心動(dòng)過(guò)速性心肌病的研究進(jìn)展

劉長(zhǎng)樂(lè)，劉瑞蒙，李廣平

心動(dòng)過(guò)速性心肌病（tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC）是指由于規(guī)則或不規(guī)則的快速性心律失常導(dǎo)致心室率過(guò)快，引發(fā)心臟收縮和（或）舒張功能不全性心力衰竭，恢復(fù)竇性心律或控制心室率后可完全或部分逆轉(zhuǎn)心功能惡化的一類特殊類型心肌病［1-2］。TIC發(fā)病率較高，其終末階段有較高的死亡率，具體機(jī)制還不十分清楚，心室率控制后心臟大小和功能可部分或完全恢復(fù)是該病的一大重要特征。本文就TIC的臨床分型、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療策略等方面的研究進(jìn)展作一系統(tǒng)概述。

1 臨床分型

2008年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)第一次在心肌病的分類中提及TIC，將其歸納為擴(kuò)張性心肌病的一種特殊類型。依據(jù)是否患有基礎(chǔ)性心臟病，TIC可劃分為“單純性”和“非單純性”兩種類型。單純性TIC患者沒(méi)有基礎(chǔ)性心臟病，經(jīng)治療恢復(fù)竇性心律或控制心室率以后，心功能常常能夠恢復(fù)正常。非單純性TIC指患者已經(jīng)患有基礎(chǔ)性心臟病，快速性心律失常和原有心臟疾病協(xié)同作用、共同影響，導(dǎo)致心功能損害進(jìn)一步加重，經(jīng)過(guò)有效的抗心律失常治療后心功能得以部分恢復(fù)。如果患者在心室率得以控制之前沒(méi)有明確的心臟病史，控制之后心腔內(nèi)徑逐漸縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較前增加，則屬于單純性TIC。

2 病因

各種類型的心律失常都可能導(dǎo)致TIC，包括：（1）室上性心動(dòng)過(guò)速，包括心房顫動(dòng)（AF）、心房撲動(dòng)（AFL）、房性心動(dòng)過(guò)速（AT）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）、持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）、不適宜的竇性心動(dòng)過(guò)速（IST）等。（2）室性快速心律失常，包括左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、右心室流出道VT、束支折返性VT。（3）快速心房/心室起搏，常見(jiàn)于快速實(shí)驗(yàn)犬的起搏模型。（4）異位早搏性心律失常，包括頻發(fā)房性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮。（5）心肌炎、貧血、甲亢癥和胰高血糖素瘤所導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)速。（6）極罕見(jiàn)TIC。Gul等［3］報(bào)道了1例Mahaim束誘發(fā)的TIC病例，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速形態(tài)呈左束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏特征。Rivner等［4］發(fā)現(xiàn)雙房室結(jié)非折返性心動(dòng)過(guò)速（DAVNNT）也是導(dǎo)致TIC的病因，由于一個(gè)竇性心律通過(guò)房室結(jié)快慢兩條通道同時(shí)下傳，引發(fā)兩次心室激動(dòng)，從而導(dǎo)致快速心律失常，目前全球報(bào)道不足 100 例［5］。Adusumalli等［6］報(bào)道了澳大利亞首例DAVNNT，患者心電圖呈現(xiàn)1個(gè)P波后跟隨2個(gè)窄QRS波的特征性表現(xiàn)。上述心律失常中，AF是導(dǎo)致成人TIC最常見(jiàn)的原因［7］，但有研究表明AF導(dǎo)致的TIC與其他心律失常導(dǎo)致的TIC在心功能恢復(fù)和生存率上無(wú)顯著差異［2］。TIC的發(fā)病率根據(jù)心律失常類型會(huì)有所不同，有報(bào)道成人AT誘發(fā)TIC的發(fā)病率為8.3%～10.0%［8］。

3 發(fā)病機(jī)制和病理生理表現(xiàn)

