普濟消毒飲加減治療小兒霰粒腫體會

姬盼盼，李江全

霰粒腫又稱瞼板腺囊腫，是由于脂類物質在Zeis腺及瞼板腺內積存，擠壓鄰近組織并引發的慢性肉芽腫性炎癥，是兒童常見眼部疾病之一；本病屬于中醫“胞生痰核”、“脾生痰核”、“目疣”范疇，臨床表現為眼瞼皮下可觸及圓形、大小不等的核狀硬結，按之不痛，推之能移，皮色正常，復感外邪可出現局部紅腫。西醫治療本病輕者主要以外敷、局部激素注射為主，重者則以手術切除為主。但因小兒年幼，依從性差，加之本病易于反復發作，故手術治療往往不能被家長接受。中醫藥可從根本上治療本病，方法多樣，不僅可避免手術相關風險，而且不易復發，預后良好。在臨床治療上，結合小兒形氣未充、“稚陰稚陽”等生理特點，李江全教授常用普濟消毒飲加減治療本病，療效明顯，現將驗案介紹如下。

1 驗案

患兒男性，1歲半，2016年12月6日因“雙眼下瞼腫塊1月余”就診。患兒一月余前無明顯誘因左眼下瞼眼角處先出現粟粒樣大小腫塊，皮色正常，一月來腫塊逐漸增大至綠豆樣大小，近來皮色紅，右眼下瞼處復起粟粒樣大小腫塊，患兒無哭鬧，晨起眼眵較多，曾就診于兒童醫院，建議手術切除，家長考慮患兒年幼，未行手術，選擇保守治療，遂來本院就診。刻下：雙眼下瞼各見一腫塊，色紅，無哭鬧，無發熱惡寒，無鼻塞流涕，納食欠佳，平素偏食，喜食肉類，寐尚安，小便正常，大便2～3日1次，質硬。查體：雙眼下瞼結膜充血，下眼瞼紅，左側下瞼可觸及一綠豆大小硬核，右眼下瞼可觸及一粟粒大小硬核，皮色紅；形體偏瘦，咽充血，扁桃體未見腫大，心肺（－）；舌紅，苔黃。中醫診斷：胞生痰核；辨證為脾胃積熱兼風熱上攻證；治法：疏風清熱解毒，活血化痰散結；處方：普濟消毒飲加減，具體藥物為：黃連 3 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，升麻 3 g，陳皮10 g，防風 6 g，白芷 6 g，當歸 10 g，皂角刺 6 g，浙貝母 10 g，炒白芍 10 g，赤芍 10 g，厚樸 10 g，焦山楂10 g，蒲公英 10 g，甘草 4 g。7 劑，1 劑/日，每劑煎100～150 mL 左右，分 3～5次口服。

2016年12月13日復診：患兒雙眼下瞼紅腫明顯消退，硬核未見明顯縮小，查體雙側瞼結膜充血較前減輕，下瞼發紅減輕，舌紅，苔薄黃，效不更方，前方繼服14劑。

2016年12月27日3診：患兒雙眼下瞼輕度發紅，兩側下瞼硬核均較前縮小，左眼縮小明顯，眼眵分泌較前減少，納食一般，大便每日1次，質稍硬，舌紅，苔薄白。上方去胡黃連、防風、白芍，加玄參10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年1月10日4診：患兒雙眼下瞼皮色正常，兩眼下瞼硬核不顯，眼眵分泌正常，納寐正常，大便日2次，質軟；查體：雙眼下瞼結膜無明顯充血，皮色正常，左眼下瞼可觸及小米粒大小硬核，右眼下瞼未觸及硬核；咽部無充血，舌淡紅，苔薄白。經治療，患兒雙眼硬核基本消失，治療期間未見反復，病愈，考慮本病復發與脾胃虛弱相關，予后續調理脾胃功能，以健脾理氣，化痰散結為法，具體方藥如下：太子參10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，生薏苡仁 15 g，藿香 6 g，佩蘭 6 g，當歸 6 g，赤芍 10 g，玄參10 g，浙貝母 10 g，六神曲 10 g，蘇梗 10 g，蒲公英10g，甘草 4g。14 劑，每日 1 劑，水煎服，100～150mL，分3～5次口服。

