祁生平 馬 剛

人體的肩峰下肩袖被撞擊部位的相關(guān)生物力學(xué)在長期的負(fù)重作用下，會(huì)出現(xiàn)形態(tài)上的改變或者被撞擊部位結(jié)構(gòu)的異常現(xiàn)象，從而引發(fā)肩峰下撞擊綜合征(shoulderimpingementsyndrome，SIS)的出現(xiàn)[1-2]。患者一旦罹患SIS均會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛、活動(dòng)受限、肩袖損傷、撕裂以及無菌性炎癥發(fā)作等相關(guān)癥狀。由于該疾病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚無統(tǒng)一定義，而且其臨床癥狀與肩周炎相類似，因此在臨床上對(duì)于SIS的鑒別診斷難度較大。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)于SIS診斷的影像學(xué)水平顯著提升，利用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)與多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)對(duì)SIS進(jìn)行診斷已經(jīng)成為比較主流的兩個(gè)發(fā)展方向[3]。MRI的優(yōu)勢(shì)在于可清晰的顯示出骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與病變組織的情況，又可獲得相對(duì)高對(duì)比度和高分辨率的圖像，在臨床上已經(jīng)作為很多疾病的首要影像學(xué)診斷方法。而MSCT是將通過斷層掃描的數(shù)據(jù)以1 mm的薄層進(jìn)行重建后還原成立體的圖像，可以做到三維的重現(xiàn)，也是在臨床上常用的診斷方法之一[4]。本研究選擇臨床診斷最終確診的60例SIS患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討1.5 T MRI與MSCT對(duì)于SIS的臨床診斷價(jià)值，為該疾病的診斷方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年5月在青海省中醫(yī)院經(jīng)過臨床診斷最終確診的60例SIS患者的資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性38例，女性22例；年齡24～78歲，平均年齡(51.04±22.92)歲；按照肩峰段形態(tài)Bigliani分型，其結(jié)果為Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型29例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院確診符合以下5條中的任意3條則可診斷為SIS，即上肢在外展?fàn)顟B(tài)下的痛弧征為陽性、在肩峰前外側(cè)緣具有壓痛感、Neer撞擊試驗(yàn)結(jié)果為陽性、在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛感高于被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩峰出現(xiàn)骨贅和在肩袖部位出現(xiàn)部分或者全層的撕裂；②年齡＞20周歲；③身體未患有可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的疾病；④神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)，經(jīng)溝通允許提供病歷資料；⑤患者及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有非SIS的頸肩關(guān)節(jié)的病變；②患者或家屬拒絕提供相應(yīng)的病例資料；③患者及家屬拒絕簽署知情同意書。

1.3 儀器與材料

采用Somatom Emotion 16型CT機(jī)(德國Siemens公司)；Achieva1.5 T型MRI機(jī)(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

(1)MSCT檢查。患者平臥在掃描床上，雙側(cè)肩部及上肢均處于放松狀態(tài)，雙側(cè)掌心向上，平放在身體的兩側(cè)。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流230 mAs，準(zhǔn)直寬度2 mm，掃描厚度設(shè)定為5 mm，掃描野(field of view，F(xiàn)OV)60 cm，窗寬1500，窗位500。對(duì)患者的肩胛下角和喙突部位進(jìn)行掃描，將掃描數(shù)據(jù)利用EBW 4.5后處理工作站以1 mm薄層進(jìn)行掃描圖像的多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)，三維容積再現(xiàn)(three dimensional volume rendering，3DVR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。

(2)MRI檢查。患者保持仰臥體位，以肩關(guān)節(jié)為中立位，采用C3線圈與渦輪旋轉(zhuǎn)回波(turbo spin echo，TSE)序列。其中常規(guī)掃描軸位T2WIFS(TR5400 TE80)，斜冠狀位T1WI(TR500 TE20)，PDWI(TR4400 TE30)，T2WI(TR4000 TE100)，斜矢狀位T2WI FS(TR4400 TE30)，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm。將MRI的掃描數(shù)據(jù)上傳到ADW4.2圖像處理工作站進(jìn)行分析。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者的影像學(xué)資料由兩名未參與被研究患者治療過程的資深醫(yī)師進(jìn)行分析，并給出患者是否為SIS的診斷，患者的肩峰段形態(tài)類別分型按照Bigliani分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ型為扁平型，肩峰平直；Ⅱ型為彎曲型，肩峰下緣呈現(xiàn)凸面向上的弧形，肩峰尖端圓頓光滑；Ⅲ型為鉤型，肩峰末端呈現(xiàn)鉤狀突起的形態(tài)，下緣不光滑。診斷結(jié)果由兩名醫(yī)師共同給出，當(dāng)醫(yī)師間診斷不一致時(shí)，采用影像科醫(yī)師少數(shù)服從多數(shù)的方法決定最終診斷。

