地佐辛與芬太尼對下肢骨折內固定取出術神經阻滯效果比較

李婷，李開鵬

（1.重慶市九龍坡區中醫院麻醉科，重慶400080；2.重慶市人民醫院三院院區藥劑科，重慶400014）

下肢骨折是骨科常見急癥，內固定術是治療的最主要方式，骨折愈合后一般還需行內固定取出術。下肢手術采用腰叢－坐骨神經阻滯，能有效避免椎管內麻醉所引起的穿刺部位出血、腰痛、尿潴留、循環波動大等并發癥，是促進術后早期恢復，提高圍術期患者生活質量的主要手段[1]。目前，臨床行腰叢－坐骨神經阻滯麻醉常采用羅哌卡因，但有阻滯不全、阻滯后心率加快、血壓升高等缺點。地佐辛與芬太尼分別作為阿片受體混合激動－拮抗劑與激動劑，具有鎮痛效果好、安全劑量范圍大、藥物依賴性低等優點，分別與羅哌卡因聯合用于外周神經阻滯能有效克服單純羅哌卡因阻滯的缺點[2－4]。本研究中觀察并比較了地佐辛與芬太尼分別同羅哌卡因聯合，用于下肢骨折內固定取出術患者行腰叢－坐骨神經阻滯的鎮痛效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[5]：患者知情并愿意采用神經阻滯麻醉，簽署知情同意書；下肢骨折內固定取出術后均無其他臟器損傷與凝血功能障礙；術中鎮痛效果良好，不追加鎮痛藥；手術時間不超過2 h；內固定術后愈合良好，無并發癥。

排除標準：美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級大于2級；體質量指數(BMI)大于36 kg／m2；妊娠期與哺乳期女性；周圍神經病變及局部麻醉禁忌；正服用鎮靜藥物或抗抑郁藥物；無法正確領會及配合視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）；拒絕或已參與其他試驗研究，無法完成本研究。

病例選擇與分組：選取2015年8月至2017年4月在重慶市九龍坡區中醫院擇期行下肢骨折內固定取出術的患者96例，將患者隨機分成地佐辛組（A組，52例）及芬太尼組（B組，44例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 鎮痛方法

術前采用外周神經叢刺激儀[德國寶雅醫療科技集團，注冊證號SFDA(I)20113211993]引導10 cm神經刺激阻滯針對患側腰叢進行神經阻滯，患者取側臥位，患肢在上，阻滯針于患者腰叢神經阻滯體表定位點（確定兩髂嵴最高點連線是腰4棘突水平，穿刺點在此連線下3 cm、旁開正中線5 cm）進針后，調節起始刺激電流至1.0 mA，維持頻率為2 Hz，出現股四頭肌收縮，髕骨上抬后微調阻滯針深度及電流強度，電流減小到0.30～0.35 mA并可見股四頭肌收縮反應時，固定阻滯針，回抽無血，肌肉注射0.298%甲磺酸羅哌卡因注射液（安徽威爾曼制藥有限公司，批號分別為1504004，1601002，1612005，規格為每支119.2 mg∶10 mL）20 mL。同時，通過經典的拉巴特（Labat）路徑（畫髂后上棘至股骨大轉子連線，經過此連線中點作一垂線，第2條線與股骨大轉子至骶裂孔連線的交點作為穿刺點）進行坐骨神經阻滯，A組注射0.298%甲磺酸羅哌卡因注射液復合地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，批號分別為15051741，16031721，17011221，規格為每支5 mg∶1 mL）5 mg的混合液20 mL，B組注射0.298%甲磺酸羅哌卡因注射液復合枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號為1150422，1160617，1170113，規格為每支0.1 mg∶2 mL）0.2 mg的混合液20 mL。術中，按靜脈注射咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號為1150804，1160512，1161206，規格為每支10 mg∶2 mL）0.15 mg／kg鎮靜，如術中蘇醒不再追加，術畢前10 min靜脈注射注射用鹽酸托烷司瓊（山東羅欣藥業集團股份有限公司，批號分別為515061022，516040531，517011012，規格為每支5 mg）5 mg預防術后嘔吐，術畢前5 min靜脈注射氟馬西尼注射液（海南靈康制藥有限公司，批號分別為1506012，1607015，1612011，規格為每支0.5 mg∶5 mL）0.5 mg拮抗咪達唑侖的鎮靜作用。

