鎳鈦記憶合金環抱器治療多發肋骨骨折的手術配合

王路清 楊成蔭

（天津市天津醫院，天津 300211）

肋骨骨折是常見的一種胸部損傷,其中以多發性肋骨骨折較為多見。患者病情嚴重,伴胸廓塌陷、易致胸壁軟化,引起胸壁浮動,可傷及肺組織及肋間血管，形成血胸、氣胸、皮下氣腫，造成反常呼吸,出現缺氧及二氧化碳潴留，需快速有效改善呼吸循環功能。為消除胸壁浮動，減輕胸廓畸形，盡可能減少并發癥風險并緩解患者痛苦，本院自2016年6至12月采用鎳鈦記憶合金環抱器（Ni-Ti Memory Alloy Embracing Fixator Ni-Ti MAEF）行肋骨斷端對位內固定術治療15例多發性肋骨骨折患者，患者術后呼吸痛立即消失，胸廓畸形恢復，呼吸循環功能明顯改善，取得滿意療效，現將手術護理配合體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者15例，男 13例，女 2例；年齡 19～56歲。致傷原因：交通車禍傷7例，高空墜落傷6例,擠壓傷1例，重物砸傷1例。均合并血和（或）氣胸及肺挫傷，合并胸骨骨折1例，肋間動脈破裂1例，四肢骨折11例，骨盆骨折1例。入院即行胸部CT掃描、肋骨三維重建證實存在多發性肋骨骨折,傷后30 min～18 h手術。

2 手術方法

全組患者選擇雙腔或三腔氣管插管加靜脈復合全身麻醉，視手術部位，患者取健側臥位或仰臥位。根據肋骨骨折具體部位，體位擺放適當向前或后側傾斜，妥善約束固定，保證患者安全，雙側肋骨骨折先治療骨折較嚴重的一側[1]。常規術前消毒、鋪巾。手術切口沿肋骨走行選取縱行或斜切口，向兩側游離皮瓣牽開，逐層切開胸壁各層組織，保護肋間神經和肋間血管無損傷，去除骨折端軟組織，暴露骨折端，無需過多剝離骨膜，將肋骨骨折斷端暴露2～3 cm即可[2]。對合并血氣胸患者首先行剖胸探查予胸內血腫清除、肺挫裂傷修補、止血、膈肌修補等，在完成上述手術操作后進行肋骨骨折復位內固定。術中采取重點固定，即固定對胸廓起到支撐作用的骨折肋骨，而非骨折肋骨全部固定。根據需要固定的肋骨部位及數量，選擇胸壁塌陷最明顯處或有多段骨折的肋骨進行固定。

3 手術配合

3.1術前準備

3.1.1 術前訪視及心理護理 巡回護士術前訪視患者，了解患者身體狀況及各項術前準備。向患者講解手術的目的、方法、手術預期效果，最大限度地幫助患者克服心理障礙、緩解不安焦慮情緒，做好心理調控和疏導，幫助患者樹立信心，使患者積極主動配合手術。

3.1.2 物品準備 術前根據手術所需準備無菌敷料包及胸科常規器械包和經過高壓滅菌后的Ni-Ti MAEF手術器械。手術當日準備0～4℃無菌冰生理鹽水及40～45℃溫熱生理鹽水、加長電燒頭、雙極電凝、吸引器、骨蠟、止血物品（速即紗、止血明膠海綿）、胸腔閉式引流管、胸腔引流瓶等其他相關手術用物。

3.2術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 安全核查 患者進入手術間后，手術醫生與麻醉醫生及手術室護士，分別在麻醉開始前，手術切皮前及患者離開手術間前，依據《手術安全核查單》上的內容，逐項核對，并及時簽字，查看并確認患者腕帶信息，確認手術體表標示正確。巡回護士根據患者病情、年齡將手術間調至適宜的溫、濕度；再次檢查術中所需用物的完備性和適用性，向患者介紹手術室環境并繼續心理支持和情緒調控[3]。

3.2.1.2 麻醉配合 本組15例患者均采用氣管插管全身麻醉，巡回護士選擇不影響手術體位、不影響手術的肢體建立靜脈通路。輔助麻醉醫師為患者進行全麻氣管插管，安置患者適當體位，妥善固定。輸液側上肢外展，外展角度不得大于90°，以防臂叢神經損傷[4]。本組患者均未發生神經麻痹，未造成功能影響。

3.2.1.3 體位管理 根據肋骨骨折手術部位選擇合適體位，本組患者取健側臥位或仰臥位。取健側臥位時，巡回護士在患者頭部（耳廓）、腋下、兩膝之間分別墊一軟枕，在身體兩側即胸腹和腰背布置軟沙袋，以穩固側臥體位。健側下肢屈膝，患側下肢伸直，約束帶固定于髖部。雙側上肢分別置外展于托手板和手架上。患側上肢外展不超過90°，適當增減體位小軟墊。注意皮膚保護，穩妥固定；患者取仰臥位時，在患側墊一軟枕，充分暴露術野，患側上肢外展不超過90°，避免損傷腋下神經。

