內鏡微創保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識（2018版）

中國醫師協會內鏡醫師分會內鏡微創保膽專業委員會

Gallbladder-Preserving Committee, Endoscopes Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association

膽囊結石、膽囊良性息肉是臨床常見的膽囊良性病變，近年來其發病率逐年升高。全球成年人膽囊結石總患病率已達10%～20%[1]。膽囊息肉在我國的患病率也逐年升高[2-4]。自從1882年LANGENBUCH完成了世界第一例膽囊切除術[5]，此后的100多年，膽囊切除術已成為膽囊良性疾病的主要治療手段，隨著腹腔鏡膽囊切除術的逐漸普及，膽囊切除的指征不斷擴大，而膽囊切除術后膽囊生理功能的缺失卻長期得不到應有的重視。隨之而來的是大量的近遠期并發癥，包括膽管損傷、血管損傷、膽總管結石、十二指腸胃返流、腹瀉[6-7]以及消化道腫瘤發病率的升高[8-13]。近年來，由張寶善教授倡導的內鏡微創保膽手術（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）日趨成熟，已經成為治療膽囊良性疾病的手術方式之一[14-15]。中國醫師協會內鏡醫師分會內鏡微創保膽專業委員會已經制定了《內鏡微創保膽手術指南（2015版）》（以下簡稱《指南》）[16]，但作為一個新的手術方式，手術指征的把握及手術操作的規范程度尚需不斷改進。因此，筆者對CGPS的一些問題達成本共識。

1 內鏡微創保膽手術的分類

CGPS主要包括內鏡微創保膽取石術（choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy，CGPC）和內鏡微創保膽取息肉術（choledochoscopic gallbladder-preserving polypectomy，CGPP），分別適用于治療膽囊結石和膽囊良性息肉[14-15]。

CGPS根據手術入路不同，包括三種常用的術式：小切口內鏡微創保膽手術（minilaparotomy CGPS，M-CGPS）、腹腔鏡輔助內鏡微創保膽手術（laparoscopy-assisted CGPS，La-CGPS）、腹腔鏡下內鏡微創保膽手術（laparoscopic CGPS，L-CGPS）。

M-CGPS采用右上腹肋緣下斜行小切口，是基本術式。此種術式相對簡單，操作難度較小，不足是肥胖或膽囊位置偏高者，需延長切口。

L-CGPS和La-CGPS均屬于雙鏡聯合手術。La-CGPS是在腹腔鏡下找到膽囊，并協助自右上腹小切口將膽囊底部提出腹壁外，即可撤除腹腔鏡，膽囊底部的切開和縫合均在腹壁外進行，膽道鏡可直接在腹壁外進入膽囊。L-CGPS則是所有手術操作均在腹腔鏡下完成。

雙鏡聯合手術的優點是將腹腔鏡技術與膽道鏡保膽技術相結合，相較于小切口手術，進一步減輕了腹壁創傷，術后恢復快。L-CGPS可方便地中轉為腹腔鏡下膽囊切除術。La-CGPS的缺點是肥胖或膽囊位置偏高者，膽囊無法提出腹壁外，此時多需延長右上腹切口。而L-CGPS不受肥胖和膽囊位置的影響，但需要在腹腔鏡下完成膽道鏡治療及膽囊的切開縫合，對膽道鏡及腹腔鏡的操作技術提出了更高的要求，手術時間也略有延長。另外，和其他的腹腔鏡手術一樣，若患者存在嚴重的腹腔粘連、心肺功能不全等情況，均影響手術的施行。

以往主要以M-CGPS為主，隨著技術的進步，L-CGPS日趨成熟，具有更加微創、術后恢復更快和近遠期并發癥更少的優點。而在部分體型瘦、膽囊位置低、膽囊周圍無粘連和膽囊結石較小的病例，也可把La-CGPS作為首選。

