全髖關節置換術治療DDH繼發骨關節炎50例分析

李毛召 李文強

先天性DDH為髖關節發育異常, 髖臼和股骨頭之間失去正常解剖關系, 致使小兒出生之后髖臼無法和股骨頭進行覆蓋的一種疾病, 是髖部疾病發生的主要原因之一［1］。DDH在我國發病率約為4%, 在早期該病并無明顯的癥狀, 部分輕度、中度病變患者在青少年時期容易出現漏診, 直至患者20歲后發展成為成人癥狀性退變性骨關節炎才到院就診, 是目前成人髖關節骨關節炎常見的原因［2］。DDH繼發骨關節炎患者多為外晚期骨關節病, 會出現髖關節疼痛、髖關節功能障礙, 患者的工作、生活受到明顯限制。患者多因以往保守治療效果不佳, 因此選擇了全髖關節置換術進行治療［3,4］。本文選取2014年4月5日～2015年4月5日本院進行手術治療的50例DDH繼發骨關節炎患者參與本次研究, 分析DDH繼發骨關節炎患者采取全髖關節置換術進行治療所取得的臨床效果, 探究全髖關節置換術在DDH繼發骨關節炎治療中的應用優勢, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年4月5日～2015年4月5日本院進行手術治療的50例DDH繼發骨關節炎患者, 男女比例17∶33, 年齡21～62歲, 平均年齡(39.26±8.58)歲。41例患者為單側, 9例患者為雙側。PEMER分型：Ⅰ度23例, Ⅱ度18例, Ⅲ度5例, Ⅳ度4例。所有患者均出現嚴重的髖關節功能障礙和疼痛, 患者和家屬對此次治療方案、術后鍛煉等均有所了解, 均簽署知情同意書。排除語言溝通障礙者、病理性骨折者、術前半年內接受過正規抗骨質疏松治療者、凝血功能障礙者、長期服用藥物影響骨質代謝者、治療依從性低者、嚴重腎臟疾病者。

1. 2 治療方法 患者均行全髖關節置換術治療。①術前準備。對患側髖關節持續疼痛、疾病對工作和生活造成嚴重影響的患者, 需要進行骨盆正位片、患側股骨上段正側位X線片拍攝, 手術前所有患者均接受術前檢查, 對于Ⅲ度、Ⅳ度患者的真臼位、深度、大小、前傾角度進行明確, 通過CT了解患者真臼環完整性、股骨近端髓腔的寬度。手術前, 需要進行雙下肢長度的測量, 了解準確的短縮程度。加強患者骨質狀況、股骨頭脫位狀況、髖臼形態以及短縮狀況進行了解, 加強真臼、假臼發育不良者需要進行多層CT平掃、三維重建, 對患者的真臼和周圍骨質狀況、股骨髓腔大小進行了解, 準備好適合的骨水泥型、非骨水泥型小號髖臼假體、直柄小號股骨假體。②手術方式。手術均由同1名醫師進行手術操作, 均為同一個手術入路。患者進行全身麻醉(全麻)或連續硬膜外麻醉, 切口均為髖關節后外側切口。Ⅰ度患者手術處理方式和一般的全髖關節置換術方式基本一致, 并無其他特殊要求。Ⅱ度患者需要經髖臼銼讓變淺的髖臼中央加深, 髖臼銼方向朝向髖臼后上方加深、擴大其髖臼, 減少向前導致薄髖臼前壁出現磨穿。Ⅲ度、Ⅳ度患者(特別Ⅳ度患者)需要將攣縮的關節囊進行完全切除, 進行筋膜、肌腱的松懈, 其中將髂腰肌于小粗隆的附著。若股骨下移未到位,則可對患者的臀中肌臀小肌深面的腱性組織進行切斷或松解。因為股骨頭脫位會致使髖臼變淺、變平, 臼頂呈斜坡狀,以圓韌帶作為標志將真臼顯露, 必要時需要將經觸摸坐骨支恥骨支走行或者術中攝片以進行真臼位置的確定。以前傾10°外展45°從小至大經髖臼銼進行造臼, 需要注意髖臼銼方向, 以保障直入的髖臼傾斜度＜50°, 盡量將髖臼假體被銼磨后的骨性髖臼大部分或全部覆蓋, 若覆蓋＜70%, 則需經結構性植骨進行髖臼假體覆蓋的增加。股骨側選擇合適直徑大小的股骨假體, 維持15°前傾角。患者以術前評估和術中觀察作為依據, 進行生物型假體固定的選擇。③術后處理。術后主要是進行抗炎對癥處理, 避免出現感染, 加強對應激性潰瘍、抗凝以及深靜脈血栓預防處理。在術后患肢處需進行外展中立位, 術后第2天加強股四頭肌的等長收縮, 在術后1周則需要應用雙拐、助步器慢慢開始下床活動, 術后6～8周進行單拐, 術后10周則需要扶拐部分負重行走, 在術后12周進行棄拐完全負重。