將醫(yī)師診斷的結(jié)果與患者的原始診斷結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，比對(duì)指標(biāo)包括以臨床診斷的SIS為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算MRI與MSCT對(duì)于SIS的診斷價(jià)值；分別比對(duì)MRI與MSCT對(duì)于3種類型肩峰形態(tài)分型的檢出率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果分析

在60例患者的MRI結(jié)果診斷中，SIS共57例，漏診3例，未出現(xiàn)誤診，其中肩袖出現(xiàn)損傷49例，在MRI上主要表現(xiàn)為岡上肌的肌腱受損，52例肩峰下滑囊出現(xiàn)增厚與積液，32例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，20例出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂唇撕裂，其診斷靈敏度為95.00%，特異度為100%，約登指數(shù)為95.00%。

2.2 MSCT診斷結(jié)果分析

在60例患者的MSCT結(jié)果診斷中，SIS共42例，漏診18例，未出現(xiàn)誤診，其中肩峰下與肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生10例，肩峰下間隙狹窄15例，岡上肌肌腱與肱二頭肌肌腱出現(xiàn)鈣化5例，其診斷靈敏度為70.00%，特異度為100%，約登指數(shù)為70.00% 。

2.3 MRI與MSCT診斷價(jià)值比較

MRI與MSCT兩種方法在診斷的靈敏度和約登指數(shù)兩個(gè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=12.987，x2=12.987；P＜0.05)；MRI的診斷靈敏度高于MSCT，診斷特異度兩種方法均為100%，見表1。

表1 兩種診斷方法對(duì)60例患者診斷指數(shù)比較(%)

2.4 兩種診斷方法對(duì)于不同類型肩峰形態(tài)診斷比較

MRI與MSCT在Ⅰ型與Ⅱ型的診斷檢出率數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.492，x2=2.031；P＞0.05)，MRI在Ⅲ型的診斷檢出率高于MSCT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.087，P＜0.05)，見表2。

表2 兩種診斷方法對(duì)60例患者不同類型肩峰形態(tài)檢出率比較[例(%)]

2.5 SIS患者M(jìn)SCT和MRI的影像學(xué)征象

(1)MSCT影像學(xué)征象。在SIS患者中肩部肌腱、韌帶損傷等損傷情況的MSCT檢查結(jié)果中，岡上肌肌腱附著點(diǎn)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫(如圖1所示)。

圖1 肩關(guān)節(jié)MSCT圖像

(2)MRI的影像學(xué)征象。在SIS患者M(jìn)RI的檢查結(jié)果中，肩關(guān)節(jié)肩肱韌帶損傷，A肩峰下滑囊少量積液以及岡上肌肌腱損傷(如圖2所示)。