根據使用膽道鏡種類的不同，CGPS可分為軟性膽道鏡手術和硬性膽道鏡手術。兩種膽道鏡各有其操控特點，只要是規范的操作，都能完成保膽手術。需要強調的是，專業的軟性或硬性膽道鏡是CGPS的基本設備，均要求能在鏡下完成取石、取息肉、沖洗、吸引和止血等操作，不能用其他非膽道內鏡替代。不使用膽道鏡的舊式保膽手術，由于無法保證取凈結石及探查膽囊管，更無法取出息肉及處理其他膽囊壁病變，是不符合保膽手術原則的。

建議1：具體采用哪種術式，應結合技術能力和患者的實際情況，在腹腔鏡及膽道鏡技術較成熟的單位，建議以L-CGPS為主，根據患者的具體情況，也可采用M-CGPS和La-CGPS。

建議2：必須具備軟性或硬性膽道鏡，并能熟練的操作，才能開展CGPS。

2 內鏡微創保膽手術的設備

2.1 基本設備

軟性或硬性膽道鏡及顯示設備為保膽手術的最基本設備，沒有膽道鏡，不能保證取凈結石、息肉及探查膽囊管，不能保證充分處理膽囊壁病變。

膽道鏡下的各型取石網籃、活檢鉗、圈套器及高頻發生器。

2.2 其他設備

膽道鏡下的碎石設備。

超細膽道鏡及超細膽道鏡下的專用取石網籃、活檢鉗等。

腹腔鏡設備。

術中B超、術中X光造影設備。

3 內鏡微創保膽手術的術前檢查

CGPS的術前檢查包括全身檢查及膽道?？茩z查兩部分。全身檢查主要了解患者身體一般情況，有無手術禁忌證。膽道專科檢查包括肝膽B超、磁共振膽胰管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、CT及 ECT肝膽顯像（以下簡稱ECT）。

B超：空腹肝膽B超為CGPS的基本檢查，對膽囊結石及膽囊息肉的診斷率較高，簡便易行，能夠了解膽囊大小、形態、壁厚、膽囊黏膜情況及膽汁透聲情況，能夠明確膽囊結石和息肉的大小、位置、形態和活動情況等。B超下可動態測量膽囊的收縮功能，是術前評價膽囊功能的一種方法。但對于膽囊結石的患者，做膽囊收縮試驗有誘發膽絞痛的風險。對于膽囊息肉的患者，超聲造影檢查有助于鑒別息肉性質[17]。

MRCP：能比B超更加直觀地了解膽囊大小、形態和壁厚等信息，對于可能合并的膽總管結石，尤其膽總管下端結石，診斷率高于B超，有助于發現膽道變異及膽胰合流異常。MRCP對于膽囊息肉的診斷率較低，對于單純的膽囊息肉患者，無需行MRCP檢查。

ECT：本檢查包括靜態顯像及動態顯像，靜態顯像可直觀地了解膽囊管的通暢程度、膽囊容積和膽囊的濃縮功能。動態顯像可比B超更精確地了解膽囊的收縮功能。值得指出的是，由于部分患者膽囊管纖細迂曲，對于膽囊管的小結石，MRCP及B超診斷較困難，而ECT多表現為膽囊不顯影或延遲顯影。因膽囊息肉對膽囊功能幾乎無影響，故膽囊息肉患者術前無需行ECT檢查。以往采用口服碘番酸膽囊造影檢查，其意義同ECT，但受消化道吸收功能等的影響較大，精確性較差。

CT：對于X線陽性結石，CT可起到補充診斷作用，B超及MRCP難于發現的膽囊或膽總管的細小陽性結石，可能被CT發現。但對于B超及MRCP已明確診斷的病例，CT檢查并非必要。對于膽囊可疑惡變的病例，增強CT有助于鑒別膽囊癌。

建議3：所有擬行CGPS的患者必須行肝膽B超檢查。對于膽囊結石的患者，推薦行MRCP及ECT肝膽顯像檢查。對于膽囊息肉的患者，若B超已明確診斷，且未發現惡性或可疑惡性病變，無需進一步行MRCP、CT及ECT檢查。