1. 3 觀察指標及判定標準 術后隨訪3年, 觀察患者并發癥情況, 比較患者術前術后Harris評分, 評分越高代表髖關節功能恢復越好。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

50例患者術后接受3年隨訪, 術后患者并未出現感染、假體松動、脫位等并發癥。其中1例患者因為髓腔細小, 在進行擴髓腔時出現股骨小粗隆劈裂骨折, 之后進行捆綁固定,裂縫骨缺損處植骨, 之后愈合聯合。1例患者術后發生不完全性坐骨神經麻痹, 在術后12周內恢復, 患者的感覺和肌力均恢復至正常。50例患者患髖疼痛已完全消失, 關節活動功能較為滿意, 雙下肢基本恢復等長, 患者步態顯示正常, 患者在生活之中可自理。Harris評分術前為(47.1±1.2)分, 術后為(86.9±2.3)分, 比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

在臨床骨科, DDH繼發骨關節炎是常見疾病, 因為DDH髖部結構出現異常發展, 患者出現股骨頭脫位、肢體不等長、髖臼與股骨發育不良、軟組織痙攣以及肌肉萎縮等問題, 因此手術治療難度比較大, 可能會在術后出現髖關節、下肢功能難以恢復至正常水平, 難以達成術前的預期等問題, 十分容易出現醫療糾紛［5］。DDH繼發骨關節炎患者接受手術前, 需要慎重, 需要嚴格掌握患者的手術指征, 加強髖關節骨性關節炎嚴重者, 嚴重疼痛者且出現了明顯的功能障礙者, 若患者單純跛行且步態差, 無明顯的關節疼痛或功能障礙者, 并無手術指征［6,7］。全髖關節置換術的適應證為DDH合并進行性骨關節炎, 患者出現關節功能障礙和疼痛, 不適合進行截骨術進行治療。發育不良并非僅表現為跛行, 且無患髖關節疼痛的年輕患者也可能存在這一問題。患髖外展肌力出現明顯的下降, 且高位脫位骨盆骨量出現嚴重缺乏, 則不適進行全髖關節置換術進行治療［8］。髖臼假體的放置一般會選擇以下兩種方法：①髖臼加深內移動以增加髖臼的覆蓋。該方法操作簡單, 且近期療效較佳, 但是因為小臼容易出現磨損, 且旋轉中心內移過度則會對下肢力線的變化造成影響, 極有可能出現膝外翻的可能。②植骨重建髖臼, 將較大的髖臼假體放置其中［9］。該方式有效的補充了前者的不足, 但相關報道顯示無菌性松動的發生率比較高。治療中需要結合患者的術前評估, 了解患者髖關節機解剖分型, 根據患者分型展開針對性的治療［10］。本研究中, 經對50例患者手術治療研究, 原解剖位置重建髖臼中心以及足夠骨床面積成為了療效提升的關鍵, 在研究中一般選擇小號非骨水泥型假體。結果顯示, 50例患者術后接受3年隨訪, 術后患者并未出現感染、假體松動、脫位等并發癥。患者患髖疼痛已完全消失, 關節活動功能較為滿意,雙下肢基本恢復等長, 患者步態顯示正常, 患者在生活之中可自理。Harris評分術前為(47.1±1.2)分, 術后為(86.9±2.3)分, 比較差異有統計學意義(P＜0.05)。提示全髖關節置換術治療DDH繼發骨關節炎患者是最為有效的方法, 在術前的影像學檢查需充分, 術中軟組織充分松懈, 在原解剖位置進行髖臼重建, 必要時需進行結構性植骨, 選擇合適患者的假體, 成為手術成功的保障。

綜上所述, DDH繼發骨關節炎患者采用全髖關節置換術進行治療, 臨床療效確切, 可有效提升Harris評分, 改善患者的關節活動功能, 可推廣。

［收稿日期：2018-04-23］