長期體重管理干預在慢性心力衰竭患者預后中的作用

張亞迎

(天津市胸科醫院，天津 300222)

體重管理(Weight Management,WM)是指慢性充血性心力衰竭（簡稱心衰）患者密切監測自身體重，根據體重變化調整用藥、飲水、限制鹽的攝入及利尿劑的使用，并使體重不超過相對正常值范圍，達到改善心衰患者的預后效果的自我管理方法，包括如何提高體重監測的依從性、判斷體重異常的標準有哪些和出現體重異常波動時如何處理三個方面[1]。2011年的歐洲心臟病學會指南[2]建議，使心衰患者減少心臟負荷的重要方法是長期體重監測及根據體重的變化調節利尿劑用量。與嚴格限制水鈉鹽的攝入量相比，指南更推薦使用長期規律的自我體重監測來降低心衰患者的心臟負荷，控制心衰癥狀的復發。長期體重管理干預既能顯著提高心衰患者的自我體重監測的依從性和體重管理能力，也能提高其心功能水平，并降低再入院次數。現將長期體重管理干預在慢性心衰患者預后中的作用綜述如下。

1 長期體重管理干預對患者體重監測依從性和體重管理能力的影響

1.1 長期體重管理干預對患者體重監測依從性的影響 長期規律監測體重在心衰患者群體中沒有引起足夠的重視，但對于心衰患者監測病情及降低體內液體潴留是非常重要的。心衰患者自身知識缺乏是其自我監測體重依從性較差的最主要原因。因不了解心衰疾病及長期體重管理的相關知識，每天監測體重的重要性沒有得到患者的認可，更沒有意識到長期堅持每天測體重的目的是監測體內有無液體潴留，進而調整利尿劑的使用和水鈉鹽的攝入量，而監測體內有無液體潴留是一種評判慢性心力衰竭的病情惡化的重要的手段[3]。為了改善心衰患者自身體重監測的依從性，推薦通過關于心衰的健康教育及咨詢等方式提高患者的知識水平及改變其信念。通過加強心衰患者與醫護人員的長期合作溝通，不僅能提高患者對相關醫學知識的了解，還能給患者提供重要的心理支持，在體重監測方面加強心衰患者的健康教育，能顯著提高其自我監測體重的依從性[4]。Kataoka H等[5]研究表明，通過對心衰患者提供有關每天自我監測體重重要性的健康教育，3個月前，患者每天監測體重的依從性是34%，干預3個月后依從性上升至85%。因此，健康教育對心衰患者堅持每天監測體重起到重要作用，達到提高心衰患者自我體重監測的依從性的作用。

知識、信念、行為水平對心衰患者自我監測體重的依從性有一定的影響。所以不僅加強指導慢性心衰患者自我監測體重的相關知識，增強其堅持監測體重的信念，更應加強長期體重管理的相關知識、信念及行為同步健康宣教，使患者了解液體潴留的危害，如何簡單地預防常用利尿劑的主要不良反應，出現低血鉀時的癥狀有哪些及如何正確安全補鉀等[6]。當心衰患者遭遇體重增加時指導其如何應對的方法，如如何加服利尿劑、堅持低鹽飲食、控制水分攝入等。加強慢性心力衰竭患者長期體重管理的相關知識、信念和行為水平，可幫助患者養成健康有效的自我監測體重行為并提高其體重監測的依從性。

1.2 長期體重管理干預對患者體重管理能力的影響 歐洲心臟病學會指南建議在短期內心衰患者體重增加超過2 kg，則患者需要調整利尿劑的用量和控制攝入水鈉鹽的量，并建議患者能規律地自我監測體重以避免病情再度惡化[2]。許多慢性心衰患者不清楚慢性心力衰竭病情惡化的重要體征是液體潴留導致的體重增加[5]。國內學者研究報道[7]，我國有13%心衰患者堅持每天測體重1次，但低于國外調查的心衰患者規律監測體重的約有三分之一。Bui AL等[1]強調不同文化程度的心衰患者需要適應其自身文化程度的體重管理干預方案，并為文化程度較低的心衰患者制定簡單易懂的方案，用測量體重的頻次判斷患者自我照顧行為的能力，12個月后，干預組中每天測量體重的心衰患者人數明顯多于對照組。鞠陽等[6]人的研究結果指出，要提高心衰患者長期自我體重管理能力，應對心衰患者進行健康教育，包括長期體重管理的相關知識、信念及行為。

