一例腦卒中合并非瓣膜性心房顫動患者的護理

張 望

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

腦卒中（Ischenmic Stroke，簡稱 IS）是成人致殘的主要原因之一，嚴重威脅人類的生命安全，影響患者的健康水平，據相關資料統計腦卒中已經成為全球第二大致死原因[1]。非瓣膜性心房顫動（Nonrheumatic Atrial Fibrillation，簡稱 NAF）是臨床上常見的心律失常之一，隨著年齡的增長非瓣膜性心房顫動的發病率呈上升趨勢，相關調查研究顯示我國NAF的發病率約為0.77%[2]。我科于2016年12月收治1例缺血性腦卒中合并非瓣膜性心房顫動患者，通過采取抗凝、左心耳封堵術等有效治療措施，患者好轉出院，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，年齡65歲，患者入院時主訴心慌、胸悶自行服藥后無法緩解來我院就診，患者既往有腦卒中病史2年，3個月前因缺血性腦卒中在外院治療，好轉后出院。患者長期遵醫囑服用利伐沙班抗凝治療，入院后遵醫囑進行常規化驗檢查，心臟彩色超聲多普勒檢查結果顯示患者左心耳射血分數＜0.20，左心室射血分數＜0.50，頭頸部血管超聲多普勒檢查結果顯示頸動脈存在復合型粥樣斑塊。患者具有栓塞高危因素[3]，CHADS2評分為3分，符合左心耳封術指征[4]。患者入院后第5 d遵醫囑在全身麻醉下接受左心耳封堵術。具體操作如下：經右側股靜脈穿刺置管，在超聲引導下穿刺房間隔，進行左心耳造影，根據結果測量左心耳開口處直徑，根據測量結果選擇左心耳直徑1.2倍的封堵器，通過鞘管將封堵器送入左心房，將傘狀尖端置于左心耳固定后將封堵傘打開，再次造影確認心耳被封堵且無明顯滲漏，遵醫囑進行食管超聲檢查確認封堵傘未堵塞左上肺靜脈開口，確認位置無誤后解除鎖定，釋放封堵器。術中重復造影顯示患者左心耳形成急性血栓，立即抽吸血栓，追加肝素；再次造影未發現血栓形成。患者術畢返回病房繼續給予抗凝治療，患者住院時間17 d，未發生嚴重并發癥，好轉出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 密切觀察病情變化 此例腦卒中合并非瓣膜性心房顫動患者，入院時病情嚴重，容易反復發生栓塞，威脅生命安全。入院評估結果顯示患者由于存在反復發生栓塞的高危因素，因此遵醫囑選擇進行左心耳封堵術。術前責任護士遵醫囑給予患者持續心電監護，密切觀察患者心律、呼吸等重要生命體征變化。遵醫囑給予患者鼻導管持續氧氣吸入，氧流量2 L/min，密切觀察患者血氧飽和度變化。術前24 h內遵醫囑進行經食道超聲心動圖（TEE）、經胸超聲心動圖（TEE）等檢查，排除左心房血栓等手術禁忌癥。護士囑患者檢查前4 h內禁食，檢查后1 h內進食少量溫涼流質食物，減少操作對食道粘膜的刺激。

2.1.2 術前用藥護理 患者入院后遵醫囑常規給予抗凝、糾正心律失常治療。入院后護士遵醫囑給予患者胺碘酮5 mg/kg靜脈滴注，輸液速度20滴/min，改善心臟功能。術前3 d遵醫囑停用利伐沙班，改為阿司匹林300 mgQN+氯吡格雷50 mg Qd抗凝治療，同時遵醫囑給予質子泵抑制劑口服治療，以保護胃黏膜,降低應激性潰瘍的發生率。

2.1.3 心理護理 患者入院時病情嚴重，容易產生嚴重的心理壓力。入院時，責任護士運用焦慮自評量表對患者進行心理評估，結果顯示患者存在重度焦慮癥狀。根據評估結果，責任護士采用個體化健康教育方式，詳細向患者講解疾病相關知識、主要治療措施及康復效果，減輕其心理壓力，并告知患者激動、焦慮等負性心理對疾病的不良影響，提高其重視程度。患者術前焦慮評估結果顯示不存在焦慮癥狀。