圖2 肩關(guān)節(jié)MRI圖像

3 討論

Neer于1972年首次提出了肩峰下撞擊綜合征的概念，其定義為由于諸多原因所造成的肩峰下的通道變窄，肩峰與肱骨之間的間隙變小，當(dāng)患者的肩部進(jìn)行上舉或者外展的動(dòng)作時(shí)，尤其在患者肩部保持外展體位60°～120°的情況下，肩峰與肱骨頭之間的相關(guān)組織結(jié)構(gòu)受到反復(fù)的撞擊和摩擦后所引發(fā)的肩峰下組織的炎癥反應(yīng)，組織退變和肩袖撕裂等問題，在臨床上一般表現(xiàn)為肩部的疼痛和活動(dòng)功能受限[7-8]。有臨床研究顯示，可以引發(fā)SIS的常見原因中包括反復(fù)進(jìn)行的肩部上舉動(dòng)作，如投擲運(yùn)動(dòng)、舉重、游泳和網(wǎng)球等可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)用力過度的項(xiàng)目[9]。此外骨贅的形成，肩峰形態(tài)異常和肩峰的下滑囊充血炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致的肩部結(jié)構(gòu)變化也是引發(fā)SIS的主要原因之一。臨床中SIS患者根據(jù)受累組織的不同，表現(xiàn)為岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌肌腱炎和肩袖損傷等等。目前，臨床上對(duì)于該種疾病的發(fā)病機(jī)制尚無定論，占據(jù)主流的學(xué)說認(rèn)為肩峰形態(tài)異常與SIS的發(fā)病有著密切的關(guān)系[10]。有學(xué)者將典型的肩峰形態(tài)分為3種類型，即本研究中所敘述的Ⅰ型扁平型，Ⅱ型彎曲型，Ⅲ型鉤型，并指出構(gòu)型肩峰的出現(xiàn)預(yù)示著SIS和肩袖損傷的概率增高，但具體的機(jī)制尚不清楚。SIS的診斷依據(jù)患者所提供的病史并進(jìn)行多種體檢試驗(yàn)等結(jié)果，但是無論在后期采用何種治療方式，在進(jìn)行診斷時(shí)均需要對(duì)患者的肩峰形態(tài)、骨贅形成情況和A～H間距、肩袖損傷和撕裂情況進(jìn)行檢查。

SIS的早期，臨床上使用普通X射線的方法對(duì)患者進(jìn)行拍片檢查，雖然此種方法的費(fèi)用相對(duì)較低，但是所得到的圖像大部分為前后重疊，對(duì)于肩部細(xì)節(jié)的展示情況比較差，利用X射線的結(jié)果進(jìn)行以上關(guān)鍵數(shù)據(jù)的獲取進(jìn)行診斷，其效果往往欠佳，而隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI與MSCT的技術(shù)逐漸成熟并且被應(yīng)用于對(duì)于SIS的診斷中，兩種方法各自有其優(yōu)勢(shì)。

MRI具有多參數(shù)、多方位、多序列成像以及軟組織分辨率較高等優(yōu)勢(shì)，而且圖像處理上并不需要進(jìn)行3D重建便可以獲得多個(gè)方位的圖像，依靠MRI多平面的成像技術(shù)，對(duì)軸位、斜矢狀位和斜冠狀位的掃描，可以清晰的顯示出患者的肩袖損傷及損傷的程度。通過對(duì)軸位的掃描，可以將患者肩關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌的長頭肌腱信息進(jìn)行獲取，通過對(duì)斜矢狀位的掃描，可以將患者的肩袖結(jié)構(gòu)清晰顯示，并且清楚的顯示出肩峰下通道內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，為醫(yī)師對(duì)肩袖損傷的診斷提供足夠的依據(jù)。通過對(duì)斜冠狀位的掃描，可以清晰的顯示出肩袖及相關(guān)的肌肉群，肩峰下滑囊，尤其對(duì)于岡上肌肌腱的損傷和四周滑囊，脂肪層病變的信息可以進(jìn)行較為全面的提供。

SIS患者所表現(xiàn)出的肩袖病變主要為岡上肌肌腱水腫或者出血等，Neer將這個(gè)過程分成3個(gè)主要的病理階段，在第1階段可見肩袖與肩峰下滑囊出現(xiàn)水腫和出血；第2階段可見肩袖出現(xiàn)纖維化和肌腱炎征象；第3階段表現(xiàn)為肩袖部分或者完全的不可逆的撕裂，而肌腱的撕裂又可以劃分為全層撕裂和部分撕裂兩種。部分撕裂的MRI表現(xiàn)為肌腱信號(hào)的增強(qiáng)，形態(tài)發(fā)生改變，邊緣毛糙化，全層撕裂的MRI表現(xiàn)為信號(hào)增強(qiáng)，肌腱連續(xù)性中斷，斷緣呈現(xiàn)回縮狀態(tài)。在肩袖損傷的初期利用MRI進(jìn)行檢查可以見到T1WI，PDWI肌腱內(nèi)出現(xiàn)條片狀信號(hào)增強(qiáng)的影像，肌腱變粗，在肩袖損傷中期可以見到T2WI，T2WI均呈現(xiàn)出高信號(hào)的影像，但是T2WI的信號(hào)強(qiáng)度略低于游離水信號(hào)，如果T2WI的信號(hào)強(qiáng)度與水信號(hào)一致或者略低于水信號(hào)，但異常信號(hào)到達(dá)肌腱外表面，則表明出現(xiàn)肌腱斷裂[11]。

