糖皮質激素聯合抗風濕類藥治療類風濕關節炎54例臨床研究

張婉

(湖北省武漢市第一醫院風濕免疫科，湖北武漢430022)

類風濕關節炎（RA）是臨床常見的致殘性自身免疫性疾病，主要表現為慢性關節炎癥及漸進性關節破壞，其病因及發病機制目前尚不十分明確，可能與遺傳、感染及免疫等有關[1]。RA致殘率極高，主要臨床特征為炎性因子浸潤所導致的反復出現的關節滑膜炎癥，并進一步破壞關節結構，最終導致關節發生畸形性病變，功能喪失[2]。炎性因子是導致RA發生和發展的主要因素，控制炎性反應在RA的治療中具有重要作用[3]。糖皮質激素治療RA，可迅速控制關節炎癥，但長時間應用副作用明顯[4]。本研究中比較了糖皮質激素和聯用抗風濕類藥物（DMARD）的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合美國風濕病學會制訂的RA診斷及分類標準[5]；病程短于15個月；入組前未接受任何抗風濕藥物及糖皮質激素治療；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：合并感染；其他自身免疫性疾??；嚴重肝腎功能障礙；甲狀腺疾病，活動性胃腸疾病；對本研究所用藥物過敏。

病例選擇與分組：選擇我院風濕免疫科2016年7月至2017年8月收治的RA患者107例，采用隨機數字表法分為對照組53例和聯合組54例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予抗風濕類藥物（DMARD）治療，硫酸羥氯喹片（Sanofi－Aventis SA，國藥準字H20160306，規格為每片200 mg）首次劑量為400 mg／d，分次服用，同時飲用牛奶或進食；來氟米特片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H20080420，規格為每片10 mg），最初3 d給予50 mg／d的負荷劑量，之后維持劑量20 mg／d，每晚1次。聯合組患者同時聯合應用醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207，規格為每片5 mg）5 mg，1次／日。兩組患者均連續治療3個月后評定療效。

1.3 觀察指標與療效判定標準

記錄并比較兩組患者用藥時間及臨床癥狀徹底消失所需時間；檢測患者治療前后晨僵時間、關節腫脹數、關節壓痛數、疾病活動性（DAS）評分等關節臨床指標。臨床療效評價標準[6]：用藥后患者關節腫脹及疼痛等癥狀完全消失，相關檢查指標完全恢復至正常水平為臨床治愈；用藥后關節腫脹及疼痛等癥狀顯著緩解，相關檢查指標相比用藥前改善幅度在50%及以上為有效；用藥后關節腫脹及疼痛等癥狀無減輕，甚至加重，或有關檢查指標用藥前后改善不超過50%為無效。總有效＝治愈＋有效。DAS評分標準[7]：對包括肘關節、肩關節、腕關節、膝關節等在內的28個關節進行評價，得分在2.6分以下為疾病緩解，超過3.2分為疾病活動性低，超過5.1分為疾病活動。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理。計數資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以X±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者用藥時間及臨床癥狀消失時間比較（s，d）

表2 兩組患者用藥時間及臨床癥狀消失時間比較（s，d）

組別對照組（n＝53）聯合組（n＝54）t值P值用藥時間26.81±4.09 19.72±3.08 10.142 0.000癥狀消失時間19.54±4.32 14.12±3.22 7.737 0.000

表3 兩組患者近期臨床療效比較[例(%)]

表4 兩組患者臨床相關指標比較（s）

表4 兩組患者臨床相關指標比較（s）

注：與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別對照組（n＝53）聯合組（n＝54）時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值晨僵時間（min）60.02±12.07 29.38±8.28 15.240 0.000 59.86±11.53 12.71±6.94 25.746 0.000關節腫脹數(個)11.26±7.25 8.57±2.33 2.571 0.006 11.36±7.31 5.96±2.04 5.229 0.000關節壓痛數(個)12.37±7.51 9.40±3.91 2.554 0.012 12.63±7.70 6.01±2.38＃6.036 0.000 DAS評分（分）6.89±1.15 4.21±1.01 12.747 0.000 6.84±1.13 2.16±0.51＃27.740 0.000

3 討論

目前，RA的具體病因及作用機制尚不十分清楚，但炎性因子在RA發生、發展中的參與作用已得到很多研究證實。因此，RA可減輕關節炎性反應程度，延緩或避免不可逆骨質破壞發生，控制病程發展，盡可能地保護關節和肌肉功能不受損害，達到完全化解病情或降低疾病活動度的目標[8]。

