門靜脈高壓并異位靜脈曲張的流行病學及內鏡治療現狀*

朱萱，萬義鵬，汪安江 綜述，李弼民 審校

（南昌大學第一附屬醫院 消化科，江西 南昌 330006）

門靜脈高壓（portal hypertension，PH）被定義為各種病因引起的門靜脈壓力升高，測量肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，而大于10 mmHg被定義為臨床顯著PH[1]。門-體側支循環的建立是PH一種代償形式，包括消化道靜脈曲張、臍靜脈再開放、痔靜脈擴張和脾腎分流等臨床表現。消化道內靜脈曲張可大致分為食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）、胃靜脈曲張（gastric varices，GV）和異位靜脈曲張（ectopic varices，EcV）。目前關于EcV的研究非常有限。隨著臨床醫生對EV認識的加深，發現這類患者有診斷困難、出血量大、止血困難和預后差等特點，其再出血率和死亡率均可高達40.0%[2]。因此，近年來EcV的研究越來越受到關注。

1 EcV的定義及流行病學情況

EcV早期定義為除食管賁門區域以外，腹部任何部位大的門-體側支循環形成均屬異位靜脈曲張[3]。目前EcV定義為除了食管和胃靜脈曲張之外，位于腸系膜血管床的任何位置的門-體側支循環的形成均為EcV[4]。這兩個時期的定義主要的區別是：早期的EV的定義包括了胃部的異常靜脈曲張，即IGV2；而目前的定義把IGV2剔除。目前認為，EcV包括十二指腸靜脈曲張（duodenal varices，DV）、直腸靜脈曲張（rectal varices，RV）、結腸靜脈曲張（colonic varices，CV）、吻合口靜脈曲張、小腸靜脈曲張、膽管靜脈曲張和腹膜后靜脈曲張等。EcV占所有靜脈曲張出血的1.0%～5.0%[4]。NORTON等[3]早期研究發現，169例EV患者中DV占有17.0%，空腸或回腸靜脈曲張17.0%，CV占14.0%，RV 8.0%，腹膜后靜脈曲張9.0%，少數位于其他罕見的地點，如陰道和卵巢。國內一個研究表明，129例EV患者中，DV 52例（40.3%），小腸靜脈曲張13例（10.1%），CV 8例（6.2%），RV 34例（26.4%），腹壁靜脈曲張4例（3.1%），膽總管靜脈曲張2例（1.6%），回盲部靜脈曲張3例（2.3%），兩部位以上的復合EcV 4例（3.1%），膀胱靜脈曲張l例（0.8%），吻合口靜脈曲張2例（1.6%），造瘺口靜脈曲張l例（0.8%）[5]。普通胃鏡對DV的檢出率為0.2%，PH患者中普通胃鏡DV的檢出率為0.4%[4]。李楠等[6]研究發現，EcV普通內鏡檢出率僅為0.6‰（64/99 783）。目前研究表明，肝內PH患者進行血管造影檢查發現有40.0%的患者有DV；而且歐美報道最常見的部位在球部，而亞洲的在降部多見。肝硬化患者，RV大約有28.0%～56.0%，如有肝外門靜脈阻塞，患病率可高達63.0%～94.0%，PH患者，RV的出血率為0.6%～3.6%[4]。最近的一個研究表明，PH患者行膠囊內鏡檢查發現小腸靜脈曲張檢出率只有6.2%[7]。因此，目前的研究表明，EcV是一類異質性很大的疾病，發病部位多，且較隱秘，診斷困難；并且根據其檢測方式、PH病因及部位的不同，EcV的患病情況有很大差異。

2 EcV的治療

目前尚無指南和專家共識推薦統一的治療方案。目前的研究報道EcV的治療方式主要包括藥物治療、血管介入治療、外科手術和普通內鏡治療。近年來，超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）引導下治療EcV也越來越受到關注。下文將綜述普通內鏡（以下簡稱內鏡治療）和EUS引導下治療EcV的現狀。