本例患兒及家屬依從性強，治療積極，故可充分發揮中醫藥優勢，患兒前后服藥近2月，隨訪2月，病情告愈，未見復發。

2 討論

2.1 西醫對本病的認識 西醫認為本病可能由慢性結膜炎或瞼緣炎導致瞼板腺分泌阻滯引起，也可能與皮脂腺和汗腺分泌功能旺盛或維生素A缺乏，造成腺上皮組織過度角化，阻塞排出管道，腺體分泌物潴留形成無菌性慢性肉芽腫性炎癥有關。本病病程較長，多發于小兒或青壯年，有自愈的可能。對于本病的治療，早期可局部熱敷，較小的囊腫可進行病灶局部激素注射促進腫塊消散；對于不能自愈、腫塊較大影響外觀及視力者可手術治療[1]。有研究顯示本病誘發與飲食及生活衛生習慣有關，如偏食肉類、愛揉眼、便秘、暴飲暴食、飲水少、性格暴躁等，和眼部的結、角膜病及過敏性疾病無明顯關系[2]，因此在預防方面，需養成小兒良好的飲食及生活衛生習慣，做到均衡飲食，注意用眼衛生。本病積極治療預后良好，若治療不及時延誤病情，可影響眼部外觀及視力。

2.2 中醫對本病的認識 胞生痰核病名見于《眼科知易》，后歷代醫家又稱其為脾生痰核、目疣、痰核等，如《目經大成·痰核》云“艮廓內生一核，大如芡實，按之堅而不痛，只外觀不雅，間亦有生于下瞼者，……翻轉眼胞，必有形跡，一圓一點，色紫或黃”。在中醫五輪學說，眼瞼為肉輪，在臟屬脾，故《審視瑤函》將眼瞼疾病歸之于中醫脾病[3]。對于本病的病機，《審視瑤函·脾生痰核癥》認為“凡是脾生痰核，痰火結滯所成”。在本病的治療方面，大部分醫家從脾虛痰蘊論治，劉鑫等[3]以健脾養胃、行瘀散滯為法，以四君子湯加減治療；祁寶玉教授自擬小兒散霰通用方治療本病[4]。郭建玲等[5]從“肝常有余”、“脾常不足”的生理特點及肝脾之間生理病理聯系，運用健脾養肝、疏肝健脾、補脾瀉肝法，擬歸芍六君子湯、柴芍六君子湯加減治療；徐榮謙教授則從小兒體稟少陽、“肝常有余”的生理特點出發，認為小兒情緒急躁易激惹，導致肝疏泄功能失常，少陽樞機不利，氣郁化火，肝經有熱，循經上犯，發為本病，故治療以清肝明目、散結消腫為法[6]。亦有醫家運用中醫外治法如外用膏藥、針刺等治療本病，如頡瑞萍應用兩樣膏治療本病收效良好[7]；李正祥自述針刺耳尖、耳垂放血并針刺脾俞治療本病療效頗佳[8]。

通過多年臨床經驗，李教授認為本病發病與脾胃積熱密切相關。生理方面，小兒為稚陰稚陽之體，形氣未充，易于感邪，感邪后易于化熱；小兒“脾常不足”，不能節制飲食，易于損傷脾胃。地域方面，南京地處南方、長江中下游地帶，環境濕熱，脾胃易于為濕邪所困；另外，近年來，小兒的飲食結構亦發生變化，人工喂養（牛奶、奶粉）代替母乳，偏食肉類、油炸食品，挑食等因素，使小兒偏于陽熱體質；綜上內外因素，使得小兒脾胃功能失調，蘊熱生痰，瘀熱互結，循脾胃經絡，流注胞瞼脈絡，漸生痰核。故治療上初起注重清脾胃積熱，化痰散結，后期注重健運脾胃，防其復發。亦有研究顯示本病的復發與脾胃虛弱有關[9]。

