檢測，對其治療效果進行評價分析，再次進行腫瘤TNM分期，最終制定出做好的手術方案，所有手術均由同一組醫生完成。手術開始前，要明確患者是否存在手術禁忌證，手術方式包括直腸腫瘤切除結腸肛管吻合術、遠端封閉手術、近端造口封閉手術、經腹直腸癌切除術、直腸前切除術、經腹會陰聯合直腸癌切除術以及直腸拖出術等，采用相同廠家、同一類型的吻合器對患者進行腸管吻合，在對其進行手術治療的過程中，要嚴格遵循全直腸系膜切除術的原則，手術過程中要防止對輸尿管、盆腔自主神經叢造成損傷，如果腫瘤下緣和肛緣之間存在的距離較近，則要采用末端回腸預防性造瘺術對其進行治療。

1.3 觀察指標 （1）對患者接受新輔助放化療前、放化療后以及手術后的腫瘤TNM分期進行對比分析；（2）對患者接受新輔助放化療前與放化療后腫塊最長徑、腫瘤距肛緣距離進行對比分析；（3）根據TRG（腫瘤病理消退分級依據Dworak腫瘤消退分級標準）對患者腫瘤消退情況進行研究分析[8-10]，主要將組織纖維變性程度、有生機腫瘤細胞數量作為依據，對其進行分級，具體為：腫瘤完全消失、完全得到緩解，只有纖維組織變性出現為TRG4；腫瘤在很大程度上消退，有50%以上的腫瘤組織出現纖維化現象為TRG3；腫瘤出現中度消退現象，全部腫瘤組織中有26%～50%的組織出現了明顯纖維變性現象為TRG2；腫瘤稍微消退，全部腫瘤組織中有25%以下的組織出現了纖維變性現象為TRG1；腫瘤沒有消退現象出現為TRG0。（4）分析患者手術保肛率與不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 數據納入SPSS 20.0進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤TNM分期 50例患者經過新輔助放化療后，其腫瘤TNM分期均在不同程度降低，5例T4N1-2M0患者與10例T4N0M0患者全部降期，并且放化療后沒有T4N1-2M0、T4N0M0患者存在，見表1。

2.2 放化療前后腫塊最長徑、腫瘤距肛緣距離比較 與新輔助放化療前比較，患者新輔助放化療前后的平均腫塊最長徑顯著縮小，腫瘤距肛緣距離顯著增大，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 腫瘤消退情況 50例患者進行新輔助放化療后，手術病理學檢測結果顯示，9例患者為TRG4，所占比重為18%，15例患者為TRG3，所占比重為30%，9例患者為TRG2，所占比重為18%，10例患者為TRG1，所占比重為20%，7例患者為TRG0，所占比重為14%，可知患者的腫瘤消退情況良好。

2.4 保肛率與不良反應發生情況 50例患者均嚴格遵循全直腸系膜切除術的原則進行了手術治療，保肛率為96%（48/50）。所有患者均能夠對新輔助放化療耐受，在不同程度上出現了腹瀉、嘔吐以及惡心等消化道癥狀，還有部分患者有骨髓抑制現象出現，沒有患者死亡。endprint

3 討論

臨床上，直腸癌屬于一種常見的消化道惡性腫瘤，發病率較高，直腸中下段屬于該疾病的主要發病部位[11]。大約有75%的腫瘤患者有轉移淋巴結存在于系膜內或者腫瘤對漿膜進行浸潤，所以對直腸癌患者構成最大威脅之處在于淋巴結出現遠處轉移現象或者有局部浸潤現象出現。如果患者屬于Ⅱ、Ⅲ期中下段直腸癌，通常對其進行手術治療會失敗，導致該現象出現的主要原因在于出現了局部復發現象。所以對直腸癌患者進行治療的關鍵在于將遠處轉移率降低。臨床上治療該疾病最有效、最直接的方式為手術治療，但是因為直腸解剖位置特殊，再加上腫瘤自身轉移、侵犯等生物學特性與淋巴回流特殊性，直腸癌患者采用根治切除術進行治療之后的5年生存率在50%左右。隨著全直腸系膜切除術（TME）在臨床上的廣泛應用、先進醫療器械的出現以及微創手術的發展，直腸癌的局部復發率也在很大程度上降低[12-14]。雖然TME能夠在一定程度上將患者的局部復發率降低，但是單純采用該手術方式對患者進行治療后的局部復發率依舊在9.7%～12.0%。人們對直腸癌開始有了全新的認識，了解到該疾病屬于一種可以從側方轉移者發展為全身性疾病，對患者進行單純手術治療難以將其治療效果有效提高，所以臨床上開始慢慢地對輔助治療方式進行探究，期望能夠將臨床治療效果提高。

現階段，臨床上多數學者加強了對直腸癌患者治療的研究，希望能夠在最大程度上將直腸癌患者術后5年生存率提高，最終發現在進行手術治療之前，對患者進行綜合治療能夠縮小腫瘤體積，將腫瘤分期降低，促使保肛率與根治切除率提高[15]。近年來，新輔助治療方式在臨床上得到廣泛應用，療效顯著[16-17]。這種治療方式指的是在對患者進行手術治療之前，采用綜合治療措施對其進行治療，主要包括新輔助放療、化療以及放化療。術前通過對患者進行放化療，在手術切除標本時，能夠觀察到腫塊旁淋巴結壞死、癌周浸潤消失、細胞變性與組織壞死。本研究結果顯示，50例患者經過新輔助放化療后，其腫瘤TNM分期均在不同程度上降低，相對于新輔助放化療前，患者新輔助放化療前后的平均腫塊最長徑顯著縮小，腫瘤距肛緣距離顯著增大（P<0.05）；手術病理學檢測結果顯示，9例患者為TRG4，15例為TRG3，9例為TRG2，10例為TRG1，7例為TRG0；50例患者保肛率為96%，所有患者均能夠對新輔助放化療耐受，在不同程度上出現了腹瀉、嘔吐以及惡心等消化道癥狀，部分患者有骨髓抑制現象出現，沒有患者死亡，由此可以充分看出新輔助放化療的應用效果顯著。張鑫等[18]學者通過對36例低位直腸癌患進行術前新輔助治療，結果顯示，患者完成術前放化療后，通過病理切片、結腸鏡、腹部影像學與直腸指診檢查后發現9例患者為病理完全緩解，24例瘤部分縮小，2例病情穩定，1例疾病進展，術后腫瘤明顯降期，這與本研究存在有極大相似性，對新輔助放化療的顯著療效進行了進一步證實。對中低位進展期直腸癌患者進行新輔助放化療具有諸多優勢，術前腫瘤組織含氧量高，具有良好的組織血運，能夠將化療效果提高；對臨床或者亞臨床微小病灶進行有效控制，將局部復發率降低；將臨床分期降低，將保肛率與手術切除率提高；將術中癌細胞醫源性播散減少；緩解患者各種臨床癥狀，促使其營養狀態、精神得到改善，進而樹立起治療信心。雖然新輔助放化療具有諸多優點，但是同樣也存在一定的局限性，該治療方式在改善中低位直腸癌的遠期生存率上沒有明確結論出現，學者們在該治療方式是否能夠將患者的遠期生存率提高上尚未達成一致，所以使得其在臨床推廣過程中受到了一定限制[18-21]。

綜上所述，中低位進展期直腸癌患者臨床采取新輔助放化療的臨床治療效果顯著，具有良好的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2017-09-07） （本文編輯：張爽）endprint