中醫辨證聯合低劑量阿帕替尼治療惡性胸腔積液1例

楊瑞雪，趙遠紅，呂 強，陳茂艷

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300381）

惡性胸腔積液（MPE）是肺癌常見并發癥，其中15%的肺癌患者初起即以胸腔積液為首發表現，MPE的出現預示著腫瘤播散或已進展至晚期。惡性胸腔積液進展迅速，且難以控制，反復大量出現會嚴重影響呼吸及循環功能，降低患者生存質量，縮短患者的生存期。此類患者中位生存期為3個月[1]。據文獻分析在非小細胞肺癌中阿帕替尼常用推薦劑量為500 mg，每日1次[2]。趙遠紅教授采用低劑量阿帕替尼聯合中藥辨治肺癌Ⅳ期惡性胸腔積液1例，使生存期超過13個月，現報道如下。

1 病歷報道

患者男性，67歲（0003194130），2016年 10月5日因右胸背部疼痛伴咳嗽，查計算機斷層掃描（CT）示：右肺上葉后段軟組織結節，考慮肺癌。患者拒絕手術及放化療治療，自購鹽酸?？颂婺崞ê喎Q凱美納，125 mg，每日3次，連續用藥時間不詳）服用。2017年2月6日就診于導師趙遠紅教授門診?？贪Y：胸痛，喘憋不能平臥，咳嗽，少痰，質黏難咯，腹脹納少，寐差，大便干燥。CT示：右側大量胸腔積液伴右肺大部分不張，胸水病理考慮腺型。以“癖飲”辨證，大青龍湯加味處方：炒白僵蠶、降香各6 g，丹參、桂枝、蜜麻黃、苦杏仁、郁金各10 g，天花粉、當歸、白花蛇舌草各15 g，白芍、瓜蔞、蘆根、牡蠣、生石膏各30 g，炙甘草、太子參各12 g，炒冬瓜子20 g，全蝎3 g，干姜3 g，每日1劑，水煎服，每次150 mL，分3次服下，2周后復診，癥狀明顯緩解，守方8周。

2診：2017年4月8日，右側胸痛、喘憋稍減，痰多易咯，復查CT：多發椎體及部分肋骨結節狀高密度影，考慮多處骨轉移，腫瘤標志物升高，疾病進展（PD），故叮囑停用凱美納，開始予甲磺酸阿帕替尼（mesylate apatinib，艾坦，簡稱阿帕替尼）250 mg，每日1次，中藥前方去炒白僵蠶、天花粉、炒冬瓜子、郁金、當歸，加半夏、黃芩、酒五味子各10 g，白茅根、姜厚樸各30 g，調整桂枝、白芍、炒苦杏仁用量。水煎服如前，有效后守方6周。

3診：2017年5月6日，患者胸痛喘咳明顯減輕，阿帕替尼調整為250 mg，2次/日。用藥4周后手足關節處皮膚出現硬、腫、疼痛、彎曲受限不能持物，舌尖紅赤苔薄白，脈弦滑。遂阿帕替尼減量至125 mg，2次/日，上方去丹參、降香、白茅根、蘆根，加小薊30 g，旋覆花 10 g，茵陳蒿 40 g，大黃 15 g。皮膚外用黃連消腫膏（本院制劑：Z20070694號），以保鮮膜敷護2次/日。如是中藥水煎如前，內外兼治守法守方，病情穩定（SD）。

4診：2017年7月15日，患者手足關節癥狀消退，但喘憋又起，彩超示：右側胸腔大量積液伴多分隔，最深處約14 cm，左側胸腔少量積液，較深處約1.1 cm。阿帕替尼增量至1.5片/日，即上午125 mg，下午250 mg，上方去桂枝、小薊、天花粉，加蟬蛻、木香各6 g，柴胡15 g。水煎如前。7日后患者喘憋緩解，復查彩超：右側胸腔積液伴多分隔，最深處寬9.6 cm，左側未見明顯液性暗區。