1.3 觀察指標

感覺阻滯起效時間[6]：神經阻滯開始至患者經用針刺法測試L1～L4支配區域皮膚、股神經、股外側皮神經對所受刺激的痛覺反應減弱的時間。鎮痛持續時間：從感覺阻滯起效到患者對疼痛刺激反應恢復的時間。鎮痛效果：分別記錄患者于阻滯后靜息狀態下4，7，10，15 h，及輕微活動狀態下10，15 h的VAS評分。鎮靜程度評價：采用Ramsay鎮靜評分標準評價患者神經阻滯后4，7，10，15 h的鎮靜程度。1分，煩躁不安；2分，清醒、安靜、合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠可喚醒；5分，入睡并不易喚醒；6分，深睡并對呼喚無反應。1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜適度，5～6分為鎮靜過度。不良反應：包括惡心嘔吐、呼吸抑制、神經系統并發癥、穿刺點出血等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件分析。計量資料采用均數±標準差s）表示，行單因素方差分析或t檢驗；計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者感覺阻滯起效與鎮痛持續時間比較（s）

表2 兩組患者感覺阻滯起效與鎮痛持續時間比較（s）

組別A組（n＝52）B組（n＝44）t值P值感覺阻滯起效時間（min）4.94±1.34 4.18±1.09 2.150 0.021鎮痛持續時間（h）11.74±3.15 9.29±2.02 3.337 0.001

表3 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（s，分）

表3 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（s，分）

組別A組（n＝52）B組（n＝44）t值P值4 h 3.44±1.05 3.27±1.34 0.636 0.526 7 h 3.03±0.79 2.89±0.88 1.364 0.176 10 h 2.82±0.74 2.76±0.67 0.538 0.592 15 h 2.75±0.66 2.58±0.59 0.310 0.757

3 討論

內固定取出術能更好地幫助下肢骨折內固定術后愈合良好患者下肢的功能鍛煉及恢復，而良好的術后鎮痛可有效緩解患者術后傷口的疼痛，促進傷口恢復，縮短住院時間，同時減少患者的醫療費用等相關開支，提高生活質量[7]。傳統術后鎮痛方案常采用患者經硬脊膜外腔（PCEA）與靜脈（PCIA）途徑的患者自控鎮痛，但2種鎮痛方式各有優缺點[8]。PCEA鎮痛效果十分理想，但往往伴有尿潴留、體位性低血壓、下肢運動阻滯、神經損傷等并發癥，同時接受抗凝治療的患者會有出血和血腫的風險[9]。相對PCEA而言，PCIA的禁忌證相對較少，操作簡便，適用范圍廣，但有惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，鎮痛效果不完善等不良反應[10]。隨著外周神經叢刺激器的廣泛應用，目標神經區域定位精準，使腰叢－坐骨神經阻滯成功率顯著提高，進而為下肢骨折內固定取出術患者提供了更好的術后鎮痛。

表4 兩組患者VAS評分比較（s，分）

表4 兩組患者VAS評分比較（s，分）

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表5 兩組患者鎮痛后不良反應發生情況比較[例（%）]

地佐辛是阿片受體混合激動－拮抗劑，可完全激動κ受體，于脊髓內產生鎮痛與鎮靜作用，并伴有輕度呼吸抑制，對μ受體表現為部分拮抗，用于術后鎮痛的穩態血藥濃度為6～8 ng／mL，當其血藥濃度超過45 ng／mL時則出現相關不良反應，鎮痛持續時間與嗎啡相近[11]。芬太尼為人工合成阿片類鎮痛藥，鎮痛作用遠超嗎啡，主要作用于μ1受體，對其激動后產生鎮痛、鎮靜作用，單用于術后鎮痛的血藥濃度維持在4～8 ng／mL。羅哌卡因是較長效的酰胺類局部麻醉藥，根據血藥濃度高低差異表現麻醉與鎮痛作用，對產生感覺與阻滯運動的分離度良好，同時對心臟與中樞神經的毒性較低[12－13]。

本研究結果顯示，盡管A組惡心嘔吐發生率高于B組（P＜0.05），但鎮痛持續時間顯著長于B組（P＜0.01）。無論是在靜息狀態下，還是輕微活動時，A組患者的鎮痛程度（VAS評分）均顯著優于B組（P＜0.05）。除個別患者出現鎮靜過度、呼吸抑制、神經損傷、穿刺點出血等情況外，兩組患者的鎮靜程度及其他不良反應的發生率均無顯著性差異（P＞0.05）。

綜上所述，0.298%羅哌卡因復合地佐辛或芬太尼，通過腰叢－坐骨神經阻滯用于下肢骨折內固定取出術鎮痛都是安全有效的，但地佐辛聯合羅哌卡因的鎮痛持續時間、鎮痛效果優于芬太尼聯合羅哌卡因，對于提高患者術后的生活質量，促進患者康復有重要意義，更具臨床應用前景。

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