劉銘雅等[8]研究結果表明，自我管理干預組的心衰患者自測血壓及脈搏、自我體重監測的比例顯著高于對照組。在鞠陽等[6]人的研究中發現，對照組心衰患者中，雖然患者的自我體重管理行為得分比干預前高出許多，但知識和信念的得分沒有明顯提高，說明常規的健康宣教內容比較寬泛，雖然提高了心衰患者的自我管理照顧行為，但并不能真正提高心衰患者的體重自我管理能力。而干預組的心衰患者在知識、信念和行為得分均顯著提高，表明根據知-信-行模式構建的長期體重管理干預能夠全面提高心衰患者的體重管理能力。長期體重管理干預正是通過增強心衰患者的關于體重管理的知識、信念及行為，進而提高了心衰患者的自我體重管理能力。

2 長期體重管理干預對患者心功能水平的影響

心功能水平是衡量心衰患者自我管理干預后作用的標準。Volz A等[9]人研究對心衰患者實施了全面自我管理干預，包括個體化飲食指導、活動與休息、癥狀識別、體重控制和水分控制等。5個月后，干預組心衰患者的心功能水平較對照組有顯著提高。范惠華等[10]對74例心衰患者進行自我體重管理干預結果表明，干預后心衰患者的心功能水平分級明顯比非管理干預組得到提高。Blair J等[11]研究表明，研究者收集自我體重管理干預組中患者每日體重的測量結果，同時調查患者每天的癥狀并記錄，6個月后干預組心衰患者的心功能水平較對照組有明顯提高，表明長期體重管理干預提高了心衰患者的心功能水平。心衰患者病情比較復雜并且很難根治，患者若想改善疾病的預后則需要改變各種生活方式，并進行多種自我管理控制，與全面的自我管理相比，雖然長期自我體重管理的覆蓋面較窄，但在改善心衰患者的心功能水平方面可達到非常滿意的效果。

3 長期體重管理干預對患者再入院次數的影響

心衰患者的再入院率升高引起國內外學者的重視，因心力衰竭再入院次數被越來越多的臨床實驗作為臨床結局的評價指標[12]。Blair J等[11]研究表明，體重增加不僅是心衰患者再入院的主要因素，還是預測心衰患者再入院事件的主要依據，提示引起心衰患者再入院的主要原因是因充血或者液體潴留導致的體重增加。長期體重管理干預是心衰患者自我管理的重要部分，龍丹等人[13]的研究分析表明，心衰患者的依從性、生活方式、飲食習慣、水鈉鹽的攝入、心功能水平等自我管理都是影響心衰患者再入院的主要原因。心衰患者的再入院大多是因為體重異常升高。提高心衰患者的體重監測依從性有利于及時發現自身體重異常增加和提示疾病惡化的征兆，可以有效降低因心力衰竭的再住院次數。

Ross JS等[14]認為，每位心衰患者都需要改變自己的生活方式，需要每天測量體重。從液體潴留導致心臟負荷增加開始發展到臨床癥狀出現惡化大概需要4~8 h，患者及時發現體重增加并且做出恰當的處理措施可有效預防疾病惡化，從而有效緩解病情，降低心衰患者的再入院率。劉銘雅等[8]對心衰患者強化長期體重管理門診隨訪研究結果顯示，強化隨訪組心衰患者住院次數、住院天數及住院比例均顯著低于對照組。Cruz FD等[15]對98例心衰患者進行3個月的電話隨訪，訪問內容包括飲食、限水、藥物、活動、體重管理和自我護理指導，結果顯示訪問組心衰患者的再住院率顯著降低。

4 長期體重管理干預對患者生活質量的影響

近年來，隨著醫學模式的轉變，越來越多關于心衰患者長期體重管理的研究已經將心衰患者的生活質量作為重要的結局指標之一。國內學者關于長期體重管理干預對不同性別心衰患者生活質量的影響研究，結果顯示長期體重管理干預可明顯提高心衰患者的生活質量[16]。劉銘雅等[8]研究結果顯示，強化長期體重管理干預組心衰患者的情緒評分、體力評分方面比對照組明顯提高，干預組心衰患者的生活質量總評分也比對照組有大幅度的提高。

Kristofferzon ML等[17]研究發現，對心衰患者進行長期體重管理干預能夠提高心衰患者的生活質量，不僅提高了心衰患者的身體素質，而且降低了其情緒波動的幅度。Lucinda等[18]對關于干預后心衰患者的生活質量是否提高的研究進行了歸納，當心衰患者的體重出現異常情況時，其能根據自身情況采取長期體重管理干預的應對處理措施，不管是在情緒波動控制還是身體素質方面，心衰患者的生活質量都有顯著的提高。鞠陽等[7]人的研究顯示，長期體重管理干預組心衰患者的生活質量在知識、信念和行為三個維度的得分有所提高，表明干預后的生活質量較干預前得到明顯提高；使心衰患者的身體素質得到明顯提高并改善其疾病癥狀，并且使患者心情愉悅減少情緒波動，獲得強大的心理支持。而后者的獲益更加突出，且隨著時間的推移，直至1年，這種改善作用仍然存在。