2.1 內鏡治療EcV

2.1.1 內鏡下硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）治療EcVEIS于80年代開始嘗試治療DV；其報道主要是個案、小樣本研究。SAUERBRUCH等[8]1982年首次報道EIS治療DV止血成功的病例，并隨訪15個月未再發生出血。WANG等[9]1985年首次報道EIS治療RV出血并取得成功。隨后，仍有許多報道EIS治療DV、RV出血成功的案例[10]。SATO等[11]在2010年再次發表了一篇樣本量較大（34例）的EIS vs內鏡套扎術（endoscopic band ligation，EBL）治療RV的回顧性研究。結果表明，EIS、EBL治療RV后復發率分別為33.3%、55.6%；有4例發生再出血，并且均是EBL治療組的患者。早期亦有研究硬化劑治療吻合口靜脈曲張止血成功的案例，并表明能減少吻合口靜脈曲張再出血的次數，從而減少輸血的量和出血相關死亡率。EIS治療膽管靜脈曲張出血也有報道，并取得成功。關于EIS治療CV等也有報道，但非常少見。EIS治療EcV的常見不良事件是潰瘍形成、穿孔和再出血[12]。

2.1.2 EBL治療EcVEBL技術于90年代開始嘗試治療EcV，主要用于DV和RV。與硬化劑治療相似，同樣是以個案報道和少量的小樣本量研究為主。YOSHIDA等[13]1997年采用EBL治療1個63歲酒精性肝硬化合并DV出血的患者，但是1周后再次發生出血，然后硬化劑聯合組織膠注射治療后止血成功，隨訪22.0個月后未發生再出血，該研究中EBL治療DV不是很成功。然而，近年來關于EBL治療DV研究表明，EVL是一個有效的治療方法[14]。根據目前的指南和共識，EBL被推薦作為EV的一線治療。RV與EV有相似之處，都是形成縱行的靜脈曲張。因此，理論上認為EBL治療RV應該是有效的。LEVINE等[15]和SATO等[11]分別于1993年、2010年報道了關于EBL治療RV出血的研究證實了這一觀點。然而，COELHO-PRABHU等[2]回顧性研究了10例EBL治療RV患者，結果表明，總體再出血率為40.0%，1年再出血率、死亡率分別為30.0%、40.0%。因此，目前EIS、EBL治療RV的研究，認為兩者均是有效的治療方式，但EIS似乎比EBL更加有效、安全。近來，PARK等[16]報道一個小樣本量的研究，其中1例位于回腸吻合口靜脈曲張的患者，采用了EBL治療后獲得立即止血成功，14.0個月后發生再次出血并采用組織膠注射治療成功。EBL治療EcV的主要缺點是套扎后再出血[12]

2.1.3 普通內鏡下組織膠注射治療EcV與EIS和EBL治療DV相比，內鏡下組織膠注射治療DV的研究要更多。LABENZ等[17]于1992年首次報道內鏡下組織膠注射治療DV止血成功，該研究中有1例DV出血的患者；經內鏡下組織膠注射治療后止血成功，并且平均隨訪8.4個月未再發現出血。LIU等[18]2009年納入14例DV患者，其中4例活動性出血的患者采用了組織膠治療，取得了較好的止血率，立即止血率100.0%，隨訪7.0～30.0個月未觀察到再出血。最近，研究表明組織膠注射治療DV是安全、有效的方法，甚至有文章推薦內鏡下組織膠注射作為DV一線治療方式[19]。與DV相比，普通內鏡下組織膠注射治療RV、CV、吻合口靜脈曲張的研究很少。RYU等[20]于2005年報道1例63歲的酒精性肝硬化合并肝癌的患者巨大的RV并活動性出血，采用內鏡下注射組織膠2個點，共4 ml后獲得立即止血成功，隨訪6周未發生再出血，但6周后死于非出血原因。SOUSA等[21]報道了1例升結腸靜脈曲張出血采用組織膠注射治療成功。HSU等[22]2010年首次報道內鏡下組織膠注射治療吻合口靜脈曲張的相關研究，該研究報道1例57歲患者因胰頭癌6個月前行膽腸吻合術，內鏡發現吻合口有靜脈曲張并出血，采用組織膠注射治療后止血成功，隨訪4個月未發生再出血情況。隨后，關于內鏡下組織注射治療膽腸吻合口靜脈曲張亦有報道，并取得成功[23]。

