微創內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床進展

張興國

【摘要】 股骨粗隆間骨折是骨科的優勢病種，微創內固定是目前首選。微創治療手段包括釘板系統的微創化和髓內固定系統兩種，髓內固定系統形成獨立的治療和評價體系。目前改進的PFNA-Ⅱ有廣泛的使用，臨床在重視分型治療和分級治療結合的同時，早期整體模式和程序化模式結合有良好的療效。本文綜述了股骨粗隆間骨折的臨床現狀和最新進展，主要是微創內固定的方向進行探討，為該病的治療明確理論依據。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折； 微創內固定； 臨床進展

【Abstract】 Femoral intertrochanteric fracture is the dominant disease in department of orthopedics，and minimally invasive internal fixation is the first choice.The therapies include two technology：minimally invasive treatment of plate and nail system and intramedullary nailing systems.The intramedullary fixation system provides independent treatment and evaluation systems.At present，the improved PFNA-Ⅱ has a wide range of uses，in clinical practice，the combination of early whole model and programmed mode has good curative effect while emphasizing the combination of typing therapy and grading therapy.In the study，the clinical status and the latest progress of intertrochanteric fracture are summarized， and the direction of minimally invasive internal fixation is discussed，which is the theoretical basis for the treatment of intertrochanteric fracture.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； Minimally invasive internal fixation； Clinical Progress

First-authors address：The TCM-WM Hospital in Tongzhou District of Beijing，Beijing 101100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.040

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折，其與股骨頸骨折與股骨頭骨折統歸于股骨近端骨折、髖部骨折、髖部外科[1-3]，但股骨近端骨折存在缺血性壞死、髖內翻畸形、骨折不愈合等晚期并發癥[4]。隨著醫學的不斷精細化發展，微創內固定成為該病的主要治療方式。關于股骨粗隆間骨折及其亞型不同年齡組的研究越來越多，形成流行病學、發病機制、材料力學與操作技術研究、圍術期分級治療與管理、合并癥和并發癥應對策略、程序化流程與指標評價等獨立的治療體系[5-10]。

1 股骨粗隆間骨折的流行病學和損傷機制

股骨粗隆間骨折占髖部骨折65%[11]，發病率與年齡、性別、種族和國家相關，年齡大于80歲發生率更高，女性高于男性。由于人預期壽命的延長，到2050年粗隆間骨折的發病率將是現在的兩倍。股骨近端骨折流行病學表現為交通事故傷害、工傷事故等高能量損傷趨于下降[12]，低能量損傷導致以老年人群為主骨質疏松性骨折明顯上升。年輕患者通常由高能量損傷引起，如摩托車車禍和高處跌落傷，這些患者經常合并顱腦、頸椎和胸腹部的損傷。老年粗隆間骨折受傷原因多數是摔傷，年齡大容易摔倒的相關因素有視力弱、肌力降低、血壓不穩定、反應力低、血管疾病、骨與關節疾病。摔倒后有四個因素決定是否存在骨折：（1）摔倒的方向是髖部或接近髖部的部位著地；（2）保護反射必定不能減少摔倒的能量到一定程度；（3）髖部軟組織不能吸收足夠的能量；（4）髖部骨的力量不足。龔偉華等[2]提出年齡、頸干角、前傾角的增加與股骨粗隆間骨折發生率成正相關而與股骨頸骨折發生率成負相關。與其他骨折相比，解剖結構特殊，發生骨折的剪力大，骨折部位血供破壞嚴重，嚴重影響生活和健康。另外高齡發病除了骨質疏松之外，經常合并多種慢性內科病，難以耐受手術，長期臥床發生直接危及生命的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發癥。目前股骨粗隆間骨折各年齡組都要求減少手術創傷、早期良好復位并堅強內固定、允許患者盡早離床活動，減少并發癥，并盡早恢復髖關節功能，提高生活質量。

