一例腦梗死伴滲血患者合并房顫的護(hù)理＊

李 陽(yáng) 婁 青

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腦梗死伴滲血的認(rèn)識(shí)逐漸加深。其原因可能是微小血管壁病變處的血液從血管壁漏出造成，常常提示血管病變比較嚴(yán)重，如得不到及時(shí)合理的診斷治療，預(yù)后會(huì)非常差[1]。房顫是常見(jiàn)的心律失常，是腦卒中危險(xiǎn)因素中危險(xiǎn)性最高的，影響著腦梗死的預(yù)后[2]。同時(shí)，房顫導(dǎo)致血流不暢而瘀滯，形成血栓，當(dāng)心律驟變時(shí)，栓子極易脫落隨血流堵塞小血管，并且極易在原有血栓形成處發(fā)生堵塞，進(jìn)而再次引起腦梗死[3，4]。2017年6月，我科收治1例腦梗死伴滲血合并房顫的老年患者，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，74歲，主因“頭暈、走路不穩(wěn)2天余”入院。患者于入院前2天余，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，同時(shí)伴有走路不穩(wěn)，自覺(jué)右側(cè)肢體稍差。既往房顫、糖尿病、高血壓、腦梗死、前列腺肥大病史。入院查體：T 36.5℃，P 76次/分，R 18 次/分，BP 175/98 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，脊柱四肢無(wú)畸形。神經(jīng)科查體：神清，語(yǔ)可，雙瞳孔左：右=2.5:2.5，等大，等圓，光反應(yīng)（+），眼動(dòng)可，眼位居中，無(wú)震顫及復(fù)視，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，頸軟，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力可，腱反射（++），雙側(cè) Babinski征（+），感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，右側(cè)下肢共濟(jì)差，飲水試驗(yàn)1級(jí)，Norton評(píng)分15分，跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分3分，Barthel指數(shù)50分。頭MRI顯示右側(cè)小腦蚓部、右枕皮層及左頂部異常信號(hào)，考慮腦梗死伴滲血，顱內(nèi)多發(fā)腔隙灶伴軟化灶，雙側(cè)基底節(jié)GRE低信號(hào)，考慮含鐵血黃色沉積，腦萎縮，右側(cè)乳突異常信號(hào)。入院心電圖示：心率85次/分，心房纖顫，ST-T低平。入院診斷：腦梗死伴滲血（右側(cè)小腦蚓部、右枕皮層以及左頂）；高血壓3級(jí) 極高危；2型糖尿病；冠心病；陳舊性腦梗死；前列腺肥大。患者住院當(dāng)天，請(qǐng)腦外科會(huì)診，考慮行去骨瓣減壓術(shù)，家屬拒絕手術(shù)治療，要求內(nèi)科保守治療。入我科監(jiān)護(hù)室后予神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，給予吸氧，生命體征監(jiān)護(hù)，醫(yī)用冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，給予燈盞花素、血栓通改善腦循環(huán)、腦代謝，奧美拉唑抑酸保護(hù)消化道黏膜，氨溴索化痰，薄芝糖肽調(diào)脂免疫等藥物治療，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，結(jié)合針灸康復(fù)治療。患者住院期間出現(xiàn)肺感染、心功能不全、電解質(zhì)紊亂及頑固性呃逆，住院治療14天病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 急性期絕對(duì)臥床休息，予持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高及其誘發(fā)因素，預(yù)防腦疝的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)生，遵囑給予相應(yīng)的搶救及治療。全面評(píng)估患者的病情，包括一般情況、神經(jīng)功能及各種危險(xiǎn)因素等。患者住院期間嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，主訴頭暈，予急查頭CT示腦水腫較前加重，給予托拉塞米20 mg靜脈入壺與甘油果糖每6 h 1次交替給藥。住院第11天患者頭暈好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭CT示小腦蚓部梗死，病情平穩(wěn)。

2.2 用藥護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑，給予藥物治療。掌握藥物的藥理作用和適應(yīng)癥，密切觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。患者洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)，吞咽功能正常，為保證用藥及時(shí)準(zhǔn)確，予送藥到口，服藥后檢查口腔以免漏服，較大片劑研碎溶于水后用吸管服用。患者應(yīng)用的脫水藥甘油果糖及胃黏膜保護(hù)劑奧美拉唑等均為刺激性藥物，為保護(hù)血管，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)用康惠爾水膠體敷料預(yù)防性保護(hù)血管，并予氦氖激光照射穿刺處?kù)o脈。

2.3 合并癥的護(hù)理

2.3.1 房顫護(hù)理 患者心電圖示房顫，超聲心動(dòng)檢查示左房增大，左室壁對(duì)稱(chēng)性增厚，二尖瓣及三尖瓣返流（中等量），心律失常。 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率及心律的變化。患者常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥地高辛0.125 mg每日1次口服，嚴(yán)格把握用藥指征和劑量，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，防止洋地黃中毒。患者血化驗(yàn)回報(bào)：B型鈉尿肽前體3 550 pg/mL（升高），密切觀察病情，注重患者主訴，了解有無(wú)呼吸困難、喘息、乏力、水腫、發(fā)紺等心衰表現(xiàn)，指導(dǎo)患者少食多餐，保證充足的睡眠，持續(xù)低流量吸氧，控制輸液速度80 mL/h，嚴(yán)格控制入量，監(jiān)測(cè)24 h出入量，做好護(hù)理記錄。定期復(fù)查，出院前B型鈉尿肽前體降至2 136 pg/mL,囑其出院后繼續(xù)專(zhuān)科診治。