2.2 術后護理

2.2.1 肢體護理 患者接受左心耳封堵術后遵醫囑給予患者右下肢肢體制動6 h，每30 min觀察患者肢體末梢血運、足背動脈搏動及感覺情況。術后12 h護士遵醫囑協助患者進行床上活動，右下肢活動度＜30°，活動期間密切觀察患者病情變化。術后24 h患者病情穩定，未出現術后急性并發癥，護士遵醫囑協助患者恢復正常活動。術后1~3 d，責任護士每日協助患者進行床上肢體活動，促進血液循環，提高患者的舒適度，每日 2次，每次 15～20 min。術后 4～7 d，護士遵醫囑協助患者進行室內床旁活動，促進患者心功能恢復，每日3次，每次10 min，患者每次活動距離不超過500 m，避免造成患者勞累不適感。術后第8 d直至出院，護士協助患者恢復日常活動，每日3次，每次20 min，幫助患者恢復機體功能。在患者活動期間，護士囑患者右下肢活動度不得超過90°。

2.2.2 穿刺部位護理 患者住院期間接受左心耳封堵術，因此傷口護理是此患者術后護理工作中的重要內容。患者術畢返回病房，遵醫囑在右下肢制動的基礎上給予沙袋壓迫3 h，預防穿刺部位出血。護士囑患者術后右下肢可以輕度活動，不可劇烈活動，以免引起穿刺部位出血。患者術后12 h在床上活動期間，右下肢大幅度屈曲，導致穿刺部位出血并伴有少量皮下血腫。護士遵醫囑立即給予右下肢制動2 h，穿刺部位給予局部加壓包扎，遵醫囑冰袋持續冷敷6 h Qd，密切觀察穿刺部位傷口情況。術后12 h患者穿刺部位局部出血癥狀消失，術后24 h患者穿刺部位周圍皮下血腫吸收。

2.2.3 術后用藥護理 患者接受左心耳封堵術后4 h遵醫囑給予低分子肝素鈣4 100 u IH，每12 h給藥一次連續3 d，第4 d開始改為口服利伐沙班20 mg Qd。此例患者術中發生急性血栓，術后遵醫囑加強INR的監測；從手術當日開始阿司匹林口服劑量縮減至100 mgQN+氯吡格雷50 mg Qd，護士囑患者飯后30 min~1 h服用，減輕藥物對胃腸道的刺激。護士每日觀察患者有無皮膚黏膜瘀斑、眼底出血、血尿等藥物副作用。遵醫囑術后給予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈點滴Bid，連續使用3 d，預防感染。術后3 d內，遵醫囑每日監測患者凝血常規，觀察用藥情況。此例患者住院期間凝血功能正常，未發生嚴重出血。

2.2.4 飲食護理 患者在全麻下接受左心耳封堵術，術后6 h內遵醫囑禁食水，頭偏向一側，預防嘔吐物窒息。此例患者術中反復造影，使用大劑量造影劑，術后遵醫囑給予生理鹽水1 500 mL靜脈點滴，輸液速度30滴/分，術后6 h可以進食后每日飲水量保證在1 000 mL以上，進行水化治療。患者術后24 h腎功能監測結果正常，未發生對比劑腎病。術后第3 d患者恢復正常飲食后，護士指導患者按照一日五餐的飲食原則少量多餐，避免加重心臟負擔，囑患者多進食富含維生素、粗纖維素的食物，保持大便通暢。

2.3 出院指導 出院時，責任護士告知患者出院后半年不得從事重體力勞動，以輕度活動為宜，告知患者遵醫囑服用抗凝藥至少6個月，根據隨訪情況調整用藥劑量；隨訪時間安排為出院后1個月、3個月、6個月、12個月；每次隨訪均需要做經胸超聲心動圖檢查及12導聯心電圖，判斷封堵器位置是否良好。

3 小結

腦卒中合并非瓣膜性心房顫動患者往往病情嚴重，致殘、致死率較高，經皮左心耳封堵術是治療此病的有效途徑之一，其操作的安全性和有效性使得此項技術具有較高的臨床意義，值得在臨床大量推廣。護士認真把握圍手術期的各項護理細節，通過敏銳的觀察、迅捷的反應和專業的救治，可以配合醫生把手術風險降至最低限度，從而可以有效保證手術效果和患者安全。

〔1〕白冰,代大偉,張黎明.心房顫動合并急性缺血性腦卒中的溶栓及抗凝治療研究進展[J].中國臨床神經科學,2016,24(5):568-573.

〔2〕Chang Y,Yang LY,Zhang MC,et al.Correlation of the UGT1A4 gene polymorphism with serum concentration and therapeutic efficacy of lamotrigine in Han Chinese of Northern China[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70:941-946.

〔3〕Demaerschalk BM,Kleindorfer DO,Adeoye OM,et al.Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke:A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2016,47:581-641.

〔4〕王琳,胡玉芳,酈明芳,等.經皮左心耳封堵術在心房顫動腦卒中患者中應用的圍手術期護理 [J].護士進修雜志,2015,30(15):1393-1395.