2 不穩定性股骨粗隆間骨折的分型

股骨粗隆間骨折分型較多，張英澤[13]參照近5年文獻報道主要有Evans分型、Evans-Jensen分型、AO/OTA分型。Evans首先提出穩定型和不穩定型，穩定型骨折包括無移位型順轉子間骨折（Ⅰ型）和順轉子間骨折并小轉子骨折輕度移位，復位滿足支撐內側皮質（Ⅱ型）；不穩定型骨折包括小轉子粉碎不能復位，無法滿足支撐內側皮可質（Ⅲ型），Ⅲ型結合大轉子骨折（Ⅳ型），逆轉子間骨折（Ⅴ型）。主要強調小轉子骨折能否復位重建內側皮質連續性并支撐應力傳導。王巖[14]沿用Evans分型，分順轉子間骨折（Ⅰ型）和逆轉子間骨折（Ⅱ型）。Ⅰ型又分4亞型，分別是骨折無移位（Ⅰa）、小轉子可復位（Ⅰb）、小轉子不可復位（Ⅰc）、小轉子合并大轉子骨折（Ⅰd）。Jensen和Michaelsen對Evans分型進行改良，按照骨折兩部分（Ⅰ型）、三部分（Ⅱ型）、四部分（Ⅲ型）分型，Ⅰ型分無移位型（Ⅰa）和移位型（Ⅰb）；Ⅱ型分大轉子分離（Ⅱa）和小轉子分離（Ⅱb）；Ⅲ型累及大轉子和小轉子。Boyd-Griffin注意到X線冠狀面閱片的局限性，提出冠狀面、矢狀位、水平面的分型思維，他們認為轉子間線矢狀位單一骨折為Ⅰ型；矢狀位轉子間線骨折合并冠狀面粉碎骨折為Ⅱ型；小轉子水平面的粉碎骨折為Ⅲ型；大于等于兩個平面上延伸股骨干近端骨折為Ⅳ型。1990年Muller借鑒轉子間骨折分型醫學史采用3亞型9分類的OTA法。該分型可視為Evans分型、Evans-Jensen分型以及Boyd-Griffin分型衍生，以骨折斷端三維觀更精細提供部位發病的可能，單純以骨折圖像看比較繁瑣。但筆者以髂股韌帶內側歧、外側歧及其配布的損害解釋AO骨折分型，感覺容易記憶。A1型是冠狀面內收應力致骨折，以轉子間線為基礎將骨折分3型：A1.1轉子間線骨折是雙歧止點近端骨折；A1.2轉子間線發生骨折線內收并切割大轉子是外側歧及配布損害，A1.3轉子間線發生骨折線外展切割小轉子是內側歧損害。A2型是冠狀面外展應力致骨折，包括A2.1髂股韌帶內側歧及配布損害不失穩、A2.2髂股韌帶內側歧及配布損傷并部分失穩、A2.3髂股韌帶內側歧及配布損害為主內外側完全損害并完全失穩。A3型是股骨粗隆軸狀位外旋應力致骨折，A3.1髂股韌帶內外側歧止點以遠斷裂（小轉子尖可撕脫）、A3.2從髂股韌帶歧間斷裂、A3.3髂股韌帶內側歧或骨配布完全斷裂。Evans法和Boyd-Griffin法針對X線片結果，缺乏量化標準，主觀因素影響太大，沒有生物力學因素分析。但骨折不穩定性妨礙骨折復位和骨折再移位的理念對于目前粗隆間骨折的手術治療仍有指導作用。OTA法能夠從三維解剖學三維思維指導臨床和評估預后，可以獲得相對準確的臨床結果，但臨床上股骨粗隆間骨折發生多是綜合或連續的應力，甚至包含剪切、垂直壓縮、分離等，單一的骨折分型難以概括全部骨折分類。而Evans、Evans-Jensen、Boyd-Griffin分型臨床常用，簡單、可操作性強，是后來骨折分型的基礎。但對于不穩定骨折小轉子受到波及[15]，內側弓的完整性被破壞，大轉子粉碎、后側皮質不完整等多種因素均影響著骨折的固定。endprint

