全麻下電子支氣管鏡取兒童支氣管異物的臨床應用價值

彭緒云

【摘要】 目的：觀察分析全麻下電子支氣管鏡取兒童支氣管異物的臨床應用價值。方法：回顧性分析于本院接受治療的支氣管異物患兒40例的臨床資料，所選患兒均于氣管內插管靜脈全身麻醉下經電子支氣管鏡取出異物，統計電子支氣管鏡鉗取氣管支氣管異物的成功率，并分析并發癥及失敗原因。結果：植物性異物在各年齡階段患兒的異物種類中均分布最廣，動物性異物主要分布在幼兒期，化學合成品異物主要分布在幼兒期和學齡前期。異物分布在右側支氣管的有20例（50.00%），分布在左側支氣管的有16例（40.00%），右側支氣管異物數目高于左側支氣管異物數目。所選患兒1例因時間長，肉芽組織堵塞氣道，異物藏于肉芽后未能取出；1例因異物過大完全堵塞氣道第二天取出，其余患兒均1次手術取出異物，成功率為95.00%（38/40）。16例因異物處肉芽組織鉗夾時少量出血，局部予冷鹽水及1∶10 000腎上腺素注入后出血均停止，未出現其他并發癥。結論：電子支氣管鏡已成為診治深部支氣管異物的一種有效安全的手段，在全麻下行電子支氣管鏡，可以降低兒童氣管、支氣管異物的誤診、漏診率，手術操作便捷、安全可靠，結合CT技術能快速準確地取出兒童氣管、支氣管異物，減少患兒術后并發癥，避免慢性肺疾患的發生和發展，值得臨床應用。

【關鍵詞】 全身麻醉； 電子支氣管鏡； 兒童； 支氣管異物； 臨床應用價值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value of electronic bronchoscope for bronchial foreign bodies in children under general anesthesia.Method：A retrospective analysis of the clinical data of 40 children with bronchial foreign bodies treated in our hospital，all the children were removed by electron bronchoscopy under tracheal intubation and intravenous anesthesia，the success rate of electronic bronchoscopy forceps for tracheobronchial foreign body was analyzed， and the causes of complications and failure were analyzed.Result：Plant foreign bodies are the most widely distributed in all kinds of foreign bodies in children of all ages，animal foreign bodies are mainly distributed in early childhood，the foreign bodies in chemical compounds are mainly distributed in early childhood and early school age.There were 20 cases（50.00%） of foreign bodies distributed in the right bronchus，16 cases （40.00%） distributed in the left bronchus，and the number of foreign bodies in the right bronchus was higher than that in the left bronchial foreign bodies.1 children was selected for the long time，the granulation tissue blocked the airway，and the foreign body could not be taken out after the granulation.1 case was taken out of the airway for second days due to the excessive obstruction of the foreign body，and the rest of the children were taken out of the foreign body in 1 operation，the success rate was 95.00%（38/40）.16 cases were bleeding due to the granulation tissue clamp in the foreign body，and the bleeding stopped after local injection of cold saline and 1∶10 000 adrenaline，and no other complications were found.Conclusion：Electronic bronchoscopy has become a safe and effective means of diagnosis and treatment of bronchial foreign body in deep anesthesia，electronic bronchoscopy，can reduce children's trachea，bronchial foreign bodies misdiagnosed，the misdiagnosis rate，operation is convenient，safe and reliable，combined with CT technology can quickly and accurately remove the childrens trachea，bronchial foreign body，reduce the complications in patients with，avoid the occurrence and development of chronic lung disease，worthy of clinical application.endprint

【Key words】 General anesthesia； Electronic bronchoscopy； Children； Bronchial foreign bodies； Clinical application value

First-authors address：Ganzhou Maternal and Child Health Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.030