建議4：ECT肝膽顯像及B超下膽囊收縮率測定可從不同方面評估膽囊功能。而ECT肝膽顯像相比B超更具有優勢，建議有條件的單位采用ECT的方法，膽囊收縮試驗存在誘發膽絞痛的可能，建議謹慎選擇。

4 內鏡微創保膽手術的適應證及禁忌證

4.1 內鏡微創保膽取石術

4.1.1 無癥狀膽囊結石或膽囊結石伴慢性膽囊炎 CGPC主要適用于膽囊結石伴或不伴慢性膽囊炎者。由于節段型、彌漫型膽囊腺肌癥和Ⅲ度羅-阿氏竇結石可能提示較高的術后膽囊結石復發風險，故嚴重的慢性膽囊炎，合并下列情況者，不建議行CGPC[18]，包括：①膽囊壁厚大于5 mm；②膽囊壁彌漫羅-阿氏竇結石或彌漫型腺肌癥；③膽囊體部狹窄，分隔孔小于5 mm；④膽囊腔消失。

對于有典型膽道癥狀的膽囊結石患者，應盡早手術治療，這一點在學術界早已達成共識[19]，這一點也適用于CGPC。但無癥狀的膽囊結石或僅有輕微非典型癥狀的膽囊結石，是否手術，則需要依具體情況綜合判斷。

以往很多學者已經認識到，不能忽視膽囊切除術及術后的膽囊功能缺失所帶來的近遠期并發癥。因此，對無癥狀的膽囊結石患者是否行預防性膽囊切除術持相當謹慎的態度[19]。但無癥狀結石患者實際上并非所謂的“靜止性結石”，在長期的隨訪觀察中，急性發作及膽囊癌仍有一定的發生率[20-23]。上述問題困擾了學術界多年，而CGPC很好地解決了上述問題。對無癥狀膽囊結石患者行CGPC，在保留膽囊功能的前提下，即可治愈膽囊結石，顯著減少日后膽囊急性炎癥發作及膽囊癌的風險，又避免了膽囊切除術的多種近遠期并發癥。而且無癥狀膽囊結石患者大多膽囊炎癥輕微，膽囊功能良好，適合行CGPC。

無癥狀膽囊結石伴有下列危險因素者，發生急性膽囊炎或其他并發癥的風險相對較高，早期行CGPC可在保留膽囊功能的同時解除上述風險。包括：①膽囊多發細碎結石；②膽囊充滿或幾乎充滿型結石，尚有保膽條件者；③影像學檢查提示膽囊頸部結石嵌頓；④ECT檢查提示膽囊不顯影；⑤膽囊結石直徑較大[24]；⑥經定期隨訪觀察，膽囊結石增多、增大較快；⑦合并肝外膽管結石。

建議5：對于有典型膽道癥狀且無保膽手術禁忌的膽囊結石患者，建議行CGPC。對于無癥狀膽囊結石，患者有手術意愿，可以行CGPC。無癥狀膽囊結石伴有上述危險因素者，建議限期行CGPC。

4.1.2 膽囊結石伴急性膽囊炎 相當部分患者出現膽絞痛、急性膽囊炎后，才發現膽囊結石，部分無癥狀膽囊結石患者平時采用保守治療，急性發作后才同意手術治療。

對于膽囊結石伴急性膽囊炎的患者，若能通過適當的保守治療措施，控制急性炎癥的進展并逐漸恢復，治療后復查B超提示膽囊炎癥水腫消退，膽囊壁厚≤5 mm，可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是，長期以來很多醫生待急性炎癥緩解后3個月再擇期手術。但部分患者在3個月內急性炎癥反復發作，由于主動或被動的飲食限制，出現體重下降及營養不良，這些都對即將施行的擇期手術有不利影響。而實際上經嚴格的飲食控制及適當的消炎利膽治療，膽囊的急性炎癥水腫可在一個月內消退，達到手術標準。中藥膽寧片在消炎利膽治療方面，起到了重要的作用，其療效優于熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）[25-27]。