3 股骨粗隆間骨折的臨床治療技術

3.1 股骨近端防旋髓內釘體現髖關節微創外科趨勢 大部分股骨粗隆間骨折需要住院接受外科手術治療。醫生可以選擇多種手術方法治療粗隆間骨折，但沒有一種內固定完全滿意針對多種類型的骨折，傷后1年的死亡率仍高達20%[16]，可見治療粗隆間骨折仍面臨多方面的挑戰，治療最重要的是用一種可靠的內固定保證患者迅速地康復。越來越多的學者認為盡早手術治療并推行髓內固定系統手術內固定，髓內固定系統具有中心性固定、力臂短等生物力學優點，尤其在老年不穩定股骨粗隆間骨折治療時，因手術操作簡單、時間短而占優勢，目前改進的PFNA-Ⅱ能夠達到治療該病的復位標準和強度標準，有利于早期自主鍛煉，已經成為治療該類骨折的首選固定方案[17]。

3.2 髓內外固定微創技術 股骨粗隆間骨折微創技術分為兩種：第一種釘板系統的微創化。將傳統入路切口減小，深層操作主張減少剝離和組織切斷，潛行放置固定器材、微創鎖定螺釘。陳志剛等[18]稱為小切口入路，DHS、LCP、PCCP、倒置LISS屬于此類。第二種髓內固定系統。該類手術切口和深層操作與髓外固定不同，強調從臀中肌肌間隙經大粗隆頂點周圍進入髓腔，利用髓內釘連接系統經皮鎖釘，減少軟組織損傷、減少術中出血，對機體內環境干擾、影響較小，術后康復比開放手術更早。減少患者的痛苦和經濟負擔。王立剛等[19]認為此類微創技術包含了專門設計的髓內釘以及配套工具，更重要的是包含了經驗豐富的醫術和經歷較長的學習曲線，更好的條件是C型臂X線透視經驗跟隨。γ釘、IMHS、PFN、PFNA-Ⅱ、Gamma3釘、Intertan、CM短重建屬于此類。髓內外固定治療老年股骨粗隆間骨折各具優勢，具有明確的適應證選擇。張劍鋒等[20]認為DHS、PCCP適應于穩定的骨折，王煒等[21]髓內系統內固定更適合骨質疏松的不穩定型骨折和合并癥較多的患者，解剖型鎖釘板適合骨質疏松的粉碎骨折和逆粗隆間骨折。髓內固定優越性：切口小、住院時間減少、不輸血、骨折斷端保護、植入物靠近中心、早日功能鍛煉、減少傷口不愈合等并發癥、住院消費低、醫院級別要求低以及物理治療少、更小的切口和瘢痕、感染率更低、患者近期滿意度高。固定技術的發展使積極有效地手術治療老年髖部骨折成為可能，縮小了手術禁忌證。存在的問題：小切口導致視野欠清，盲目地剝離損傷肌間動脈或粗暴牽拉骨折復位丟失，植入物入點不明確[22-23]，開口器、導針甚至髓內釘經常穿透股骨干內側骨皮質，造成隱性出血增加[24-25]?；乇芸赡馨l生的問題，片面宣傳髓內技術的優勢，缺乏骨折術中術后的對照以及遠期隨訪結果，淡化手術適應證選擇，忽視個性化面對發病人群。另外老年髖部骨折患者本身合并的內科疾病存在患者殘疾和死亡的隱患[26]。創傷和手術應激影響遠比年齡因素直接[27]，髖部手術影響患者的睡眠、精神、飲食從而加重其基礎疾病，追求單純微創忽視患者診療過程中的心理、生理、精神等方面的微創和無創。