目前有關(guān)TIC的發(fā)病機(jī)制及病理生理過(guò)程尚不十分明確，但臨床試驗(yàn)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究已初步證實(shí)TIC是由多種因素共同相互作用的結(jié)果，推測(cè)其可能機(jī)制包括：（1）血流動(dòng)力學(xué)改變。Pacchia 等［9］和Salimian等［10］通過(guò)建立動(dòng)物TIC模型，發(fā)現(xiàn)在持續(xù)快速起搏心臟后逐步出現(xiàn)左、右心室每搏輸出量顯著下降，左心室舒張期的充盈壓力增加，左、右心房壓力顯著增加；動(dòng)脈血壓和射血分?jǐn)?shù)明顯下降，循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓增加，心臟瓣膜返流，心臟四腔擴(kuò)大，逐漸進(jìn)展為心力衰竭，由此推測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變是TIC的發(fā)病機(jī)制之一。（2）組織形態(tài)學(xué)改變［11-13］。心肌細(xì)胞抑癌基因在快速心率刺激表達(dá)異常，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞大量流失；細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)上發(fā)生變化，心肌細(xì)胞伸長(zhǎng)、肥大、空泡變性，肌原纖維形態(tài)不一致，肌小節(jié)異常、細(xì)胞外基質(zhì)紊亂；線粒體在閏盤(pán)附近異常定位，其大小和結(jié)構(gòu)也明顯變化。（3）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活［14］。快速性心律失常會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）激活，心房利鈉肽、腦鈉肽、內(nèi)皮素水平不同程度增高，這些內(nèi)分泌的異常改變均會(huì)引起心肌細(xì)胞損傷、室壁壓力改變和左室擴(kuò)大。（4）離子通道及能量代謝異常［15］。Na-K-ATP酶活性有所下降，K+、Na+和Ca2+等離子通道發(fā)生重構(gòu)，出現(xiàn)鉀運(yùn)轉(zhuǎn)、鈉調(diào)節(jié)及鈣電-機(jī)械偶聯(lián)異常，細(xì)胞內(nèi)離子流失衡影響心肌細(xì)胞收縮與舒張功能；心肌細(xì)胞能量耗竭造成心肌血流儲(chǔ)備減少，降低心肌對(duì)各種血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷改變的耐受力，能量利用障礙造成心肌纖維化、收縮力下降。（5）遺傳基礎(chǔ)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）的基因多態(tài)性異常，也可能是TIC發(fā)病機(jī)制之一；特定ACE基因型堿基缺失的個(gè)體，可以表現(xiàn)出對(duì)任何刺激，如持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，ACE過(guò)量表達(dá)進(jìn)而導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ水平增加［14］。

4 診斷要點(diǎn)

目前TIC沒(méi)有明確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，主要是依靠患者病史和臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行排除性及回顧性的診斷，缺少特異性的診斷指標(biāo)，當(dāng)存在其他原因不能解釋的左心室收縮和（或）舒張功能障礙并伴有持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)排除缺血性心肌病史和酗酒史后，可考慮診斷為T(mén)IC［16］。快速性心律失常的持續(xù)時(shí)間和心率水平是導(dǎo)致TIC的主要影響因素［17］。以下幾個(gè)方面可為診斷TIC提供參考：（1）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前左心室功能正常，有效地抗心律失常治療后1～6個(gè)月內(nèi)心室功能得以改善及血漿腦鈉肽水平有所下降。（2）在頻繁或連續(xù)性的心動(dòng)過(guò)速發(fā)生以后左心室的功能進(jìn)行性下降，并排除其他能導(dǎo)致心功能減退的相關(guān)因素。（3）心動(dòng)過(guò)速主要是反復(fù)性發(fā)作或持續(xù)性發(fā)作的室上性心動(dòng)過(guò)速，如AF、AT或者PJRT。（4）心律失常治愈或得到控制以后心室功能有所改善。有部分患者在長(zhǎng)期快速心律失常得到控制以后心功能并不能明顯改善，但也不能排除TIC存在的可能性，因?yàn)樾膭?dòng)過(guò)速所誘發(fā)的心肌損傷可能發(fā)展至不可逆的階段。（5）對(duì)于有器質(zhì)性心臟病變或者心力衰竭的患者發(fā)生長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速的時(shí)候也應(yīng)該考慮TIC的可能性，不能單純地認(rèn)為心律失常只繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或者心力衰竭，事實(shí)上心功能不全和心律失常之間可能互為因果關(guān)系。

5 臨床表現(xiàn)和輔助檢查特征

TIC有可能發(fā)生于任何年齡段，包括新生兒［18］和兒童、中青年至老年，甚至24～33周的妊娠期胎兒（表現(xiàn)為胎兒水腫）［19］。單純性TIC可無(wú)臨床癥狀，非單純性TIC臨床癥狀比較明顯，主要是心力衰竭早期的各種表現(xiàn)，如胸悶、咳嗽、咯痰、氣促、乏力、尿少、倦怠、體力下降、食欲不佳和下肢水腫等，嚴(yán)重情況下甚至出現(xiàn)不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難。也有一部分患者出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的黑矇或暈厥等癥狀。