當然，合并膽囊壺腹部或膽囊管結石嵌頓的急性膽囊炎患者，其膽囊張力高，癥狀重，不易緩解，感染重，易出現感染中毒性休克。此時可行膽囊造口術或經皮經肝膽囊穿刺引流術。待膽囊炎癥緩解后再經引流管竇道行膽道鏡治療，取出結石[16，28]，或行 CGPC。

部分急性膽絞痛患者早期膽囊壁無明顯炎癥水腫，膽道鏡下顯示膽囊黏膜完整，膽囊管通暢，也可考慮行CGPC，一期縫合膽囊，酌情留置腹腔引流管。

急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔，為CGPC的禁忌證，不建議行CGPC。

建議6：膽囊結石伴急性膽囊炎患者，經臨床綜合評估，認為保守治療可控制炎癥進展者，建議給予嚴格的飲食控制，并早期給予消炎利膽治療。癥狀控制2 ～ 4周后復查B超，若符合保膽手術的要求，即可行CGPC。

建議7：膽囊結石伴急性膽囊炎保守治療無效者，可根據實際情況選擇膽囊造口術或經皮經肝膽囊穿刺引流術，以后擇期酌情行CGPC或經竇道取石。急性膽囊炎直接行CGPC有較大風險，須謹慎選擇，不建議作為常規手術方案。

4.1.3 合并膽總管結石或肝內膽管結石 膽囊結石合并膽總管結石或肝內膽管結石，符合保膽條件者仍可行CGPC。

對于膽囊結石合并膽總管結石患者，可采用的治療方案有：①先行或術中先行內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）取出膽總管結石，再行CGPC；②行CGPC+膽總管探查術?？筛鶕颊呔唧w情況選擇。值得指出的是，膽總管探查術后無論是一期縫合還是留置T管，膽總管切口要充分考慮膽囊管匯入部的位置，一期縫合或留置T管后不能影響膽囊管的通暢。

對于膽囊結石合并有治療指征的肝內膽管結石患者，可采用的治療方案有：①行CGPC+膽總管探查術，術中或術后經竇道膽道鏡治療，取出肝內膽管結石；②經皮經肝穿刺治療肝內膽管結石，再行CGPC。由于肝內膽管結石患者可能合并肝葉萎縮和（或）Caroli病，需行肝部分切除術。此時應考慮肝切除范圍對膽囊的影響，若肝切除的范圍較小，不影響膽囊的血運及對肝臟的附著，仍可考慮行CGPC。

建議8：膽囊結石合并肝內、外膽管結石不是CGPC的禁忌，根據患者實際情況選擇合適的治療方案，仍可以保留膽囊。

4.1.4 合并膽胰匯合部疾病 膽胰匯合部疾病包括：胰膽合流異常、十二指腸乳頭旁憩室和Oddi括約肌功能障礙等[29]。膽胰匯合部疾病可引起胰液-膽汁反流、肝膽管及膽囊膽汁淤積等病理改變，繼而發生膽囊及膽管結石、膽道系統腫瘤等良惡性疾病。術前超聲、CT及MRCP檢查常能發現異常[30]。此類患者CGPC術后結石復發率可能升高，可行十二指腸鏡下膽胰分流術，解除胰膽反流，降低膽囊結石復發率[31]。

