一例膀胱全切回腸代新膀胱術后行剖宮產患者的圍術期護理

王瑩瑩 唐競學

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

回腸新膀胱術是目前治療膀胱癌的主要手段之一，是指將膀胱全切，取一段回腸替代膀胱，輸尿管吻合在該段回腸上，新膀胱最低位與尿道進行吻合，保留尿道排出尿液，具有尿失禁發生率低，順應性好，容量大，功能上接近正常膀胱，保留生理的排尿方式等特點[1]。術后預防或處理不當，膀胱內液體增多或壓力增大，容易影響吻合口愈合繼而發生瘺，嚴重危及生命[2]。2016年8月我院收治1例回腸代新膀胱術后4年懷孕，擬行剖宮產終止妊娠者，產婦病情極為特殊，因膨大子宮影響新膀胱，手術復雜，難度大，通過多學科會診和相關醫護人員精心治療和護理，手術順利，現將圍術期護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者女，33歲，孕1產0，2011年因膀胱癌于我院行保留內生殖器的根治性膀胱切除術+膀胱再造術+雙側盆腔淋巴結清掃術，以回腸代新膀胱；由于發病時患者僅28歲，有強烈生育需求，因此術中保留了內生殖器官且未干預陰道等解剖結構，術后患者能夠自主排尿無復發轉移征象預后良好。患者孕5月時因左側腎區疼痛發現雙側腎積水合并感染，于我院泌尿外科行雙腎穿刺造瘺手術并應用抗生素預防感染。現主因32+5周于8月19日門診收入我院，入院查體：生命體征未見異常，妊娠腹，雙下肢水腫（-）；胎位 LOA，先露頭，銜接定，胎心 170 次/分；妊娠合并糖尿病（GDM），妊娠合并貧血，膀胱癌術后，雙腎造瘺術后，竇性心動過速，胎兒宮內窘迫；孕期飲食控制血糖，空腹血糖最高5.5 mmol/L，餐后血糖最高7.1 mmol/L；口服鐵劑糾正貧血至104 g/L。入院后胎心監護，產科超聲檢查：BPD 8.5 cm，HC 28.94 cm，AC 28.94 cm， 羊水 6.69 cm，EFBW：2 199±466 g，予鹽酸利托君保胎、地塞米松促胎肺成熟治療，胎心良好。經疑難病例討論，孕婦子宮下段形成欠佳，新膀胱、腸系膜和子宮粘連，兼顧增大子宮向前推壓新膀胱及腸系膜，易造成新膀胱及腸系膜缺血壞死，經過多學科會診意見，建議孕34周左右，新生兒存活率較高時行剖宮產終止妊娠。8月26日，產婦孕33+6周，完成各項檢查和術前準備，于腰硬聯合麻醉（CSEA）下行剖宮產術+粘連松動術，以LOA助娩一男活嬰2 040 g，Apgar 8分（肌張力、反射各減1分），術后孕婦肌壁注射縮宮素30 u，欣母沛1 mL注射加強宮縮預防出血，手術順利，術中出血約300 mL。術畢安返病房，BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P 84 次/分，宮底 u-0f，尿量 200 mL，頭孢地嗪 2.0g靜脈點滴預防感染。術后給予精心護理，恢復良好，術后5日出院。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者身體狀況評估 患者既往行回腸代新膀胱術，術后規律復查，無復發；雙腎穿刺造瘺手術后，雙腎造瘺管定期換藥，恢復良好；2個月前查血紅蛋白96 g/L，血清鐵及鐵飽和度均降低，血白蛋白33.1 g/L，口服多糖鐵糾正貧血；入院查體，T 36.8℃，R 20次/分，P 104 次/分，BP 102/74 mmHg，發育正常，營養中等；術前責任護士評估患者生命體征，一般情況、精神狀態，T 36.3 ℃，BP 123/73 mmHg，心肺（-），妊娠腹型，無子宮激惹，FHR 146 bpm；觀察雙側尿管保持通暢，尿色清，雙下肢無水腫；予以鹽酸利托君口服保胎治療，密切監測胎心及宮縮情況，做好術前準備工作。考慮隨孕婦孕周增加子宮增大對再造膀胱造成影響，可能出現壓迫腸系膜導致再造膀胱缺血壞死，加之孕期出現的泌尿系梗阻、感染，若陰道分娩胎頭壓迫可加重再造膀胱缺血壞死性風險，經多學科會診意見，決定于孕34周左右行剖宮產終止妊娠。

