微血管減壓術治療舌咽神經(jīng)痛手術前后的護理

賈玉媛 沈雁蓉 常 青 梁維邦

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

舌咽神經(jīng)痛 （glossopharyngeal neuralgia，GN）是一種位于舌咽神經(jīng)分布區(qū)或迷走神經(jīng)耳支、咽支支配區(qū)的反復發(fā)作的劇烈疼痛，臨床上疼痛常位于舌根、咽部、軟腭及舌后1/3、扁桃體區(qū)或外耳道深部。由于吞咽、談話、咳嗽等動作均可誘發(fā)疼痛，嚴重影響患者生活質量[1]。微血管減壓術（Microvascular Decompression，MVD）是治療舌咽神經(jīng)痛的有效方法。我科自2010年1月至2015年6月共收治舌咽神經(jīng)痛患者21例，明確診斷后行微血管減壓術，術后持續(xù)隨訪至今，療效滿意。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共計21例，其中左側8例，右側13例；男7例，女14例；年齡43～70歲，術前病程1～9年，平均3.7年。所有患者入院后均完善巖尖部MRI薄層檢查，并行丁卡因局麻試驗，確診為原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，排除手術禁忌。

1.2 手術方法 手術采用幕下-乙狀竇后入路，全麻后耳后發(fā)際內長約7 cm直線形頭皮切口，術中顯露舌咽神經(jīng)全長及出腦干區(qū)，探查責任血管，分離后置入Teflon棉墊，充分減壓。檢查無出血后，嚴密縫合硬腦膜，關顱。

1.3 治療效果 本組患者術后疼痛完全消失20例，1例術后疼痛未完全消失，但發(fā)作程度及頻率較術前明顯好轉。術后出現(xiàn)飲水嗆咳伴輕度吞咽困難1例，予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等治療，2個月后癥狀消失。1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，予加壓包扎，加強換藥后切口順利愈合。余患者未出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。

2 手術前后護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于舌咽神經(jīng)痛發(fā)作時極其痛苦，且患者多曾嘗試過諸如γ-刀、口服藥物等一系列治療方法但療效不佳，因害怕說話而不愿與他人交流，因害怕吞咽動作誘發(fā)疼痛不愿進食致體重下降甚至營養(yǎng)不良。而微血管減壓術需要開顱，術后可能存在并發(fā)癥等問題，因此患者與家屬常有較大的心理壓力，表現(xiàn)為焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒。術前高度焦慮不僅給患者造成心理痛苦，而且會干擾手術、麻醉等醫(yī)療工作順利進行，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[2]，因此患者入院后，護理人員在詳細了解病史的同時耐心聽其傾訴，及時了解患者的心理狀態(tài)，在精神上給予患者鼓勵和安慰，同時詳細解釋手術的目的、方法、效果以及術后注意事項，告知患者微血管減壓手術屬微創(chuàng)手術，通常有較好的療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低，顱神經(jīng)功能基本完好保留，從而緩解患者的緊張情緒，保持放松的心態(tài)，增加患者對手術的信心，使其處于治療的最佳狀態(tài)。本組患者中，7例因緊張、擔憂夜間不能順利入睡，除做好言語疏導、安慰外，睡前予安定片或艾司唑侖等協(xié)助其順利入睡。

2.1.2 疼痛護理 臨床上，舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)相似，吞咽、說話、咳嗽、呵欠等動作均可誘發(fā)疼痛。丁卡因試驗可有效鑒別兩種疾病。疼痛發(fā)作時，咽喉部噴涂丁卡因可使疼痛有效緩解。本組患者丁卡因試驗均為陽性，噴涂丁卡因后，患者均能順利進食，從而順利配合完成術前的各項準備。此外，給患者提供一個舒適、安靜的病房環(huán)境，醫(yī)護人員及患者家屬的支持與安慰也起到相當重要的作用。

