基于大數據的縣級公立醫院改革成效分析△
——以連云港市東海縣人民醫院為例

高元元，劉永波，王海東，俞衛軍*

（1南京中醫藥大學連云港附屬醫院科教處，江蘇 連云港 222004；2連云港市衛生和計劃生育委員會醫政處，江蘇 連云港 222007；3連云港市第一人民醫院藥學部，江蘇 連云港 222002）

縣級公立醫院是縣域醫療服務體系的龍頭。開展縣級公立醫院綜合改革試點，對于切實助力分級診療，推動公立醫院改革取得突破性進展，促進醫療衛生事業又好又快發展，具有十分重要的意義［1-3］。本文選擇處于蘇北的東海縣人民醫院作為研究對象，利用大數據對其改革成效進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

東海縣人民醫院（以下簡稱“東海醫院”）是一所集醫療、教學、科研、急救、預防保健于一體的綜合性二級甲等醫院，本研究通過財務報表收集東海醫院試點改革2010年—2012年改革前和2013年—2015年改革后相關數據。

1.2 方法

采用Excel軟件進行數據錄入，從醫療收入變化、醫院運行效率、藥品和非藥品收支、政府財政補助收入變化情況等角度對其進行描述性統計，用SPSS 17.0軟件統計分析，兩組間的比較采用t檢驗，P值小于0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 收入及費用結構變化

（1）門診收入及費用。公立醫院改革后，東海醫院門診收入同比增速顯著降低，改革后，門診收入均值與改革前門診收入均值相比增長，差異具有統計學意義（P＜0.05）。但門急診均次費用明顯降低，增速顯示為負增長。（P＞0.05）（見表1）。

（2）住院收入及費用。與門診收入變化相似，公立醫院改革后，東海醫院住院收入同比增速顯著降低，為負增長，平均住院費用明顯降低。改革后，出院患者均次費用增速顯著降低，為負增長。（見表2）。

2.2 運行效率變化

東海縣醫院出院病人平均住院日維持在7天左右，改革前后變化不大。醫院管理費用占總支出比例改革后低于改革前，管理費用逐年下降（見表3）。

2.3 藥品收入和非藥品收入變化

公立醫院改革后，東海縣醫院藥品收入和非藥品收入變化趨勢類似，兩者同比增速均明顯下降，藥品收入連續3年逐年下降但藥品收入差異不具有統計學意義（P＞0.05），而非藥品收入差異具有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表1 東海縣人民醫院醫改前后門急診費用變化

表2 東海縣人民醫院醫改前后住院費用變化

表3 東海縣人民醫院醫改前后運行效率相關變化

2.4 政府財政補助變化

公立醫院改革前后，東海縣醫院政府財政補助呈穩定增長趨勢，只是在改革節點2013年出現短暫下滑，改革后較改革前政府財政補助均值顯著增長，差異有統計學意義（P＜0.05）。財政補助占醫院收入比例在改革后大幅調高，并且逐年上升（見表5）。

表4 東海縣人民醫院醫改前后藥品和非藥品收入變化

表5 醫改前后東海縣政府財政補助變化

3 分析

3.1 門急診和住院收入及費用變化

門急診收入和住院收入在改革前后呈現相似的變化趨勢，二者的增速在改革后均明顯低于改革前，表明改革后一系列的降低人民群眾就醫負擔的措施起到效果。整體收入的上漲可能是由于病患數目的增多引起的，這種情況也在改革后門急診均次費用及出院患者住院均次費用的負增長數據中體現。以上統計結果表明在進行公立醫院改革后，東海醫院較好地控制費用的上漲。

3.2 醫院運行效率的變化

東海醫院出院病人平均住院日維持在7天左右，明顯低于全國水平，例如2015年東海醫院出院病人平均住院日為7.0天，同期全國公立醫院的數據為9.8天［4］。表明東海醫院在有效利用衛生資源，降低患者醫療費用負擔等方面走在全國前列。改革后東海醫院病床使用率明顯低于改革前，可能與該院在2013年進行擴建造成床位空置有關。管理費用不斷下降，表明東海醫院的管理效率得到提高，管理成本得到控制。

3.3 藥品收入和非藥品收入變化

實施藥品零差率是此次縣級公立醫院改革的核心任務之一，為公立醫院改革的切入點和突破口，東海醫院也一次進行補償機制改革。通過分析數據，改革前后的藥品收入差異沒有統計學意義，但藥品收入增幅降低，表明此次改革在一定程度上解決公立醫院價格補償問題，為破除“以藥補醫”機制作出有效嘗試。