氣管支氣管異物是兒童呼吸系統危重癥之一，多見于1～2歲嬰幼兒，在兒童意外傷害中所占比例達14.7%～50.0%，可導致急性呼吸困難、肺氣腫、肺不張、慢性肺部感染、支氣管擴張等，嚴重時可危及生命，快速確診并取出異物是關鍵[1-2]。以往兒童氣管支氣管異物均在耳鼻喉科硬支氣管鏡下進行治療，手術損傷大，并發癥多[3]。近年來，支氣管鏡術被逐漸應用于兒童呼吸系統疾病的診治中，因電子支氣管鏡具有患兒易接受、痛苦少、操作安全可靠、便捷等優點，目前已成為清除兒童氣管支氣管異物的重要工具之一[4]。本研究選取于本院接受治療的支氣管異物患兒進行觀察研究，在靜脈復合全麻下行電子支氣管鏡取支氣管異物，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月-2017年6月于本院接受治療的支氣管異物患兒的臨床資料。納入標準：所選患兒均有明確異物吸入病史，并經影像學檢查提示有支氣管異物。排除標準：（1）合并精神、神經疾?。唬?）不能配合本研究完成評估結果者；（3）臨床資料不完整者；（4）合并心腦血管及造血系統等原發疾病、原發免疫缺陷疾病。按照上述納入排除標準最后納入40例患兒，其中男22例，女18例，年齡最小7個月，最大6歲，平均年齡（1.68±0.24）歲，體重為7.68～21.47 kg，平均（13.16±2.17）kg，病程為40 min～4.7年。按照異物性質可分為：硬性支氣管異物32例，軟性支氣管異物8例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所選患兒入院后完善術前檢查，包括胸部影像學、肝腎功能、凝血四項、血型、輸血前四項、心電圖，選用日本富士能EB-270S（外徑4.9 mm）、EB-270P（外徑3.8 mm）兒科電子支氣管鏡，圖像處理器EPX-2200通用光源及影像顯示系統全程記錄。術前常規禁食6 h，術前30 min霧化吸入特布他林霧化液（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：國藥準字H20140108）2.5 mg、靜注地塞米松（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020514）5 mg防治喉頭水腫。

1.2.2 檢查方法 （1）患兒進入手術室后，建立靜脈通路，麻醉方案選擇吸入七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172）及丙泊酚（生產廠家：Fresenius Kabi AB，批準文號：國藥準字J20080023）靜脈聯合麻醉，用面罩法吸入5%七氟烷2～4 L/min，行麻醉誘導后，保持患兒呼吸道通暢，隨后給予丙泊酚2.5 mg/kg，靜脈滴注，術中氣管插管經口放置于聲門前麻醉呼吸機給氧，術中視患兒反應間斷追加丙泊酚，吸入七氟烷維持麻醉。（2）查找異物：氣管鏡經鼻或口腔進入，先檢查健側后檢查患側，依次觀察鼻、咽、喉、氣管、支氣管，確定異物在支氣管的位置、形狀、局部黏膜紅腫情況、與周圍組織的關系，并參照胸部X線片或胸部CT所示病變部位重點觀察，選擇合適異物鉗。如病情較急，可直接進入異物所在部位，進行檢查。（3）挾持異物：發現異物后，不要立即進行鉗取。首先將支氣管鏡管慢慢靠異物，保持鏡口與異物間隔距離在1 cm左右；觀察異物形狀、位置、周圍炎癥反應及異物與周圍組織間的空隙方位等，以便確定異物鉗口挾取異物的方向；術中保持視野清晰，調整支氣管鏡位置，使異物、異物停留之支氣管腔于異物鉗口保持在一條直線上，才可鉗取異物。（4）取出異物：若手指感覺異物已挾住，可以把異物鉗向外拔出。如異物較小，鉗子可從支氣管鏡內順利通過。如異物較大，異物鉗向外拔出會受阻，此時應將異物緊靠支氣管鏡鏡口，隨支氣管鏡一同拔出聲門，在經過聲門時，應使異物的長軸轉成和聲門裂平行的位置，避免異物受到過多阻力脫離異物鉗?；湓诳谇患皶r予止血鉗夾取，否則再次進入氣管重新夾取。已夾取在鉗中小異物應先退鏡取出，禁止在管腔松開掉落深部氣道。帶刺要明確與周圍關系，避免傷及大血管。（5）取出后檢查：確定異物是否完整，并聽診兩肺呼吸音是否恢復正常，同時檢查是否有異物殘留，如有異物殘留，應再次插入支氣管鏡將異物取盡。預防異物變換位置，給予灌洗治療，清除分泌物及殘渣。

1.3 觀察指標 麻醉開始至手術結束記錄患兒血壓（BP）、脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）等生命體征，同時觀察支氣管異物種類及位置，并記錄患兒術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 各年齡階段患兒異物種類的分布情況 按照年齡階段分為嬰兒期（<1歲）13例、幼兒期（1～3歲）18例、學齡前期（3～6歲）9例。植物性異物在各年齡階段患兒的異物種類中均分布最廣，主要是花生、葵花籽、西瓜籽、飯粒、玉米、干果類及豆類等；動物性異物主要分布在幼兒期，主要是骨頭、海產品、蹄筋、動物內臟等；化學合成品異物主要分布在幼兒期和學齡前期，主要是玩具部件、糖果包裝紙等。見表1。