2.1.3 術前準備 術前需協(xié)助患者完善相關輔助檢查，排除手術禁忌，如血尿常規(guī)、生化全套、凝血功能、心肺功能、顱神經(jīng)薄層MRI等檢查，對病情進行充分、全面地評估。本組11例合并高血壓和（或）糖尿病的患者，每日監(jiān)測血壓、血糖，配合醫(yī)師將其控制在正常范圍內。術前1天，指導患者沐浴。由于手術過程中會損失部分腦脊液，為了避免出現(xiàn)低顱壓癥狀，要求術后患者絕對臥床至少24 h。故術前指導患者在床上適當活動以及做床上排便的練習。因手術切口位于耳后，術前備皮時可以剃去耳后部分頭發(fā)，術日清晨指導長發(fā)女性患者將剩余頭發(fā)扎辮于遠離術野處[3]。患側耳后小范圍剃頭設身處地為患者特別是女性患者考慮，使其術后能盡快融入正常生活，讓患者感覺到被理解、被尊重、被關心，從而積極地配合治療與護理，以最佳的狀態(tài)迎接手術。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者取平臥位，因微血管減壓術中腦脊液釋放較多，患者常常存在頭痛等低顱壓癥狀，多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，頭抬高后癥狀會加重，去枕平臥位可有效減輕頭痛，所以術后患者絕對臥床至少24 h，24 h后根據(jù)患者主訴將床頭逐漸搖高、直至患者能夠坐起，囑其保持放松心態(tài)，在床上適當活動，術后2~3 d可下床活動。如術后出現(xiàn)嘔吐，應將頭部偏向一側，防止嘔吐物嗆入肺部。此外，護理過程中注意定時翻身拍背，促進排痰，防止肺部感染的發(fā)生。

2.2.2 生命體征觀察 顱內出血是MVD治療舌咽神經(jīng)痛最為嚴重的并發(fā)癥，嚴重時常危及患者生命[1]。當出現(xiàn)顱內血腫時，顱內壓增高導致的頭痛、嘔吐是最常見的臨床表現(xiàn)。而術中腦脊液釋放后患者常常存在低顱壓所導致的頭痛，術后正確分辨患者頭痛原因至關重要。患者復蘇后返回神經(jīng)外科監(jiān)護室，予去枕平臥位，頭偏向健側，嚴密監(jiān)測患者生命體征，注意意識、心率、呼吸、瞳孔、肢體活動等變化情況，如患者有劇烈頭痛，或頭痛進行性加重，伴頻繁嘔吐，甚至噴射樣嘔吐，或意識情況發(fā)生改變，出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷時，應立即報告醫(yī)師，并配合醫(yī)師急診行CT頭顱平掃檢查，排除術后顱內出血等情況。本組21例患者，術后意識良好，未出現(xiàn)顱內血腫等嚴重并發(fā)癥。對由于低顱壓所導致的頭痛，隨著顱內壓的恢復，可在數(shù)日內逐漸消失，疼痛時，遵醫(yī)囑予藥物對癥處理，并安撫患者保持放松心態(tài)。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.3.1 腦脊液漏 腦脊液漏是MVD術后常見并發(fā)癥之一,并可能引起嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染從而產(chǎn)生嚴重后果[4],術后需注意觀察患者敷料有無滲血滲液以及鼻腔、外耳道有無清亮液體流出，當腦脊液漏一旦確診后，需立即囑咐患者臥床休息，抬高床頭15~30°，使患側處于高位，保持排便通暢，注意保暖，避免一系列誘發(fā)高顱壓的相關因素。同時，每日監(jiān)測患者體溫，并遵醫(yī)囑予抗生素防治顱內感染的產(chǎn)生。本組1例患者術后出現(xiàn)腦脊液切口漏，予平臥、切口加壓包扎后，腦脊液漏于1周內停止。