5診：2017年7月29日，患者再發喘憋胸痛，伴劇烈咳嗽，彩超示：雙側胸腔積液，右側（包裹性）最深約18.5 cm，左側最深約4.8 cm。治療阿帕替尼劑量不變，調整4診處方去黃連、旋覆花、蟬蛻、木香，加：蜈蚣2條，透骨草30 g，鹽補骨脂10 g，加大白芍劑量。10日后喘憋咳嗽逐漸緩解，彩超示：右側胸腔大量積液，肋膈角深度約13.5 cm，左側胸腔未見明顯游離液體及異?；芈?。時偶咳白痰，稍感憋氣，納少。舌少津苔薄白，脈弦滑。上方加天花粉25 g。水煎如前法，效不更方治療8周。

2017年10月7日超聲檢查示：右胸大量胸腔積液伴多分隔，最深處約17.8 cm；左胸大量胸腔積液伴肺葉回聲漂浮，最深約13 cm?？紤]病情進展，阿帕替尼增量至250 mg，2次/日。遂轉診外院，胸悶胸痛較前加甚，并發熱持續，病情加劇，2017年11月14日因感染性休克死亡?？偵嫫冢∣S）為13個月。

2 討論

目前MPE的治療方式主要有胸腔穿刺抽液、長期置管引流、胸膜粘連固定、胸腔內化療，但作用有限。最新的研究顯示血管內皮生長因子在惡性胸腔積液的形成中起重要作用。本例肺癌患者初起即形成包裹性胸腔積液，推測這與VEGF促進血管內皮通透性增加，纖維蛋白滲出相關。使用中藥辨證治療并聯合阿帕替尼初始劑量為250 mg，每日1次，配合后，患者咳嗽、胸痛癥狀明顯好轉。隨病情進展，根據患者胸水的控制情況及阿帕替尼不良反應，在中藥辨治的同時，對阿帕替尼劑量進行調整，最高劑量500 mg/d（250 mg，2次/日）。5月 6日患者發生Ⅰ度手足綜合征，調整中藥并減阿帕替尼劑量為 250 mg/d（125 mg，2 次/日），結合外治，癥狀得以控制，又增至375 mg/d，9月9日患者出現舒張壓高至 110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依據指南加用口服氯沙坦鉀100 mg，1次/日，血壓逐漸平穩?；颊咭欢炔∏榉€定，因突發感染性休克，最終死亡，比文獻報道顯著延長10個月。

肺癌歸屬中醫學“肺巖”、“肺積”范疇，本案辨為“癖飲”，并巧妙用大青龍湯加味治療。方中麻黃、杏仁一宣一降，既有助于肺氣宣降，恢復其正常生理功能，又有助于消散飲邪；石膏、干姜一寒一熱，清里熱而不助飲，溫化水飲而不助熱；桂枝溫陽化氣，既有助于麻黃宣肺利水，又有助于干姜溫化水飲。芍藥養陰血利小便，與甘草相伍，又寓芍藥甘草湯之意，有效緩解患者的胸痛、喘息癥狀，用瓜蔞寬胸理氣，清熱化痰散結，冬瓜子、蘆根引水從小便去，太子參、天花粉益氣清熱生津，使邪去而不傷正；加丹參、降香、郁金、全蝎、白僵蠶以攻毒散結，通利脈絡止痛，控制腫瘤發展；牡蠣既化痰軟堅，助攻毒散結，又斂陰潛陽，助正氣固護，白花蛇舌草為癌毒所設。共奏溫肺化飲，清熱散結，解毒止痛之功。2診慮及患者腫瘤轉移，原方去活血及滑利之品，加用半夏瀉心湯平調中焦，利脾胃運化，以截源斷流。3診患者出現手足不良反應，考慮胸腔飲熱位近脅肋，為少陽居處，加之阿帕替尼誘致陰虛內熱之象，使濕熱濁毒癖結少陽，遂加用茵陳蒿湯清利少陽濕熱，小薊涼血解心肝之毒。4診時患者手足癥狀消退，見咽癢作咳，乏力納少，辨為少陽樞機不利，以小柴胡湯和解少陽，疏利氣機，蟬蛻祛風止癢治療皮損；5診癌毒復盛，認為是肺脾腎3臟受邪，飲毒劫木凌心，治以蠲飲剔絡散結利水，以蜈蚣、土鱉蟲、透骨草抗癌，白芍性善滋陰，加大用量以利水。全程審證求因，切機應方，進退有秩。不僅有效控制了MPE的進展，還控制并減少了阿帕替尼所致手足綜合征的發生發展，提高了患者生存質量，延長了患者生存期。