MSCT的技術(shù)對(duì)于肩關(guān)節(jié)疾病的診斷也同樣有著重要的意義，該技術(shù)由于后期處理的功能非常強(qiáng)大，對(duì)骨骼的情況顯示良好，并且通過軟件的協(xié)助可以在任意角度進(jìn)行觀察，對(duì)于各類復(fù)雜結(jié)構(gòu)的顯示更加良好。利用MSCT技術(shù)對(duì)重建后的圖像進(jìn)行測(cè)量，在肩關(guān)節(jié)不同外展角度的情況下，對(duì)肱骨結(jié)節(jié)的囊性病變、肩關(guān)節(jié)骨性病變和肱骨頭的相對(duì)位移情況進(jìn)行了解，而且通過CT的三維重建技術(shù)可以顯示出肩峰的形態(tài)和肩峰下骨贅的情況。但是MSCT對(duì)于肩袖情況的顯示程度比較差，是一個(gè)比較明顯的缺陷[12-13]。

在本研究中的60例SIS患者中43肩為右側(cè)肩，此結(jié)果與我國人群多數(shù)為右側(cè)肩關(guān)節(jié)使用的情況有關(guān)，右肩的磨損和退變以及骨贅的形成程度均容易高于左肩，連益民等[14]和郭建東等[15]的研究結(jié)果表明，利用肩峰X射線進(jìn)行研究，表明右肩肩峰的骨贅發(fā)生率和增生程度顯著高于左肩。從兩種方法對(duì)于SIS診斷價(jià)值的比較結(jié)果分析，MRI要優(yōu)于MSCT，其主要是因?yàn)镸RI診斷的靈敏度較高，但是通過Bigliani分型診斷檢出率比較發(fā)現(xiàn)，在Ⅰ型與Ⅱ型的診斷檢出率數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MSCT診斷SIS靈敏度下降的主要原因在于對(duì)Ⅲ型的診斷靈敏度比較差。以往的研究數(shù)據(jù)表明，Ⅲ型比Ⅰ型與Ⅱ型更容易出現(xiàn)肩袖的損傷[16]。國外學(xué)者的研究結(jié)果證實(shí)，Ⅲ型合并肩袖撕裂的概率更高，在本研究中Ⅲ型患者的診斷均很明確，但是MSCT的結(jié)果中有相當(dāng)部分的患者呈陰性，這部分患者再次利用MRI進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示為肩袖損傷，肩袖撕裂和肩鎖關(guān)節(jié)的損傷等情況[5]。造成此結(jié)果的主要原因即上文中所敘述的MSCT方法的固有缺陷，無法對(duì)肩袖與肩鎖關(guān)節(jié)的情況進(jìn)行清晰展示，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診。而MRI的斜冠狀位脂肪抑制序列對(duì)于患者肩袖的展示則具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)，所以在臨床上對(duì)于該類患者進(jìn)行MRI檢查就顯得非常必要。本研究只是將確診的SIS患者納入到研究范圍內(nèi)，而未選擇健康對(duì)照者，所以只能計(jì)算診斷的靈敏度，診斷的特異度只能算做100%，希望在未來的研究中進(jìn)行更為全面的設(shè)計(jì)，對(duì)本研究得出的結(jié)果進(jìn)行深入探討。

SIS的出現(xiàn)是由多種因素共同作用的結(jié)果，在臨床實(shí)踐中顯示若干的SIS患者在做肩關(guān)節(jié)外展或者外旋的動(dòng)作時(shí)易出現(xiàn)疼痛感，臨床醫(yī)師通過體格檢查可以初步判定是否為肩峰下撞擊綜合征，而影像學(xué)的檢查能夠清晰呈現(xiàn)出肩關(guān)節(jié)內(nèi)部與軟組織的情況，為病變的機(jī)理和肩袖撕裂程度提供判斷的依據(jù)[15]。MRI與MSCT相比對(duì)SIS診斷的靈敏度更高，其主要原因?yàn)镸SCT對(duì)于肩袖的情況展示效果較差，而MRI對(duì)軟組織有比較高的分辨率，且無輻射，適用于SIS的診斷。

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