2.2.3.2 傷口護理 除切口腦脊液漏外，術后應定期更換敷料，觀察切口愈合情況，皮膚有無異常隆起、波動感或脂肪液化等。切口局部皮下積液是神經(jīng)外科術后常見的并發(fā)癥，在后顱凹開顱術后發(fā)生率最高，可達17.6%[5]。主要原因為硬腦膜縫合不嚴，且顱內壓較高時，腦脊液順著壓力差滲至皮下，形成皮下積液。術后指導患者不要用手抓撓發(fā)癢的創(chuàng)面，保持傷口清潔干燥。如敷料污染或潮濕，及時予以更換。指導患者多食營養(yǎng)豐富的食物，多進食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進傷口早日愈合。本組患者術后無皮下積液、脂肪液化等情況發(fā)生，經(jīng)過及時更換敷料、正確指導患者進食，所有患者最終愈合良好，均順利拆除縫線。

2.2.3.3 面、聽神經(jīng)損傷 MVD術治療舌咽神經(jīng)痛主要針對后組顱神經(jīng)及相關血管，術中對小腦組織和腦干旁的神經(jīng)的牽拉難以避免，因而有可能引起面、聽神經(jīng)受損，分別表現(xiàn)為術后面癱和聽力下降[6]。術后注意觀察患者鼻唇溝是否對稱，雙眼瞼能否完全閉合，詢問雙側聽力較術前有無改變。本組21例患者未出現(xiàn)面癱或聽力下降等面聽神經(jīng)損害癥狀，且長期隨訪過程中無面癱或聽力下降發(fā)生。

2.2.3.4 后組顱神經(jīng)損傷 舌咽神經(jīng)痛患者MVD術后可能出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲嘶、陣發(fā)性干咳等后組顱神經(jīng)功能障礙癥狀。因此，患者術后第1次進食，由護士協(xié)助完成。進食前，護士行飲水試驗[7]，觀察患者有無嗆咳、惡心及嘔吐等，通過評估患者能否順利將水咽下和有無嗆咳，即可評估患者有無吞咽障礙。若患者吞咽功能良好，可給予流質飲水，并逐步過渡至半流質飲食和普通飲食。輕微的吞咽障礙協(xié)助患者緩慢進食，較重的吞咽困難留置胃管直至吞咽功能恢復。同時遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等治療。本組患者術后出現(xiàn)飲水嗆咳伴輕度吞咽困難1例，考慮由于術中舌咽神經(jīng)根和迷走神經(jīng)根在解剖位置上距離較近，手術操作空間狹小，正確辨別責任血管并滿意移位常較困難，操作不夠輕柔更易使后組顱神經(jīng)受損所致，經(jīng)治療2個月后，患者癥狀基本消失。

3 小結

舌咽神經(jīng)痛發(fā)病率較低，但臨床癥狀常使患者痛苦不堪，微血管減壓術是治療舌咽神經(jīng)痛的安全有效方法。由于手術操作區(qū)域在腦干旁，解剖結構復雜，且術中及術后可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，因此，必須格外重視患者的手術前后的護理。術前做好充分的準備，加強患者的心理護理，術后嚴密觀察，注重患者的進食情況，做好并發(fā)癥的觀察及健康指導，從而減輕患者的痛苦，促進患者早日康復。

〔1〕徐武,梁維邦,陸天宇.微血管減壓術治療顱神經(jīng)疾病1982例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2016,29(01):9-12.

〔2〕王玉翠.心理護理對手術患者術前焦慮和抑郁情緒的影響[J].臨床醫(yī)學工程，2014，21(2)：246-247.

〔3〕時峰，常青，倪紅斌，等.微血管減壓術治療面肌痙攣圍手術期護理[J].護士進修雜志，2014，29(18)：1674-1676.

〔4〕孫宇婷.微血管減壓術治療面肌痙攣患者的圍術期護理[J].天津護理,2014,22(6):490-491.

〔5〕王春燕,李艷芳.神經(jīng)外科開顱術后皮下積液原因分析及預防[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(17):64-65.

〔6〕倪紅斌，徐武，金偉，等.不同責任血管顯微血管減壓術治療面肌痙攣療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9)：939-941.

〔7〕趙志紅，王紅艷，孟麗，等.“吞咽評估及吞咽儀康復干預護理流程表”設定的行動學研究[J].中國護理管理，2013，13(1):22-25.