TIC 的輔助檢查包括：（1）心電圖［20］和動(dòng)態(tài)心電圖［21］是首選的無(wú)創(chuàng)檢查手段，可以診斷心律失常類型與嚴(yán)重程度。（2）超聲心動(dòng)圖有助于診斷心臟結(jié)構(gòu)異常，結(jié)果常顯示左心室增大，LVEF及室壁應(yīng)變率減低，左心室收縮末期及舒張末期容積增大；此外二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在診斷TIC早期心肌組織運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變、應(yīng)變率等運(yùn)動(dòng)和功能異常中有重要作用［22］。（3）磁共振（MRI）延遲增強(qiáng)掃描對(duì) TIC 也有重要的診斷價(jià)值。Ling等［23］隨訪了18位射頻消融治療AT誘發(fā)TIC的患者，發(fā)現(xiàn)消融術(shù)后3個(gè)月心功能得到明顯改善，但5年隨訪期內(nèi)左室結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了超微改變，通過(guò)MRI心臟延遲增強(qiáng)顯像可見(jiàn)到彌漫的心肌纖維化。（4）TIC患者胸片可顯示心影增大、肺淤血。（5）心肌活檢是目前TIC診斷與鑒別診斷的新手段。Mueller等［24］通過(guò)對(duì)189例新發(fā)心力衰竭患者進(jìn)行心肌活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIC患者心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重改變，線粒體形態(tài)明顯紊亂，并伴有巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)的心臟炎癥變化。

6 治療策略

TIC的總體治療策略：（1）糾正病因，盡可能恢復(fù)竇性心律。（2）未能恢復(fù)竇性心律者盡可能控制心室率，改善臨床癥狀。（3）逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療的關(guān)鍵是有效地控制心室率。目前可選擇的治療方案包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括β受體阻滯劑或者洋地黃類藥物控制心室率，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（金三角）抵抗心衰，他汀類藥物抵抗心肌纖維化、加速心肌恢復(fù)等治療。最新研究顯示，吡格列酮可逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、抑制AF發(fā)作，提示針對(duì)TIC病因中AF的上游機(jī)制治療可以起到重要作用［25］。目前非藥物治療可選擇導(dǎo)管射頻消融術(shù)［26］或者外科手術(shù)治療。2009年歐洲和美國(guó)的心律失常學(xué)會(huì)把頻繁發(fā)生的室性期前收縮誘發(fā)的TIC正式列為導(dǎo)管射頻消融手術(shù)的適應(yīng)證，給TIC患者帶來(lái)了更大的希望。目前認(rèn)為導(dǎo)管射頻消融是治療AT、AF和VT相關(guān)TIC最理想的方法，可治愈或控制此類異位性快速心律失常［27］，但同時(shí)也存在較高的復(fù)發(fā)率和晚期猝死風(fēng)險(xiǎn)。Lee等［28］通過(guò)體外心肺復(fù)蘇和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)成功救治了1例快速AF誘發(fā)TIC合并心源性休克患者的案例。對(duì)于那些復(fù)律無(wú)效、射頻消融術(shù)效果不明顯、心室明顯重構(gòu)且反復(fù)發(fā)作的患者，可選擇植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和房室結(jié)消融+永久起搏器治療，以減少心源性猝死和心衰的發(fā)生。

7 結(jié)語(yǔ)

TIC作為一種可逆性心肌病已引起學(xué)者們廣泛關(guān)注，然而其可逆性是否導(dǎo)致不可逆的病理?yè)p害，以及相關(guān)亞臨床機(jī)制和實(shí)際預(yù)后尚且未知，所以需要對(duì)TIC患者早診斷、早治療，才能早獲益。雖然對(duì)TIC的認(rèn)識(shí)越來(lái)越全面，但對(duì)于心動(dòng)過(guò)速終止后心臟超微結(jié)構(gòu)改變和持續(xù)存在的纖維化等病理變化及其逆轉(zhuǎn)方法尚缺乏相應(yīng)的研究，也無(wú)相關(guān)的流行病學(xué)資料。另外在合并有器質(zhì)性心臟病變的心動(dòng)過(guò)速中如何確定二者的因果關(guān)系，尚有一定鑒別難度，需要更多臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

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