2.3.2 血壓及血糖管理 對(duì)于腦梗死伴滲血患者要嚴(yán)格控制血壓，防止過(guò)低加重腦梗死或者過(guò)高滲血增多引發(fā)腦出血。患者住院第1天血壓高達(dá)200/115 mmHg,遵醫(yī)囑給予NS 250 mL+烏拉地爾100 mg持續(xù)泵入降壓治療，初始以4 mg/h泵入，監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)節(jié)滴速，血壓維持于150～170/70～80 mmHg，同時(shí)加用氯沙坦鉀氫氯噻嗪每日1次口服。保持病室安靜，嚴(yán)格限制探視人數(shù)和次數(shù)，防止患者情緒激動(dòng)。患者血糖控制欠佳，給予口服阿卡波糖及二甲雙胍降糖藥，嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間，保證藥效發(fā)揮及減輕胃腸道等不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)三餐前及餐后2 h的血糖情況，做好記錄，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整藥物劑量，預(yù)防低血糖的發(fā)生。同時(shí)給予飲食指導(dǎo)，三餐合理搭配，減少含糖量高的食物攝入，多吃新鮮蔬菜，預(yù)防便秘。通過(guò)治療和護(hù)理，患者空腹血糖波動(dòng)于6～7 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)于 7～10 mmol/L。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 肺感染護(hù)理 患者住院期間出現(xiàn)肺感染，雙肺呼吸音粗，聞及大氣道痰鳴音，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞16.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 87.9%，體溫最高38.7℃，咳嗽咳痰，予頭孢哌酮舒巴坦靜脈輸入抗炎對(duì)癥治療，同時(shí)保持病室空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，溫度濕度適宜。給予冰毯機(jī)物理降溫，溫水擦浴，注意遮蓋，以保護(hù)患者隱私。保持口腔清潔，每日生理鹽水口腔護(hù)理2次。鼓勵(lì)患者咳痰，加強(qiáng)翻身拍背，氨溴索霧化吸入。經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞9.93×109/L及中性粒細(xì)胞百分比76.5%，基本恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑更改抗生素，給予頭孢克洛250 mg每8 h 1次口服鞏固治療。

2.4.2 頑固性呃逆護(hù)理 患者住院第5天出現(xiàn)頑固性呃逆，嚴(yán)重影響患者的睡眠和食欲，導(dǎo)致情緒焦慮、煩躁，進(jìn)而影響病情的恢復(fù)及預(yù)后。予患者糾正電解質(zhì)紊亂的同時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療及護(hù)理。除了腦血管病原因?qū)е轮袠行赃滥嫱猓娊赓|(zhì)異常，如低血鈉、低血鎂等均可引起頑固性呃逆。該患者住院期間血生化顯示低血鉀及低血鈉，遵醫(yī)囑予食鹽2 g及氯化鉀1 g每日3次口服，調(diào)整脫水藥，定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。患者呃逆頻繁時(shí)給予鹽酸甲氧氯普胺10 mg雙側(cè)足三里穴位注射，注射時(shí)掌握準(zhǔn)確的穴位及深度，嚴(yán)格無(wú)菌操作。同時(shí)，中醫(yī)醫(yī)師會(huì)診給予針灸及口服柿蒂大刀豆湯藥對(duì)癥治療。患者呃逆好轉(zhuǎn)，療效滿(mǎn)意。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 患者為老年男性，伴有前列腺肥大，尿頻，排尿時(shí)間長(zhǎng)，在護(hù)理的過(guò)程中要有足夠的耐心，保持會(huì)陰清潔干燥，保護(hù)好患者隱私，床上棉織品及時(shí)更換。患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，營(yíng)養(yǎng)狀況差，循環(huán)功能障礙明顯，同時(shí)伴有糖尿病，給予氣墊床，協(xié)助患者翻身，注意保暖，加強(qiáng)皮膚觀察和護(hù)理，骨突處預(yù)防性加以保護(hù)，予壓力抗栓泵治療預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。患者跌倒和墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分3分，加強(qiáng)巡視，保證患者安全，使用床檔防墜床。

2.6 心理護(hù)理 該病病情重，病程長(zhǎng)，患者情緒不穩(wěn)定。在護(hù)理過(guò)程中更加耐心和細(xì)心，傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)滿(mǎn)足患者的需求。為其提供舒適的療養(yǎng)環(huán)境，每日定時(shí)播放輕音樂(lè)，分散患者的注意力，穩(wěn)定其情緒。積極開(kāi)導(dǎo)患者，減輕焦慮、恐懼的情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者服用出院帶藥的注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。囑其出院后保持情緒樂(lè)觀，注意休息，合理飲食，保持大便通暢，防止受涼，預(yù)防感染，適度功能鍛煉，監(jiān)測(cè)血壓、血糖情況，定期復(fù)查血化驗(yàn)、血管超聲及頭CT，如發(fā)現(xiàn)身體不適等病情變化及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

腦梗死伴滲血病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，治療和護(hù)理難度大，加上本例患者年齡大伴有房顫及心功能不全，且合并基礎(chǔ)疾病比較多，護(hù)士積極配合醫(yī)生觀察病情，給予及時(shí)合適的診療護(hù)理是關(guān)鍵。同時(shí)，注重基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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〔2〕付鋒，楊杰，翟海燕.伴房顫急性腦梗死患者近期預(yù)后影響因素研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（26）：2891-2892.

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〔4〕王方芳，韓江莉.非瓣膜病性心房顫動(dòng)預(yù)防腦卒中的藥物治療新進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013,7（2）：769-772.