2.1.2 心理護理 患者病情特殊，患者及家屬擔心剖宮產會對孕婦及胎兒造成不良影響，危及母兒生命。責任護士積極與患者溝通，了解患者對剖宮產手術過程知曉程度，鼓勵患者說出對手術的顧慮；耐心傾聽，與患者建立相互信任的護患關系。告知患者及家屬，此次手術雖然困難復雜，但手術過程有產科、外科、泌尿外科等多學科專家會診同臺施行，且新生兒科醫師已經做好早產兒接產準備，減少患者對剖宮產手術和新生兒的擔憂，同時請家屬理解支持患者，減少患者焦慮緊張情緒；教會患者深呼吸和冥想放松法，幫助患者調整身心狀態，傾聽音樂放松心情，引導患者正性想象。剖宮產前1天，向患者及家屬講述剖宮產的目的、時機、大致過程、注意事項及潛在風險，告知患者術前、術中、術后如何配合，放松心態，積極配合手術。

2.1.3 術前準備 囑孕婦做好自身清潔準備，禁食水8 h；完善術前常規檢查：血常規、出血時間、凝血時間、血小板計數、糖化血紅蛋白等化驗檢查，并留尿送常規化驗；檢查血型，準確配血400 mL，以備術中輸血用，欣母沛術中帶藥預防產后出血；常規備皮，監測胎心胎動和血糖情況；建立靜脈通路，及時補充體液電解質。術前完善MRI等檢查評估盆腔情況，手術需產科、外科、泌尿外科等多學科會診同臺施行，且安排好新生兒科醫師做好早產兒接產準備。

2.2 術中配合 患者腰硬聯合麻醉后取平臥位，常規消毒術野，鋪巾展單。準備好各種手術器械、藥品，并與患者溝通交流緩解緊張情緒，術中嚴密監測患者生命體征和情緒變化。手術時于下腹正中取原縱行10 cm切口，切除瘢痕組織，繞臍部左旁開向上延長切口3 cm，逐層切開皮膚，鈍性分離腹直肌打開腹膜。妊娠子宮左旋，盆腔右下方子宮右前側有腸系膜及腸管占位，子宮下段處可見新膀胱（位置高于正常膀胱），自新膀胱上方3 cm處反折腹膜，暴露子宮下段，取子宮下段橫切口長約8 cm，切口下前壁為胎盤組織，穿透胎盤，人工破膜。器械護士熟悉手術步驟，與手術醫師密切配合，盡量縮短手術時間，避免手術布單被羊水或血液污染，保持無菌布類干燥。做好術中患者的保溫護理，巡回護士監測患者四肢末梢血液循環情況，控制手術室溫度為24～26℃，濕度40%～60%，注意非手術野的保暖工作。新生兒因早產轉送新生兒科，胎盤送病理。協助醫師沖洗盆腔，查無出血，新膀胱處無滲血，擦干血跡，協助醫生包好切口，清點器械紗布無誤，送回病房。整個手術過程，護士均以正性暗示語言安撫患者，時刻注意產婦生命體征和情緒變化，以患者為中心，給予患者生理、心理支持以順利完成手術。

2.3 術后護理

2.3.1 密切觀察病情 術后6 h去枕平臥位，密切觀察患者病情變化，觀察患者疼痛情況、引流管是否通暢、傷口有無滲血、尿量變化和排氣情況，記錄患者體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧以及血糖的變化情況。術后半小時觀察患者病情平穩，無不適主訴，傷口無紅腫滲出，宮底臍平，陰道出血少于400 mL，雙腎造瘺管及尿管引流通暢，尿色清，尿量100 mL。術后1日患者未排氣，腹部稍脹，經外科醫生會診予以停止留置導尿管，術后不足24 h，胃腸功能未恢復，遵醫囑繼續給予頭孢地嗪靜脈點滴預防感染，并囑患者適當活動。術后第2日，患者排氣排便，下肢活動自如，傷口無滲血，雙腎造瘺管引流通暢。術后5日患者無發熱，已排氣排便，腹部傷口無滲血，造瘺管引流通暢，復查B超未見明顯異常，予以出院。

