某綜合醫院門診抗抑郁藥處方調查及用藥合理性分析

勞榮巨，林炯垣，李偉恩 ，馮鳳芳

(廣東省江門市中心醫院，廣東江門529000)

焦慮、抑郁是常見的心理問題，多數患者以軀體不適就診于各臨床科室。綜合醫院住院患者中焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮抑郁共病的患病率分別為33.0%，43.6%和30.0%[1]。目前，藥物是治療焦慮、抑郁障礙的主要手段[2]。但抗抑郁藥種類繁多，臨床應用廣泛，聯合用藥情況較多，藥物相互作用復雜，易引起藥品不良反應，故分析抗抑郁藥的臨床使用情況對促進其合理用藥十分重要。付偉等[3]對常用抗抑郁藥的使用情況、銷售金額、銷售數量進行了分析，但處方中藥物的選擇及聯合用藥等情況鮮有報道。本調查中對我院抗抑郁藥處方進行分析，評估用藥的合理性，為后期完善抗抑郁藥的發藥交代及用藥監護資料提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法，抽取2016年12月我院管理信息系統(HIS)含抗抑郁藥的門診處方共798張，并統計患者性別、年齡、科室、診斷、臨床用藥、用法用量等相關資料。

1.2 方法

參照《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《新編藥物學》（第17版）、《綜合醫院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識》和藥品說明書等，對抗抑郁藥處方進行分析和評價。

2 結果

798張抗抑郁藥處方中，根據診斷剔除強迫癥、心境障礙等精神障礙患者21例及帶狀皰疹后神經痛、遺尿等非焦慮或抑郁患者4例，共納入處方773張，其中焦慮或抑郁204例，軀體疾病伴發焦慮抑郁569例；男315例（40.75%），女458例（59.25%）；年齡13～89歲。調查結果見表1至表5。

表1 抗抑郁藥處方中患者的性別及年齡分布[例（%）]

表2 抗抑郁藥處方科室分布（n＝773）

表3 抗抑郁藥處方中排名前10位的臨床診斷分布（n＝773）]

表4 抗抑郁藥處方用藥情況[例（%），n＝773]

表5 用藥不適宜處方分析結果[例（%），n＝91]

3 討論

3.1 處方基本情況分析

性別與年齡分布：由表1可見，在焦慮或抑郁、軀體疾病伴發焦慮抑郁方面，女性均多于男性(61.76%比58.35%)；診斷為焦慮或抑郁的患者多集中在18～44歲，考慮可能與其所承受的社會壓力大有關；60歲以上老年患者軀體疾病伴發焦慮抑郁的患病率明顯高于其他年齡段，應根據老年人的生理特點，選擇療效好、安全性高、依從性好的藥物，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。說明焦慮、抑郁障礙的發病受年齡、性別等因素影響，綜合醫院非精神科醫生應提高識別能力，為患者軀體疾病及伴發的焦慮抑郁提供綜合治療。

科室分布與臨床診斷：由表2可見，神經內科、心理科、消化內科是我院使用抗抑郁藥的主要科室，其中神經內科和心理科用藥處方遠高于其他科室，這與蘇紅[4]的調查結果相一致。心血管內科和腫瘤科患者均可伴有不同比例、不同程度的焦慮和抑郁，合并抑郁癥的發生率分別為17%～27%和33.33%[5]，與本調查結果不同，我院這2個科室軀體疾病伴發焦慮抑郁識別率偏低，分別為1.42%和0.26%。原因在于有部分心血管疾病患者以頭痛、頭暈等軀體不適癥狀在神經內科就診，腫瘤科患者一般經醫院焦慮抑郁量表篩查后，陽性者進入心理科訪談。呼吸科、內分泌科、血液科等科室處方數更少，說明以上疾病伴發焦慮抑郁情況還未得到醫生的足夠重視，醫生應提高識別、診治情緒障礙問題的能力。由表3可見，診斷為焦慮或抑郁的處方數為204張（26.39%）；診斷為非焦慮或抑郁，主要為腦血管病后遺癥、高血壓、頭痛、慢性胃炎的處方分別占16.56%，13.06%，5.95%，5.30%，提示這些疾病在臨床上常伴有焦慮抑郁障礙，臨床藥師在開展藥學監護時，應關注這些患者群體的心理健康問題。