3.2.1.4 關注手術進展 巡回護士做好術中配合，在術前全面了解患者情況下，掌握患者生命體征，血氧飽和度（SpO2）、肋骨骨折數量及其疾病史，按要求正確擺放手術體位，妥善固定好患者，保證靜脈通路及各種管路通暢，根據需要及時增加靜脈通路，以利麻醉及手術順利進行。術中密切觀察患者生命體征變化，隨時監測SpO2結果。按手術要求，及時為術者提供0～4℃的無菌冰生理鹽水、相應型號的Ni-Ti MAEF及固定Ni-Ti MAEF后為術者提供40～45℃無菌溫熱生理鹽水，胸管及胸腔閉式引流瓶等。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 清點物品 器械護士于術前15 min刷手，與巡回護士共同清點手術器械、紗布敷料、備好0～4℃的無菌冰生理鹽水、40～45℃溫熱無菌生理鹽水、各種型號Ni-Ti MAEF、撐開器以及各種常規手術用物。常規術野消毒、鋪無菌單。

3.2.2.2 術中配合要點 根據骨折部位選擇適當切口，按順序傳遞相應手術器械，逐層切開皮膚、皮下組織暴露骨折端，遞骨膜剝離器鈍性剝離肋骨上軟組織，直視下行手法復位遞組織鉗固定，遞一次性無菌量尺測量肋骨橫徑，根據所測量出的骨折處肋骨弧度、直徑，選取合適型號的Ni-Ti MAEF置于0～4℃的無菌冰生理鹽水（以有碎冰碴為宜）中浸泡3～5 min，使環抱器變得柔軟、易于塑形，迅速用撐開器輕柔緩慢將環抱器抱臂依次向外撐開，使其略大于肋骨橫徑，力量及角度不可過大，每部分變形不超過8%，以免破壞記憶功能，影響固定效果[5]。當術者將環抱器固定在復位后的骨折端時，確認其位置無誤后，器械護士需將40～45℃溫熱生理鹽水紗布迅速遞給術者敷蓋其上濕熱敷1 min，使環抱器在高體溫的環境下快速閉合，緊緊環抱在骨折斷端，以固定骨折斷端，使骨折部位復位固定，待固定牢靠后，活動肋骨兩端以檢驗其固定效果。如若環抱不牢，說明Ni-Ti MAEF型號不適宜，須再以冰鹽水濕敷，使環抱器松開取出，再換合適型號，直至牢固固定骨折斷端為止。同法固定其余骨折的肋骨。一般固定3～4根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷、消除反常呼吸的作用。對后肋的固定，最高達到第4肋，第1～3后肋骨折因有肩胛骨保護不需行內固定。對非常靠近椎體的后肋骨骨折，由于該處骨折常較穩定，而且不易安置環抱器，以非手術治療為主。

3.2.2.3 遵循無菌原則 術中器械護士需保持器械臺干燥，及時擦凈手術器械上的血污，以減少細菌繁殖[6]。手術中多次使用無菌冰生理鹽水及溫熱無菌鹽水，以對Ni-Ti MAEF進行塑形，生理鹽水外溢或漏出，極易污染手術區域，需嚴格按無菌原則操作，必要時加蓋無菌治療巾覆蓋手術區域，以減少細菌滋生，降低手術切口感染風險。

3.2.2.4 關閉傷口及清點用物 完成所有骨折斷端固定后，探查胸腔，充分止血、徹底沖洗胸腔，修補胸膜，如胸膜完好，常規放置胸腔閉式引流管，于關閉胸腔前與巡回護士共同清點各類手術用物核對無誤后，關閉胸腔，逐層緊密縫合、包扎固定。

4 小結

本組患者手術時間40～150 min，平均90 min，手術均取得成功。使用Ni-Ti MAEF治療多發性肋骨骨折手術，特別是伴有胸壁浮動、連枷胸、血氣胸等并發癥的患者是一種較為理想、實用的良好治療方法。手術時間較短，創傷小，護士器械準備簡單，操作方便。術前及時準備冰無菌生理鹽水、溫熱無菌生理鹽水，術中及時供給，對手術順利進行起著重要作用。該手術為一類手術并有植入物，術中嚴格無菌技術操作尤為重要[7]。巡回護士做好術前訪視，使患者身心均能配合手術；器械護士熟悉專用器械的使用、手術步驟及掌握Ni-Ti MAEF對于溫度的不同形態變化，物品選擇正確、準備齊全，精準器械傳遞，保證術中嚴格無菌技術操作規范。總之，手術室護士需有預見性的做好每一步手術配合，手術配合才能達到主動、迅速、及時，從而確保手術順利完成。

〔1〕郭文煒，李永強，徐馳，等.胸腔鏡輔助下環抱式接骨器治療多發肋骨骨折臨床分析[J].醫學綜述，2014,20（13）：2465-2467.

〔2〕王樹偉.鎳鈦記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折的臨床應用[J].世界最新醫學信息文摘，2014,（20）：116.

〔3〕俞春蘭.鎳鈦形狀記憶合金環抱器用于多根多處肋骨骨折內固定的手術配合[J].醫藥前沿，2016,6（22）310-311.

〔4〕李俊新.67例帶血管蒂前臂皮瓣修復口腔癌術后組織缺損的手術配合體會[J].天津護理，2013,21（2）：101-103.

〔5〕熊卜貴，王新，方楚權，等.記憶合金環抱器在四肢骨折中的應用[J].臨床骨科雜志，2005,8（5）：443-444.

〔6〕張惠翔.15例良性腫瘤患者行鎖定加壓鋼板內固定+植骨術的手術配合[J].天津護理，2014,22（2）：121-122.

〔7〕王亞玲，潘勇.頸椎人工椎間盤置換術的護理配合[J].中華護理雜志，2010,45（3）：252-253.