4.2 內鏡微創保膽取息肉術

膽囊息肉（膽囊息肉樣病變）又稱為膽囊隆起性病變，是對膽囊壁病變向膽囊腔內局限性突起的一類病變的總稱。按病理性質可分為非腫瘤性息肉（包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥）和腫瘤性息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神經纖維瘤等）。雖然膽囊息肉絕大多數為良性病變，但仍有癌變的可能，尤其是膽囊腺瘤，是公認的癌前病變[32]。有學者將膽囊息肉分為膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉和息肉型早期膽囊癌[33]。隨著B超檢查的普及，膽囊息肉的診斷率越來越高，但對其良惡性的判斷仍較困難。目前公認的惡變危險因素有：單發息肉直徑大于10 mm，合并膽囊結石，膽囊息肉快速增大，寬基底息肉，年齡＞50歲等。但這些指征是以概率為基礎的，不能作為膽囊息肉良、惡性的判斷標準[34]。因此，對于膽囊息肉是否需行膽囊切除術常常難以判斷。實際上，因膽囊息肉行膽囊切除術的患者中，惡性病變小于5%[35-37]。診斷膽囊息肉性質的金標準是病理檢查，而CGPP術中可將切除的息肉送檢做術中冰凍病理檢查，術后可行常規石蠟病理檢查，從而獲得膽囊息肉的病理診斷。因此，CGPP在膽囊息肉的診治中具有獨特的優勢：①膽道鏡下將膽囊息肉完整取出，能夠獲得膽囊息肉的病理診斷，幾乎可以做到對診斷的絕對準確；②診斷的同時起到治療作用，尤其對于腫瘤性息肉，切除息肉后杜絕了其以后惡變的可能性；③切除病灶的同時得以保留膽囊功能。

以往將膽囊息肉大于10 mm作為膽囊切除的手術指證，但僅有88%的惡性息肉直徑大于10 mm[38-39]，故將膽囊息肉大于10 mm作為手術標準并不可靠，但鮮有小于5 mm的膽囊息肉惡變的報道。因此，本共識將大于5 mm作為CGPP的手術適應證。

臨床所見的膽囊息肉患者，實際上包括了息肉型早期癌[40]，CGPP不適用于此類患者。CGPP術中冰凍病理若證實為良性息肉，則可保留膽囊。若病理回報為膽囊癌，應根據具體情況，中轉行膽囊切除術或膽囊癌根治術。若術中冰凍提示可疑癌變、腺瘤Ⅲ級或高級別上皮內瘤變，則中轉膽囊切除術更為安全可靠。因術中冰凍病理存在一定的誤診率，可能出現術中冰凍病理報告膽囊良性息肉，而術后石蠟病理提示膽囊癌的情況，必要時須二次手術（行膽囊癌根治術）。

建議9：大于5 mm的膽囊息肉，患者有手術意愿，可行CGPP。若單發息肉大于10 mm或息肉呈進行性增大者，建議限期手術。

建議10：CGPP術中必須做快速冰凍病理檢查，根據術中快速病理結果決定是否保留膽囊。術后必須再行常規石蠟病理檢查。

建議11：對于術前影像學及其他檢查可疑癌變者，建議行膽囊切除術，根據術中冰凍病理及術后病理診斷，決定是否進一步行膽囊癌根治術。

5 內鏡微創保膽手術的操作規范與技巧

規范地開展CGPS很重要。若手術操作不規范，可能造成膽囊結石（息肉）殘留，復發的風險增加。因此，筆者強調，開展CGPS一定要有規范的手術操作。

5.1 內鏡微創保膽手術的原則

5.1.1 取凈結石（息肉） CGPS術中膽道鏡檢查一定要充分，覆蓋膽囊內所有區域。下列情況較易發生結石或息肉的殘留，應特別注意：①膽囊底部狹窄合并反折，可能誤將反折近端的膽囊體部當做膽囊底切開，此時膽道鏡進入膽囊后應分別向近端（膽囊頸部）和遠端（膽囊底部）探查，若僅按常規向近端方向探查，則很可能遺漏遠端的結石、息肉等病變；②膽囊管Heister瓣的螺旋狀黏膜后方可能殘余小結石，此時膽囊管可能是通暢的，膽道鏡下仍可見到膽汁流入膽囊內；③膽囊體部狹窄常常合并羅-阿氏竇結石，羅-阿氏竇結石多分布于狹窄遠端，膽道鏡下可輕松辨識。但偶見羅-阿氏竇結石位于狹窄處甚至狹窄近端，膽道鏡自遠端迅速通過狹窄時，遠端近狹窄處的膽囊壁易成為膽道鏡觀察的盲區。膽囊底部切口周圍的膽囊壁也易成為膽道鏡觀察的盲區。這些部位若存在小息肉或羅-阿氏竇結石，易造成遺漏。