3.4 政府財政補助變化

經江蘇省物價局核定，東海縣公立醫院所有藥品（中藥飲片、制劑除外）實行零差率銷售，規定縣政府負責縣級公立醫院（縣人民醫院、縣中醫院）基本建設和大型設備購置、重點專科發展、政策性虧損補貼等。2015年，對東海醫院的財政補助增幅33.7%，基本完成預定目標，保障東海醫院的財政補助收入。

4 討論

4.1 增加財政投入，有效落實政府責任

政府應當充分履行辦醫責任，按照改革方案確定的財政補償比例，落實政府對公立醫院的各項投入補償政策，及時足額安排預算予以補償，保證縣級公立醫院基本建設、大型設備購置、離退休費用、政策性虧損等資金，促進醫療費用結構合理化。

4.2 優化收入結構，切實提高服務效率

一方面，實施藥品零差率銷售后，公立醫院在藥品方面沒有收益，而庫存和管理則產生了大量成本，所以需要重新定位藥品管理，減少藥品耗材支出。可以采取醫藥公司直接在公立醫院開設零售終端、直接配送或第三方物流等方式，減少醫院藥品及耗材方面的支出［5］。另一方面，通過提高診察、護理、治療、手術等項目價格，使醫院收入得到合理彌補，保證醫院穩定運行。同時醫保報銷政策要推行多種支付方式，例如床日單元付費、病種付費、項目打包付費等［6］，以及臨床路徑的實施，促進合理診療使就醫病患切實享受到優質醫療服務。

4.3 理順薪酬體系，合理體現醫護價值

公立醫院改革以來，醫護人員技術價值的項目收入未明顯增加。應進一步合理提高技術勞務性醫療服務價格，加大績效考核力度，合理確定績效工資總量和水平，體現多勞多得、優績優酬，充分調動醫護人員積極性，實現技術勞務性醫療服務價格提高和醫護人員收入增長的良性循環。

4.4 合理規劃發展，充分利用醫療資源

經過數據分析，改革后東海醫院病床使用率有所下降，可能是由于醫院擴建造成床位增加造成的，床位數增長過快，可能存在超標準擴張的現象。醫院應在現有基礎上，適度調整醫療投入，合理配置醫療衛生資源，盡可能減少醫療資源的浪費，切實提高醫療服務質量。

4.5 注重數據搜集，切實助力分級診療

縣級公立醫院作為連接城市大醫院與基層醫療衛生機構的橋梁和紐帶，在分級診療承擔主體方面具有天然優勢，應借此注重信息網絡建立，打通基層醫療機構、縣級醫院、城市大醫院之間通道脈絡，為實現基層醫療機構與大醫院間的轉診、檢查檢驗代理服務、心電協同、遠程會診等服務與協作功能提供保障。如從本區域內搜集建立糖尿病、高血壓“管理—登記”報告數據系統，全面系統化地篩選出糖尿病、高血壓慢病患者，通過系統及時推送到患者所在社區和上級城市大醫院，既可以為基層醫療機構慢病管理提供極為便利的技術支撐，也可以為重病人轉往大醫院治療提供必要依據。

公立醫院始終以病人為中心，遵循社會效益和公益性原則。改革的持續推進不僅需要政府政策和資金支持，更需要公立醫院整個管理體制的改革需要和醫院內部多部門的參與及行動［7］。本文分析東海縣人民醫院在作為公立醫院改革試點后取得的效果和問題，希望對處于同一區域的蘇北魯南以及其他欠發達區域公立醫院改革提供經驗和借鑒。

［1］ 趙 云，農樂根.縣級公立醫院管理體制和運行機制改革的思路［J］.中國衛生經濟，2013，32（8）：5-8.

［2］ 馬桂峰，馬安寧，尹愛田，等.縣級公立醫院綜合改革政策對醫院運行的影響研究［J］.中國衛生經濟，2014，32（1）：17-20.

［3］ 方鵬騫，閔 銳，鄒曉旭.我國縣級公立醫院改革關鍵問題與路徑選擇［J］.中國醫院管理，2014，34（1）：4-8.

［4］ 國家衛生計生委.2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報［R］.2016.

［5］ 翁一冰，龍 釗，王曉佳，等.縣級公立醫院取消藥品加成后的成本管理策略［J］.中國衛生經濟，2016，35（7）：89-91.

［6］ 葉青躍，楊 楊，程鵬飛.公立醫院改革中存在的問題及對策［J］．醫學與社會，2014，27（12）：54-56.

［7］ 張 研，邱 勝，張 亮.15省市縣級公立醫院綜合改革試點進展及問題與建議［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（11）：804-807.