2.3 選方用藥分析 普濟消毒飲出自《東垣試效方》，卷9論述本方“治大頭天行，初覺憎寒體重，次傳頭面腫盛，目不能開，上喘，咽喉不利，口渴舌燥”；《醫方集解》分析本方：“此手太陰、少陰、足少陽、陽明藥也，芩、連苦寒，瀉心肺之熱為君，玄參苦寒，橘紅苦辛，甘草甘寒，瀉火補氣為臣，連翹、薄荷、鼠黏辛苦而平，板藍根甘寒，馬勃、白僵蠶苦平，散腫消毒定喘為佐，升麻、柴胡苦平，行少陽陽明二經之陽氣不得伸，桔梗辛溫，為舟楫，不令下行，為載也”。李教授認為用本方加減可治療上中焦實熱之證。結合本例患兒臨床癥狀，辨證為脾胃積熱兼風熱上攻之證，故可應用普濟消毒飲加減治療。方中黃連苦寒清瀉脾胃積熱，金銀花甘寒，善清熱解毒，兩者共為君藥；“結者散之”，然單用清熱解毒之品，則恐寒折脾胃，痰瘀難消，腫結不散，又以當歸、赤芍、白芍、陳皮、浙貝母辛散之品行氣化痰、活血通絡，共為臣藥；白芷、防風相配疏風通滯散結，使熱毒從外透解；皂角刺通行經絡，散結潰堅；蒲公英、連翹解毒消腫散結，均為佐藥；升麻升散陽熱之邪，寓“火郁發之”之意，并可載諸藥上行；甘草清熱解毒，調和諸藥；兩者共為使藥；方中升麻、當歸、黃連亦暗含清胃散清胃涼血之意。本方于清熱解毒、活血消痰中，佐以透表、行氣、升散之品，對本病初起療效顯著。一、二診之后患兒熱邪漸散，減少清熱藥，加重化痰散結之品，加用玄參，與浙貝母合用寓“消瘰丸”之意消腫散結。待病情轉愈后擬健運脾胃，調整脾胃功能鞏固病情。

在臨證加減上，若小兒伴有發熱，可加入柴胡、石膏清解少陽陽明之邪；若口干多飲、口氣重，可加用黃芩、六神曲清脾胃之熱，消食導滯；若目赤腫痛明顯，可酌加夏枯草、龍膽草等清瀉肝經火熱；若伴有咽部腫痛者，可加用板藍根解毒利咽；若患兒腫塊較大、紅腫不顯，可減少清熱解毒之品，加用海藻、昆布、牡蠣等消痰散結之品；若小兒舌尖紅，夜寐欠安，考慮心火偏盛，可加入淡竹葉清心火。

3 小結

中醫藥治療本病方法多樣，無論內服外用均可達到滿意療效，并可以減少病情復發。結合地域及小兒的生理病理特點，總結了李江全教授治療本病的思路，從脾胃積熱的病機出發，先清解后健運，標本兼顧，在臨床實踐中取得了良好的療效。此外還介紹了其他醫家治療本病的方法，希望能為臨床治療本病提供可資借鑒的資料及思路。

[1] 葛 堅.眼科學·眼瞼病[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2010:7.

[2] 官月秋,陳 婷.小兒霰粒腫發病的相關因素分析[A].第三屆全球華人眼科學術大會暨中華醫學會第十一屆全國眼科學術大會論文匯編[C].北京:2006.

[3] 劉 鑫,趙 迪,馬麗娜.小兒脾病淺談[A].第九屆全國中西醫結合眼科學術交流會暨第八次東北亞國際眼科學術會議[C].哈爾濱：2010.

[4] 王 雁,祁寶玉,周 劍.祁寶玉治療小兒霰粒腫經驗[J].北京中醫藥,2012,31(4):280-281.

[5] 郭建玲,余鳳慈,梁淑貞.從肝脾論治小兒霰粒腫的探討[J].中國實用醫藥,2010,5(18):67-68.

[6] 曹明璐,徐榮謙.單純中藥治療小兒瞼板腺囊腫驗案1則[J].北京中醫藥大學學報,2013,20(1):56-57

[7] 頡瑞萍.中藥外治兒童霰粒腫36例[J].中醫兒科雜志,2007,3(5):43-44.

[8] 李正祥.霰粒腫的針刺治療探討[J].陜西中醫學院學報,1995,18(2):24-24.

[9] 郭建玲,余鳳慈.小兒霰粒腫的復發與脾氣虛相關關系的探討[J].中醫藥學刊,2005,23(8):1530-1531.