5.1.2 正確處理膽囊壁病變 局限型膽囊腺肌癥多表現為膽囊底部的結節樣增厚，局部切除病變部位的膽囊壁，術中冰凍病理除外膽囊癌后，仍可行保膽手術。

節段型腺肌癥表現為膽囊壁的節段性增厚，致病變部位膽囊腔環形狹窄。近膽囊底部的狹窄，若近端膽囊良好，可切除狹窄遠端部分膽囊，行保膽手術。但剩余的近端膽囊長度不能過小。

羅-阿氏竇結石是膽囊壁羅-阿氏竇形成后膽泥積聚所形成的繼發性病變。以往有壁間結石、黏膜下結石等多種名稱，鑒于其與羅-阿氏竇的密切關系，本共識將其稱為羅-阿氏竇結石。CGPS術中應常規按一定順序檢查全部膽囊壁，發現羅-阿氏竇，應仔細觀察，若竇內存在膽泥沉積，應予以清除，發現羅-阿氏竇結石，可用活檢鉗將其逐一取出。

5.1.3 保證膽囊管通暢 保證膽囊管的通暢是CGPS的另一重要原則。常見的影響膽囊管通暢的因素有膽囊管炎癥閉塞、壺腹部結石嵌頓和膽囊管結石。術中應綜合應用膽道鏡下的各種操作技巧，取凈結石，對于膽囊管炎癥閉塞者，建議切除膽囊。

術中可通過多種方法證實膽囊管的通暢，本共識依據膽囊管殘余結石的概率分為3個等級。Ⅰ級標準（金標準）：膽道鏡或超細膽道鏡通過膽囊管全程到達膽總管。達到Ⅰ級標準，膽囊管結石殘留的概率幾乎為零。但由于膽囊管纖細迂曲，多數患者無法達到此標準。Ⅱ級標準：膽道鏡下取石網或超細膽道鏡下導絲可通過膽囊管到達膽總管。或術中B超證實無殘余膽囊管結石。達到Ⅱ級標準，僅極個別患者可能殘留膽囊管小結石。Ⅲ級標準：取石網或導絲未能通過膽囊管，但膽道鏡下可見膽汁流入膽囊內，回吸膽囊管無結石細小碎屑流入，膽道鏡注水可通暢流入膽囊管?；蛐g中造影證實膽囊管通暢。對于膽囊多發細碎結石，尤其是術前ECT檢查膽囊不顯影或顯影延遲者，達到Ⅲ級標準，仍有可能殘余膽囊管小結石。Ⅲ級標準為CGPS的基本標準，達不到此標準，不建議保留膽囊。

5.2 內鏡微創保膽手術操作技巧

5.2.1 術中膽囊黏膜出血的處理 CGPS術中膽囊黏膜出血是常見情況。可能由下列情況導致：①鉗取息肉時，息肉根部的滋養血管出血；②鉗取羅-阿氏竇結石后，破損黏膜出血；③膽道鏡的刮吸操作損傷膽囊黏膜導致滲血。

黏膜出血常用的止血方法：①膽道鏡壓迫止血；②局部藥物止血；③電凝止血。前兩種方法適用于黏膜滲血及少量出血，第三種方法適用于較粗血管的快速出血。需要指出的是，在不使用電凝設備的情況下，幾乎所有的膽囊息肉切除后創面都要發生出血，故應使用高頻電切除設備切除膽囊息肉[41]。對于較粗的息肉滋養血管，建議先電凝滋養血管，然后再摘除息肉。

止血后必須仔細清除膽囊腔內的所有血凝塊和絮狀物，否則這些異物，可能成為核心，形成結石。

5.2.2 碎石 CGPC術中有時需要應用碎石技術，需要碎石的情況主要有：①膽囊壺腹部結石嵌頓，常規取石方法無法取出；②膽囊體部狹窄，狹窄近端膽囊腔內較大結石無法取出；③膽囊管結石應用常規方法無法取出。