綜上所述，長期體重管理干預在慢性心衰患者的預后中取得了一定的效果。心衰患者反復住院的主要原因是患者的不良生活習慣和對限制液體量、自我監測體重的依從性較差。所以對心力衰竭患者進行長期體重管理干預非常重要。心衰患者中大多數是年齡較大、文化水平較低者和缺乏情感支持者，并且長期處于這種狀態，狀況得不到改善。雖然心衰患者從長期體重管理干預項目上獲益頗多，但對缺乏家庭支持或文化程度較低的心衰患者不適用，他們不能很好地執行復雜的長期體重管理干預項目等情況，這就需要在今后的工作中進一步充實和完善。因此，及時有效地對心衰患者進行長期體重管理干預，力爭在心臟疾病發生后做到早期認知、早期診斷、早期預防并積極控制，在心衰發展的不同階段中使心衰患者充分認識和積極治療，從而有效的延緩病情發展、改善心衰患者的預后、降低醫療成本。

〔1〕Bui AL,Fonarow GF.Home monitoring for heart failure management[J].Journal of American College of Cardiology,2012,59(2):97-104.

〔2〕Lainscak M,Blue L,Clark AL,et al.Self-care management of heart failure:practical Recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].European Journal of Heart Failure,2011,13:115-126.

〔3〕王鶴,梁靜.一例急性腦梗死溶栓患者伴心力衰竭的護理[J].天津護理,2014,22(4):351-352.

〔4〕王雁.自我管理模式在慢性心衰患者中的應用效果[J].天津護理,2015,23(3):232-233.

〔5〕Kataoka H.A New Monitoring Method for the estimation of body for the estimation of body fluid status by digital weight scale incorporating bioelectrical impedance analyzer in definite heart failure patients[J].Journal of cardiac failure,2009,15(5):410-418.

〔6〕鞠陽,汪小華,仇靜波，等.心力衰竭病人體重管理相關知識－信念－行為對稱體重依從性的影響[J].護理研究，2013,27(6):1550-1552.

〔7〕陳彩敏,李慧敏,陳麗瑜，等.心力衰竭患者體重管理影響因素的現狀分析[J].吉林醫學,2016,37(6):1496-1500.

〔8〕劉銘雅,李云婧,朱偉，等.強化門診隨訪對心力衰竭患者預后及依從性的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38（7）:588-591.

〔9〕Volz A,Schmid J,Zwahlen M,et al.Predictors of readmission and health related quality of life in patients with chronic heart failure:a comparison of different psychosocial aspects[J].J Behav Med，2011,34:13-22.

〔10〕范惠華，史浩穎，金煒，等.三級醫院心力衰竭門診管理方案對患者預后的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38（7）:592-596.

〔11〕Blair J,Khan S,Konstam M,et al.Weight changes after hospitalization for worsening heart failure and subsequent rehospitalization and mortality in the EVEREST trial[J].European Heart Journal，2009,30:1666-1673.

〔12〕閆紅英.365例老年冠心病心力衰竭發病誘因的分析及護理對策[J].天津護理,2011,19(2):90-91.

〔13〕龍丹,王林,趙園園，等.天津地區冠心病心衰的再入院的多因素分析[J].心血管病防治知識,2015,（4）:92-94.

〔14〕Ross JS,Chen J,Lin Z,et al.Recent national trends in readmission rates after heart failure hospitalization[J].Circulation Heart Failure,2010,3(1):97-103.

〔15〕Cruz FD,Issa VS,Ayby-Ferreira SM,et al.Effect of a sequential education and monitoring programme on quality-of-life components in heart failure[J].The European Journal of Heart Failure,2010,12:1009-1015.

〔16〕高云霄,馬少豐.慢性心力衰竭患者生活質量及護理進展的研究[J].臨床醫藥文獻雜志,2014,1(7):1222-1224.

〔17〕Kristofferzon ML,Lindqvist R,Nilsson A.Relationships between coping resources and quality of life in patients with chronic illness:a pilot study[J].Scand J Psychol，2010,25:476-483.

〔18〕Lucinda J.Graven,Joan S.Grant.Coping and health-related quality of life in individuals with heart failure:an integrative review[J].The Journal of Acute and Critical Care,2013,42(3):183-194.