橈骨遠端骨折內固定術后并發腕管綜合征56例臨床分析

渠 剛，余倫紅，蘇 森，馬智強，楊家輝

橈骨遠端骨折（disial radius fractures，DRF）在臨床上較為常見，尤其多見于老年人。近年來，隨著人們生活水平的提高及患者對功能恢復需求的提高，越來越多的DRF接受手術治療，切開復位內固定術是目前最常用的手術方法[1]。腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是 DRF 內固定術后常見的并發癥之一，嚴重影響患肢功能。本研究對醫院近年來診治的DRF內固定術后并發急性CTS（ACTS）56例的臨床表現、治療及預后情況進行回顧性分析，為提高DRF內固定術后并發ACTS的診治水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2011年1月～2016年12月醫院住院病案資料庫中，檢索DRF內固定術患者共計986例，以其中術后并發ACTS患者56例為研究對象，其中男性 32例，女性 24例，年齡 58～82（68.2±10.6）歲。DRF均采用切開復位T型鋼板內固定術，術后給予石膏固定。ACTS發生于術后3～11（5.6±2.4）d。

1.2 治療方法 ACTS發生后，首先進行非手術治療，主要方法包括小夾板固定、局部封閉、制動、非甾體類抗炎藥、物理康復治療等。非手術治療1 w后，癥狀無明顯緩解者24例，給予手術治療，行腕橫韌帶切開腕管減壓術。手術切口采用小魚際橈側緣凸向尺側的弧形切口，將掌長肌腱及橈側腕屈肌肌腱分別向兩側牽開后，暴露正中神經及腕橫韌帶，沿正中神經的尺側由近及遠切開腕橫韌帶，以免損傷正中神經回返支。探查腕管內的情況，如正中神經與周圍的肌腱滑囊粘連，則小心松解。腕橫韌帶切開后不需重建，止血徹底后縫合傷口。術后短臂石膏固定手于伸腕位7～9 d。然后去掉石膏，開始主動活動及康復訓練。

1.3 療效判定 所有患者術后進行為期3個月的隨訪，分別于術后1、3個月進行腕關節功能評定，評定標準參照文獻[2]提出的CTS術后功能評定標準，采用優、良、可、差4級評分法，總得分18～12分為優，11～8 分為良，7～4 分為可，≤3 分為差。

2 結果

2.1 ACTS臨床表現 56例并發ACTS患者均表現為食指、中指和無名指麻木、刺痛或燒灼樣痛，夜間加劇，向肘部及肩部放射。其中23例出現拇指外展功能受損，在端物或提物時突然失手。主要體征：Tinel征陽性48例（85.7%），即在腕韌帶近側緣處用手指叩擊正中神經部位，拇、食、中三指有放射痛；止血帶試驗陽性42例（75.0%），即將血壓計袖帶系于腕部，充氣到收縮壓＞150 mmHg，持續30～60 s即能誘發手指疼痛；Phalen試驗陽性36例（64.3%）；即手腕關節極度屈曲60 s后，手指感覺異常加重；屈腕試驗陽性32例（57.1%），即雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，兩腕自然掌屈時出現疼痛。

2.2 治療效果 治療1及3個月后，腕關節功能評定均無差者。治療后1個月，功能可4例（7.1%）；治療后3個月，功能可2例（3.6%），均為非手術治療患者，其余患者均為優或良。見表1。

3 討論

DRF并發ACTS是各種原因導致正中神經受到直接或間接損傷，使正中神經充血、水腫、受壓等，主要與治療方法有關，手術切開鋼板內固定較非手術切開石膏外固定的ACTS的發生率降低[3]。但有報道指出，手術切開內固定治療DRF后，ACTS的發生率可高達42.86%[4]。本組資料中，ACTS的發生率為5.7%，較上述文獻報道低，這可能與病例選擇及術后處置不同有關。

表1 DRF內固定術后并發ACTS患者治療后功能評定[n（%）]

ACTS的主要表現為正中神經受損，導致其所支配區域麻木、疼痛、肌肉萎縮無力等[5]。本組患者主要癥狀為食指、中指和無名指麻木、刺痛或燒灼樣痛、拇指外展功能受損等，主要體征有Tinel征陽性、止血帶試驗陽性、Phalen試驗陽性、屈腕試驗陽性。因此，對于DRF切開內固定術后，應密切觀察患者有無上述臨床癥狀及體征的出現。一旦出現，應考慮ACTS的可能，并及時給予合理治療。

ACTS的治療方法包括非手術治療和手術治療兩大類，前者主要包括局部封閉、關節制動，后者主要包括腕管切開、正中神經松解[6]。本組56例ACTS患者首先進行非手術治療，主要為制動、局部封閉、以及非甾體類抗炎藥和物理治療。對非手術治療1 w后效果不明顯者，結合患者意愿采用手術治療。從治療的效果來看，無論手術或非手術治療，總體優良率達90%以上，預后較好，與文獻報道相似[6]。吳作培等[7]采用手術方法治療DRF術后并發ACTS患者14例，神經卡壓癥狀在術后3～50 d內完全恢復。本組手術治療24例，術后3個月內功能均恢復至優或良，可見手術治療ACTS療效可靠。

另外，有研究報道，DRF術后物理康復治療有助于減少和預防ACTS的發生[4]。近年來有應用小切口腕橫韌帶切開治療ACTS的報道，更加具有微創的優勢[8]。

總之，DRF內固定術后并發ACTS表現為正中神經支配區域的麻痛感，術后應密切觀察，及時發現，經合理治療后，ACTS預后較好。

[1] 鄭上團，吳斗，郝?；?，等.橈骨遠端骨折的治療進展[J].中華骨科雜志,2016,36(5):314-320.

[2] 顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征功能評定標準的現狀與建議[J].中華創傷骨科雜志,2011,13(1):6-7.

[3] Zhao HL,Wang GB,Jia YQ,et al.Comparison of risk of carpal tunnel syndrome in patients with distal radius fractures after treatment[J].Med Sci Monit,2015,21:2837-2844.

[4] 孫罡，李建浩.橈骨遠端骨折內固定術后預防急性腕管綜合征的方法探討[J].中華手外科雜志,2016,32(4):281-282.

[5] 馮偉，邢丹謀，任東，等.急性腕管綜合征治療體會[J].中華手外科雜志,2016,32(1):15-16.

[6] 吳亮，杜維衛，張偉平，等.腕管綜合征標準化治療臨床分析[J].中華手外科雜志,2017,33(1):64-65.

[7] 吳作培，陳春華，孫貴新.橈骨遠端骨折致急性腕管綜合征的手術治療[J].中華手外科雜志,2015,31(5):384-385.

[8] 葉紅禹，趙曉航，胡德鋒，等.掌心小切口治療腕管綜合征的臨床應用[J].中華手外科雜志,2016,32(3):229-230.