此外，還有一些少見的內鏡治療方法，如內鏡下止血夾治療EcV也有報道[24]。由于EcV異質性很大，各部位靜脈曲張形成的解剖結構也有很大差異。因此，應根據不同部位的EcV，個體化選擇內鏡治療方式。

2.2 EUS引導治療EcV

2.2.1 EUS引導彈簧線圈治療EcVLEVY等[25]2008年報道首次采用EUS引導彈簧線圈注射治療膽總管吻合口靜脈曲張出血并取得成功。隨后EUS運用于治療EcV得到了廣泛關注，并有越來越多的研究被報道。FUJII-LAU等[26]于2016年報道EUS引導彈簧線圈注射治療食管-胃靜脈曲張和EcV的一個小樣本量的研究，該研究共納入14例患者，其中8例EcV患者（DV 3例，膽管靜脈曲張5例），治療方式是EUS引導彈簧線圈伴或不伴組織膠的注射，7例EcV單獨采用EUS引導彈簧線圈注射治療，另1例DV患者采用彈簧線圈聯合組織膠治療，研究結果表明，EUS引導治療在技術上均取得成功，并8例EcV均取得止血成功，只有1例發生彈簧線圈的移位。SO等[27]報道了1例胰腺癌合并肝外門靜脈阻塞導致DV破裂出血患者，使用EUS引導彈簧線圈治療后獲得止血成功，隨訪10個月未出現再出血。

2.2.2 EUS引導組織膠治療EcVSHARMA等[28]在2010年報道了1例68歲肝硬化并RV破裂出血老年男性患者，采取EUS引導下組織膠注射后立即止血成功，隨訪6個月未發現再出血。這是首次采用EUS引導組織膠注射治療RV。RANA等[29]報道了1位肝外門靜脈高壓的患者出現嘔血和黑便，內鏡檢查發現DV破裂出血，行EUS引導下注射1.5 ml組織膠治療后止血成功；隨訪6個月未見再出血。TSYNMAN等[30]報道了一位老年女性患者，曾因潰瘍性結腸炎行結腸和末端回腸造口術，CT發現肝硬化和吻合口靜脈曲張，使用EUS引導組織膠注射治療后止血成功，隨訪8個月未發現再出血。除此之外，EUS引導下注射硬化劑治療EcV也有報道，但非常少見。CONNOR等[31]報道了1例EUS引導下注射硬化劑治療RV破裂出血的患者，采用EUS引導下注射硬化劑3.0 ml后獲得立即止血成功，后續未發現再出血。

2.2.3 EUS引導組織膠聯合彈簧線圈治療EcVEUS引導組織膠聯合彈簧線圈治療（以下簡稱EUS引導聯合治療）EcV的研究亦有報道。WEILERT等[32]報道首例EUS引導下聯合治療RV，1例等待肝臟移植的老年女性患者，腸鏡發現巨大RV破裂出血；因有經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystem shunt，TIPS）/外科手術的禁忌證，該患者采用EUS引導下聯合治療，4周后靜脈曲張直徑明顯減小，隨訪1年未出現再出血。EUS引導下聯合治療DV亦有報道。NARENDRA等[33]報道1例63歲的隱源性肝硬化合并DV出血的患者，在內鏡止血失敗后緊急采用EUS引導下聯合治療后止血成功。

由此可見，在傳統治療方法失敗或有禁忌證的情況下，EUS引導彈簧圈合并或不合并組織膠注射治療EcV出血是一個很好的選擇。

3 展望

根據PH病因、檢測方式及其部位的不同，EcV的患病率有很大的異質性；EcV的治療也尚無標準的治療方案。應根據不同部位的EcV，個體化選擇內鏡治療方式，EUS引導下治療EcV是另一個有效的選擇。由于目前的研究主要是個案報道、小樣本研究，急需多中心大樣本研究或設計良好的RCT研究，明確EcV的自然病程，幫助臨床醫生選擇最合適的治療方案，降低EcV的出血率和死亡率，改善患者預后。

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