DMARD是臨床治療RA的主要藥物，可較好地延緩RA病情發展，建議在患者確診后就應盡早使用DMARD，以改善病情[9－10]。但DMARD起效慢，治療時間長，對炎性反應的控制效果不佳。糖皮質激素具有免疫抑制和抗炎作用，能迅速控制炎癥，但同時也會引起明顯的副作用，限制其臨床應用。研究表明，聯合給予小劑量糖皮質激素治療RA，更好地控制疾病進展[11－12]。糖皮質激素可通過與胞漿中糖皮質類固醇激素受體結合來抑制核因子和激活蛋白的表達，并且通過該受體抑制環氧化酶2、誘導性NO、黏附因子、組織相容性復合體等因子的表達，從而明顯降低RA治療后的相關炎性指標[13]。國內外研究證明，在DMARD治療的基礎上聯合小劑量糖皮質激素治療可更快改善RA患者活動期癥狀，更好地控制病情，即使短期應用也可發揮長時間的骨質保護作用[14－15]。本研究結果顯示，聯合組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；聯合組患者的RA徹底消失及藥物治療總時長均明顯短于對照組（P＜0.05）；且用藥后聯合組患者的晨僵時間明顯短于對照組，關節腫脹數、關節壓痛數及DAS均明顯低于或小于對照組（P＜0.05）。提示聯合小劑量糖皮質激素治療RA效果更明顯，聯合組并未發生嚴重不良反應，提示短時間小劑量激素聯合治療RA安全、有效。

綜上所述，相比單純DMARD治療RA，聯合糖皮質激素治療效果更明顯，其能更快地控制RA的炎性反應，緩解臨床癥狀，有利于患者預后改善及生活質量的提高。

[1]張錦花，殷海波，石白.類風濕關節炎的病因病機與治療研究進展[J].風濕病與關節炎，2013，2(7):62－66.

[2]林輝，周燕莉，李箭，等.關節液Th17細胞變化在類風濕關節炎免疫炎癥中的作用[J].四川大學學報(醫學版)，2013，44(6):907－910.

[3]史麗璞，和雅，郇穩，等.聯合用藥對類風濕關節炎促炎癥細胞因子與急性相反應物的影響及療效分析[J].實用醫院臨床雜志，2013，10(3):78－80.

[4]張倩，丁家寶.糖皮質激素在類風濕關節炎中的應用進展[J].河北醫科大學學報，2016，37(1):115－118.

[5]張繆佳.類風濕關節炎的診斷與治療[J].中華全科醫學，2015，13(10):1562－1563.

[6]熊俊慧，薛靜，丁振華，等.糖皮質激素類藥物聯合治療類風濕性關節炎患者的療效及安全性評價[J].中國醫院藥學雜志，2016，36(18):1582－1585.

[7]岑筱敏，梁燕，謝其冰，等.類風濕關節炎疾病活動度四種評價方法的比較研究[J].四川大學學報(醫學版)，2015，46(2):280－284.

[8]溫博，曾升平.類風濕關節炎的研究進展[J].世界中西醫結合雜志，2014，9(9):1014－1016.

[9]李昆英，吳金玉，饒杰，等.加用田七注射液治療活動期類風濕關節炎療效觀察[J].廣西中醫藥大學學報，2014，17(1):45－46.

[10]尹耕，文富強.類風濕關節炎的炎癥免疫機制及疾病活動性的評估[J].四川大學學報(醫學版)，2015，46(2):267－271.

[11]張雨涵.洛索洛芬對類風濕關節炎患者炎癥、類風濕因子及生活領域質量的影響[J].中國社區醫師，2016，32(23):52.

[12]鄭擎，張國慶，郝偉，等.糖皮質激素或腫瘤壞死因子拮抗劑聯合改善病情抗風濕藥物治療難治性類風濕關節炎的療效和對Th17／調節性T細胞平衡影響探析[J].中國醫藥科學，2014，4(19):179－180.

[13]王梅，李鴻斌，托婭，等.糖皮質激素或腫瘤壞死因子拮抗劑聯合改善病情抗風濕藥物治療難治性類風濕關節炎的療效和對Th17／調節性T細胞平衡影響的研究[J].中華風濕病學雜志，2013，17(11):747－755.

[14]Listing J，Kekow J，Manger B，et al.Mortality in rheumatoid arthritis:the impact of disease activity，treatment with glucocorticoids，TNF inhibitors and rituximab[J].Ann Rheum Dis，2013，74(2):415－421.

[15]施桂英.糖皮質激素聯合改變病情抗風濕藥物對早期類風濕關節炎治療作用的再評價[J].中華風濕病學雜志，2013，17(1):1－4.