2.3.2 造瘺口和造瘺管的護理 孕婦為回腸代膀胱術后，既往手術史影響盆腔解剖，臟器異位、粘連嚴重均可能導致腸系膜血管、腸管、輸尿管、新膀胱等副損傷，發生組織壞死、瘺/竇道形成甚至需要腸造瘺等[3]。術后密切觀察造瘺口情況，觀察雙側置管處皮膚有無紅腫、滲出、出血或化膿等感染情況，常規碘伏棉球消毒傷口周圍，并保持瘺口處敷料清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有浸濕，及時更換，以免刺激瘺口周圍皮膚，如出現異常情況及時通知醫生進行處理。密切觀察造瘺管引流是否通暢，保持造瘺管固定，防止脫落，此外觀察引流液顏色、性狀、量，做好尿量變化的記錄。

2.3.3 切口的護理 術后24 h內觀察孕婦傷口有無滲液、滲血，敷料如有濕透應及時更換，保持傷口清潔干燥。患者回腸代新膀胱，雙腎穿刺造瘺術后，子宮切口變異可能導致發生子宮破裂等風險，責任護士密切觀察體溫的變化，遵醫囑繼續給予頭孢地嗪靜脈抗炎，適當補液治療[4，5]。

2.3.4 預防感染 分娩不是無菌過程，產后可能出現盆腔、傷口、泌尿系和生殖道感染，且患者經過回腸代膀胱術、雙腎穿刺造瘺術多次手術，免疫力低下，可能導致腎臟原有感染加重，導致嚴重泌尿系統感染或發生產褥感染，甚至發生敗血癥等危及生命[6]。故術后遵醫囑使用抗生素進行抗感染治療，同時做好患者衛生護理，嚴格遵守無菌操作，加強各種導管的無菌管理，定時更換切口輔料，避免局部感染。保持造瘺管引流通暢，避免出現脫管、堵管或管道折疊扭曲等不良事件的發生。同時鼓勵患者咳痰，保持氣道通暢，防止肺部感染的發生。

2.3.5 胃腸功能恢復護理 早期功能鍛煉，術后24 h下床活動，促進腸蠕動和排氣，利于惡露排出。術后第3天，患者已排氣，但仍有腹脹，考慮患者回腸新膀胱術后，盆腔有粘連，予粘連松解湯口服，術后6 h開始適量進食，第1次清流質飲食300 mL，第2次開始嘗試進稠流質飲食，并逐漸過渡到半流質飲食，通過早期進食，可以刺激黏膜及平滑肌感受器，增加胃腸蠕動，促進胃腸功能的恢復[7，8]。鼓勵患者進行溫水足浴，術后6 h生命體征恢復正常開始足浴，水溫39~42℃，時間≥10 min，促進術后肛門排氣。

2.3.6 心理護理 患者體型瘦小，合并貧血、相對高齡且精神緊張，既往膀胱癌術后，加之新生兒早產，患者精神負擔重，表現為焦慮、抑郁、恐懼等心理。給予產婦適當鼓勵和支持，告知產婦及家屬手術成功，新生兒健康，使產婦安心調養，促進產后康復和泌乳。責任護士主動積極與產婦及家屬進行溝通，鼓勵其關心和照顧好產婦，以積極情緒感染產婦，減少心理負擔，改善心理狀況。盡量滿足產婦生理和心理要求，予以心理疏導和安慰，并告知術后的注意事項，以及可能的并發癥，緩解其無措感、慌亂感和緊張感，進而改善身心健康狀態[9]。