2.2 患兒異物位置的分布情況 異物分布在右側支氣管的有20例（50.00%），分布在左側支氣管的有16例（40.00%），右側支氣管異物數目高于左側支氣管。雙側支氣管異物有2例（5.00%），氣管異物有2例（5.00%）。見表2。

2.3 患兒術后并發癥發生情況 31例患兒在取出異物過程中檢查中均保持SpO2在90%以上，口唇面色紅潤；9例出現SpO2下降至85%以下，均退鏡停止檢查，予面罩加壓給氧后恢復正常完成手術。1例因時間長，肉芽組織堵塞氣道，異物藏于肉芽后未能取出；1例因異物過大完全堵塞氣道第二天取出，手術成功率為95.00%。16例因異物處肉芽組織鉗夾時少量出血，局部予冷鹽水及1∶10 000腎上腺素注入后出血均停止，未出現其他并發癥。所有檢查病例未發生呼吸抑制、低血壓、心律失常、心跳驟停及麻醉過敏等嚴重并發癥，無死亡病例。endprint

3 討論

兒童氣管支氣管異物是兒科急癥之一，需快速準確診斷并及時取出異物，若是診斷治療不及時，可導致急性呼吸困難、肺氣腫、肺不張、慢性肺部感染、支氣管擴張等，可致患兒死亡[5-7]。氣管支氣管異物常見于5歲以下的兒童，在兒童意外傷害中所占比例達14.7%～50.0%，特別集中于1～2歲的嬰幼兒[8-9]。因為此年齡階段的兒童牙齒發育不完全，臼齒未萌出，咀嚼功能差，不能將花生、葵花籽、西瓜籽等硬物完全嚼碎；喉頭保護性反射功能不良，咳嗽反射不健全，易將異物吸入氣道[10-11]。同時此年齡階段的兒童年齡較小，不能確切地表達吸入異物的大小、類型，而深部異物只阻塞葉、段局部，由于肺部易代償的特性，深部異物易被肺部組織覆蓋，臨床診治過程中易造成誤診和漏診。

有研究結果顯示，在324例支氣管異物兒童中，有211例分布在小兒右側支氣管，94例分布在小兒左側支氣管，19例分布在小兒氣管，右側支氣管分布異物數目明顯多于左側支氣管[12]。本研究結果顯示，異物分布在右側支氣管的有27例（50.00%），異物分布在左側支氣管的有21例（38.89%），雙側支氣管異物有2例（3.70%），氣管異物有4例（7.41%），右側支氣管異物數目多于左側支氣管。本研究結果與文獻[12]報道結果相似，分析原因可能是與人體支氣管的解剖位置有關，小兒右支氣管較粗短，異物易進入氣管中，而左支氣管相對細長，為氣管向側方發出，異物較難進入。

支氣管鏡檢查是診斷和取出支氣管異物的主要手段，其可分為硬質支氣管鏡和電子支氣管鏡。硬質支氣管能保持氣道通暢，且操作端能與呼吸機相連，是兒童支氣管異物取出常用的支氣管鏡，但對于小的遠端支氣管異物或軟性支氣管異物，硬質支氣管鏡往往很難有效取出，并且硬質支氣管對麻醉要求較高，如果麻醉不夠理想，會造成患兒出現喉水腫、喉痙攣、氣胸等并發癥[13]。相比硬質支氣管鏡，電子支氣管鏡具有可彎曲、管徑小、光照強等優點，可發現深部異物[14]。同時由于其通過全麻的方式，操作便捷且安全可靠，患兒痛苦少、恢復快，易被患兒和家屬接受。隨著近年來CT技術的快速發展，多層螺旋CT三維重建技術廣泛應用于臨床，支氣管鏡結合了CT技術，不僅可以對深部或細小的異物進行直視，而且還能在灌洗液中查找異物，大大提升診斷和治療的準確率，避免誤診、漏診的發生[15-20]。本次研究結果顯示，9例出現SpO2 下降至85%以下，均退鏡停止檢查，予面罩加壓給氧后恢復正常完成手術。1例因時間長，肉芽組織堵塞氣道，異物藏于肉芽后未能取出；1例因異物過大完全堵塞氣道第二天取出，手術成功率為95.00%。16例因異物處肉芽組織鉗夾時少量出血，局部予冷鹽水及1∶10 000腎上腺素注入后出血均停止，未出現其他并發癥。

綜上所述，在全身麻醉下行電子支氣管鏡可以降低兒童氣管、支氣管異物的誤診、漏診率，結合CT技術可以快速準確地取出兒童氣管、支氣管異物，減少患兒術后并發癥，避免慢性肺疾患的發生和發展，促進其術后快速恢復。

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（收稿日期：2017-08-29） （本文編輯：張爽）endprint