目前常用的碎石機有等離子碎石機、液電碎石機和激光碎石機等。等離子及液電碎石安全性較高，但對于質硬的結石，碎石能量及效率略低。激光碎石能量集中，碎石效率較高，但對術者的膽道鏡操作要求較高。因超細膽道鏡活檢孔較細，故激光碎石是目前唯一可在超細膽道鏡下應用的碎石方法。

值得指出的是，無論哪種碎石方法，操作都應格外謹慎，否則都存在膽囊穿孔的可能。

5.2.3 減少膽汁污染 CGPS的3種術式中，La-CGPS膽汁對腹腔的污染很小，而L-CGPS和M-CGPS均會對腹腔造成一定程度的膽汁污染。術中可用紗布保護膽囊周圍，利用負壓吸引漏出的膽汁，減少對腹腔的污染。關腹前用紗布蘸凈腹腔內的膽汁。

建議12：熟練、精準的膽道鏡技術是CGPS的基礎，在開展CGPS之前，術者必須能夠精準操作膽道鏡，做到鏡下觀察無死角，熟練掌握鏡下的各種操作，包括是沖洗、吸引、套取、碎石、活檢、止血、刮除、加壓和切開等。

建議13：CGPS術中膽囊管探查應力求達到Ⅰ級標準。對于膽囊多發細碎結石，至少應達到Ⅱ級標準。其他情況至少應達到Ⅲ級標準。

建議14：CGPS術中膽道鏡操作應盡量輕柔，減輕對膽囊黏膜的損傷，應做到充分止血后才能結束手術。

6 內鏡微創保膽手術的術后處理

CGPC術后有一定的膽囊結石復發率，經大量病例的長期隨訪，復發率為9.76% ～ 10.11%[42-43]。故術后采用一定的預防措施降低復發率顯得尤為重要。

UDCA對膽囊膽固醇結石的治療作用已得到公認，但其療程長，療效不盡人意，而?；切苋パ跄懰幔╰auroursodeoxycholic acid，TUDCA）溶解膽固醇的能力有較大地增加，表現出了比UDCA更好的療效及更高的安全性[44]。CGPC術后證實為膽固醇結石者可應用TUDCA，起到預防膽固醇結石復發的作用[45-46]。

具有消炎利膽作用的中藥在膽囊結石、慢性膽囊炎的治療中已有廣泛應用。中藥膽寧片在這方面有較好的作用，膽寧片對CGPS術后的作用有：①松弛膽道括約肌，預防膽絞痛及膽漏；②加快術后膽囊創傷性炎癥的消退，促進術后膽囊功能的恢復[25]。

膽寧片能改變膽汁中膽固醇的成石趨勢，具有預防膽固醇性結石的作用[47]。動物實驗證實，膽寧片能明顯降低肝臟、膽汁中β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子含量，從而逆轉成石趨勢，具有預防膽囊膽色素結石形成的作用[48]。故該藥具有預防膽固醇及膽色素結石形成的雙重功效[25]。

建議15：CGPC術后應用?；切苋パ跄懰崮z囊或中藥膽寧片至少6個月，可有效降低膽囊結石復發率。膽寧片的應用有助于術后膽囊炎癥水腫的消退及膽囊功能的恢復。

7 內鏡微創保膽手術的隨訪

CGPS治療膽囊良性疾病，其優勢已得到越來越多的認可。但是，作為一種新的手術方式，尚需不斷完善。因此，術后隨訪顯得尤為重要。

總的原則：保膽手術后應終生隨訪，每次隨訪的資料應詳細記錄并妥善保存。

術后第一年，建議隨訪2或3次，分別于術后3個月、6個月和1年進行。以后每年至少隨訪1次。

隨訪內容包括但不限于：①癥狀、體征變化情況；②肝膽胰B超，主要了解膽囊結石、息肉有無復發，膽囊大小、形態、壁厚，膽囊腔內膽汁透聲情況，膽總管有無擴張，有無肝內外膽管結石等；③必要時行MRCP、B超下膽囊收縮率測定及ECT肝膽顯像檢查。