4 股骨粗隆間骨折的研究進展

4.1 股骨粗隆間骨折的內固定方式選擇原則 手術內固定方式包括髓外固定和髓內固定，前者適合穩定型骨折，包括傳統釘板系統、DHS、DCS、股骨近端解剖型鎖定（加壓）接骨板、微創內固定系統（LISS倒置使用）以及鎖定加壓接骨板（LCP）等。滑動加壓髓外固定系統主要特點是近側骨折端沿著固定裝置可以滑動來獲得骨折繼發穩定，實則對骨折端提供靜態和動態的加壓，如DHS、經皮加壓鋼板（PCCP）。楊輝等[15]認為其主要是遵循4個原則：張力帶原則（骨骼偏心受力）、植入物置入張力側、植入物能夠承受張力、壓力側能夠承受壓力，最后一點由于直接相關骨折穩定性顯得至關重要，也是髓內外固定選擇的鑒別點。髓內固定系統位于髓腔內，力臂縮短，股干與頭頸間的彎曲力矩小，可有效抗短縮、抗旋轉，適于穩定和不穩定的粗隆間骨折。目前髓內釘種類各有優缺點和適應證，建議合理使用。趙進喜[28]認為人工關節用時較長，關節功能恢復好，建議個性化選擇手術方式。

4.2 分型治療和分級治療 針對骨折分型便于手術適應證的選擇，利于交流和比較。同一亞型的骨折可能源于解剖生理、損傷機制、生物力學重復發生，結合患者體質、醫院平臺數據和科研方法可以產生較為準確的結論，具有說服力。另外同一亞型更能準確地比較不同材料、不同手術方式的優劣。骨折分型由來已久，沿著科學的分型思維繼續演進結合新材料、外科新要求、以及時代患者可能獲得豐碩成果。邱俊欽等[5]針對A3型轉子間骨折證實小切口結合股骨近端髓內釘的優越性。夏青等[29]通過對轉子間不穩定四部分骨折選用股骨近端外側加壓型鎖定板治療，證實一種較好的內植物材料選擇。對合并癥的分級評估可以相對準確地把握患者體質和手術的安全性，是多科協作的基礎。陳述祥等[30]通過骨質疏松分級選擇股骨粗隆間骨折的內固定材料獲得較好的手術效果。孫中偉等[31]對老年患者進行量化評分將年齡、骨折分型、ASA分級、手術時機、復位指數、患者訴求、期望值、并發癥、醫生能力統一于術后功能活動需求中。

4.3 整體模式和程序化模式 股骨粗隆間骨折的治療需要建立手術操作的程序化，科室管理的整體化以及單病種醫院管理的流程化模式，以期有效的處理優勢病種。髖部骨折患者經常合并多種疾病，圍術期需要創傷骨科與多學科醫生的共同參與診療，包括中醫手法正骨技術和中藥治療[32]。早期整體治療（Early total care，ETC）要求放棄單純骨折治療觀念[33]。顧杰等[34]應用ETC模式可縮短術前時間、住院時間、術后下地活動時間，減少住院期間并發癥，促進患者術后功能恢復。劉粵等[35]應用多學科協作模式較傳統模式，可以明顯提高老年人的生活質量和髖關節功能恢復，減少術后再骨折并發癥的發生。程序化臨床流程能夠從根本上節約手術時間、降低環節銜接紕漏，減低手術風險，能夠從根本上降低病死率、并發癥發生率，縮短住院時間。曲振濤等[36]報道肯定醫院流程化的效果，提出研究樣本的針對性和擴大化深入研究方向。宋遠征等[37]認為優化圍術期處理流程可有效減輕老年人應激水平，改善生理，早期功能鍛煉，獲得快速康復。endprint

股骨粗隆間骨折治療原則是判斷骨折穩定性，根據骨折分型、骨質狀況及醫生自己的技術水平選擇合理的治療方案，微創內固定是主流。目前趨勢是分級管理，針對患者和骨折分型進行個性化處理，整體模式和程序化流程是有效的治療保障。

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（收稿日期：2017-06-22） （本文編輯：張爽）endprint