3.2 抗抑郁藥使用情況分析

由表4可見，我院抗抑郁藥處方類型以單一抗抑郁藥為主，其中診斷為軀體疾病伴發焦慮抑郁處方單用比例高達91.04%，基本上符合“盡可能單一用藥，一般不主張聯用2種以上抗抑郁藥”的用藥原則[5]。診斷為焦慮或抑郁處方二聯使用、合用抗精神病藥的比例相對較高，分別為20.59%和43.14%。根據抗抑郁治療原則要求，對于中重度抑郁癥、難治性抑郁癥或老年抑郁癥患者，2種不同類型抗抑郁藥聯合使用可減少藥物劑量，降低藥品不良反應，提高療效及耐受性[6－7]；聯用小劑量抗精神病藥可增強抗抑郁藥的療效，劉珊等[8]研究指出，抗抑郁藥聯合抗精神病藥治療難治性抑郁癥效果更佳，安全性更高。在二聯使用處方中，以SSRI＋黛力新處方最多(27例)。SSRI療效好，不良反應少，但起效慢，其達穩態血液濃度一般需2～4周；黛力新為氟哌噻噸與美利曲辛的復方制劑，起效快，可作為SSRI的輔助用藥。三聯使用的處方有6張，藥物相互作用可能會增加，故要密切觀察患者的臨床癥狀，尤其是藥品不良反應是否增加，必要時監測血藥濃度。

3.3 用藥適宜性分析

本調查中發現，有12張超藥品說明書適應證用藥處方，但大多數都有文獻支持，如帕羅西汀用于治療早泄[9]，阿米替林用于治療帶狀皰疹后神經痛[10]。目前，對于超藥品說明書用藥尚無明確立法，醫生承擔的風險很大，建議有循證醫學證據支持的超藥品說明書用藥應先提交申請，經醫院藥事管理委員會批準后使用。用法用量不適宜處方27張，如帕羅西汀每日2次服用或晚上頓服；1例患者舍曲林日劑量高達250 mg。根據藥品說明書要求，帕羅西汀應為每日20～50 mg，早餐時頓服，帕羅西汀為高選擇性SSRI，5－HT能被系統地過度激活。可產生失眠等不良反應，故白天用藥更適宜，每日1次可提高患者的用藥依從性；舍曲林常用日劑量應為50～100 mg，最大日劑量為200 mg。5－HT綜合征是由于服藥過量或藥物相互作用導致神經介質功能亢進，進而過度興奮5－HT u受體引起的臨床癥狀[11]，為降低藥品不良反應，應嚴格按照藥品說明書規定用量服藥。藥物選用不適宜，29例高血壓患者使用文拉法辛。血壓升高是文拉法辛的不良反應之一，美國食品藥物管理局（FDA）已推薦高血壓患者慎用，且使用較大劑量者最好監測血壓[12]。聯合用藥方面，抗抑郁藥大多需要肝臟細胞色素P450（CYP）酶代謝，且部分藥物及其代謝產物又是肝臟微粒體酶誘導劑或抑制劑，從而影響其他藥物的代謝，可引起有臨床意義的藥物相互作用[13]，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭為CYP2D6酶抑制劑，與抗凝藥、口服降糖藥合用，會增加出血和低血糖風險，還可影響抗心律失常藥、β－受體阻滯劑的代謝[14]。司來吉蘭為B型單胺氧化酶抑制劑（MAOI），可降低5－HT的代謝，與SSRI或文拉法辛聯用可出現輕度的5－HT綜合征。SSRI與其他5－HT活性藥物（如SNRI）合用，可導致5－HT神經活性亢進，而出現5－HT綜合征，故應避免帕羅西汀與文拉法辛、帕羅西汀與司來吉蘭聯用。奧美拉唑主要經CYP2C19酶代謝，可使經CYP同工酶代謝的艾司西酞普蘭血藥濃度升高，引起嚴重不良反應，聯用時要特別注意[15]。舍曲林為CYP3A4酶抑制劑，與主要經CYP3A4酶代謝的阿托伐他汀合用，可抑制阿托伐他汀的代謝，提高血藥濃度，大大增加肝損害和肌病的發生風險[16]。用藥療程方面，1例患者使用氟西汀療程不足，女，31歲，就診神經內科，診斷為抑郁狀態，處方為氟西汀20 mg／d×7 d，查閱患者處方記錄，無持續的抗抑郁治療，1個月后再次就診神經內科。氟西汀一般4周后才能顯效，未足量、足療程抗抑郁治療，不僅對病情緩解不利，延誤治療，還會增加藥品不良反應的發生率。

3.4 用藥教育和藥學監護

由于對焦慮、抑郁障礙及抗抑郁藥相關知識的缺乏，多數患者用藥依從性差，不合理用藥現象嚴重，從而影響療效；抗抑郁藥物間相互作用復雜，易引起藥品不良反應。因此，為患者提供正確的藥學監護，是臨床藥師的首要任務。對門診抗抑郁藥處方的分析結果表明，我院抗抑郁治療基本合理，但處方用藥存在一些問題，主要是抗抑郁藥的用法用量和聯合用藥存在問題，我院非精神科醫生應不斷學習，提高對焦慮、抑郁障礙的識別和處理能力及處方質量。另外，臨床藥師應加強對患者的藥學監護及用藥教育，確保用藥安全，還要重點關注神經內科、消化內科、中醫科等科室60歲以上女性患者的心理健康問題。

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