2.3.7 并發癥預防 患者病情特殊，剖宮產后可能發生發熱、感染、腹痛腹脹、腸粘連或腸梗阻、出血、代謝紊亂等并發癥。術后監測生命體征，采取側臥位，床頭抬高20~30°減輕翻身對切口的牽拉痛；鼓勵患者咳嗽，指導患者慢慢吸氣，上身前傾，收縮腹肌，一次吸氣咳嗽3次，停止咳嗽將余氣呼盡，使積于體內痰液排出，防止肺部感染發生；術后3~4日會排出惡露，注意勤換內褲及衛生巾，每日進行會陰沖洗，保持會陰處清潔衛生，并給予氨曲南2.0 g靜脈點滴，奧硝唑0.5 g預防厭氧菌感染。告知產婦不要張口呼吸，在不妨礙造瘺口的情況下進行輕微翻身，注意飲食，少食多餐，逐步加量，促進腸蠕動，并給予奧美拉唑40 mg預防應激性潰瘍；妊娠期糖尿病圍術期血糖波動可導致糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等代謝紊亂發生，密切監測血糖變化情況，及時給予藥物治療。通過以上各項措施，孕婦術后功能恢復良好，未出現并發癥。

2.3.8 出院指導 指導產婦休息，加強營養，禁止性生活、盆浴2個月，注意腹部傷口情況，必要時來院就診。產后42天復查，告知患者復查時間、目的和意義；暫時母嬰分離囑其按時擠奶，新生兒按期復查和接種，具體事宜遵循新生兒科治療；患者膀胱癌術后，盆腔腸管腸系膜位置有異常，術后有發生腸粘連、腸梗阻等情況，囑其注意飲食，少量多餐，逐步加量，如有腹脹、腹痛、排氣排便不暢及時就診；注意雙腎造瘺引流管護理，有感染、發熱、敗血癥、引流不暢、腎積水、腎功能等異常可能，避免引流管打折受壓，1周后泌尿外科就診；注意監測血糖，必要時內分泌科治療；患者術后保留生殖器，需婦科定期查體；注意陰道出血及體溫情況，出現大出血，發熱，感染等變化隨診治療。

3 小結

患者體型較小，回腸代新膀胱術后行雙腎造瘺術，術后病情恢復良好，未進行放化療治療，但病情復雜，為降低剖宮產風險，術前經過多學科專家會診進行充分的討論和術前準備，確定33周左右行剖宮產術。術前評估患者身體狀況，做好全程化的心理護理，術中密切配合醫生手術，要求護士熟悉手術流程，對可能出現問題做出預判斷，并做好術中保溫工作；術后嚴密觀察患者病情及造瘺口和造瘺管情況，預防并發癥的發生，并對患者進行出院指導，異常情況及時復診復查。

〔1〕丁萍,宋真.11例腹腔鏡下膀胱全切原位回腸代膀胱術的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2010,45(4):302-303.

〔2〕王丹,羅莉,王曉英,等.快速康復外科護理措施在膀胱全切原位回腸代膀胱術的應用體會[J].重慶醫學,2011,40(33):3368-3369.

〔3〕董巧梅.膀胱全切原位回腸代膀胱術后各種導管的護理 [J].吉林醫學,2012,33(6):1323-1323.

〔4〕張曉燕.膀胱癌根治加原位回腸新膀胱術的護理體會 [J].天津護理,2014,22(1):34-35.

〔5〕陳南.腹腔鏡下膀胱癌根治及原位回腸新膀胱術的護理 [J].天津護理,2014,22(3):210-211.

〔6〕鄭顯平,孫守田,景雪冰,等.膀胱全切除回腸代膀胱術的護理[J].中華現代護理雜志,2010,16(28):3420-3421.

〔7〕彭愛芝,宋秉蘭.剖宮產術后早飲食對排氣的影響 [J].天津護理,2007,15(5):265-266.

〔8〕何冬麗.影響剖宮產病人術后早期活動的原因分析及護理對策[J].天津護理,2009,17(6):364-366.

〔9〕馬秀春,丁伯媛.臨床護理路徑在剖宮產患者中的應用效果觀察[J].天津護理,2012,20(3):134-135.