應用PDCA持續改進臨床路徑管理質量

章以法，曹兆蘭

（連云港市第四人民醫院醫務科，江蘇 連云港 222000）

臨床路徑管理作為新型質量管理模式，能夠規范醫務人員診療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，實施標準化、精細化管理，對于推進我國公立醫院改革具有重要的現實意義［1］。從2010年開始，我院作為三級傳染病專科醫院，根據國家衛生計生委《臨床路徑管理指導原則（試行）》及《42個病種臨床路徑》，在傳染科開展臨床路徑管理試點工作，制定了實施方案、路徑流程圖、標準醫囑、變異記錄表等文件，2012年建立了臨床路徑電子化管理系統，臨床路徑病歷正式運行。幾年來，所有入徑病例均能按照路徑的規則執行，但入徑例數較少，尤其是入徑率及完成率未能達到國家衛生計生委的要求。為了更加有效管理臨床路徑，于2014年1月將PDCA循環引入臨床路徑管理具體實踐。

1 計劃階段（Plan）

2014年第一季度，全院臨床路徑病例的入徑率及完成率為38.46%，23.08%，離國家衛生計生委的標準入徑率50%，完成率70%相差甚遠（見表1），因此需要提高我院的臨床路徑的入徑率及完成率，規范醫療行為，降低治療費用，同時完成上級行政部門的目標任務。

醫務科首先從自身管理查找原因，組織相關會議討論，并到病區實地考察臨床路徑實際執行情況，對臨床路徑季度入徑率及完成率低的原因進行概括匯總，繪制魚骨圖（見圖1）。

圖1 臨床路徑入徑率及完成率較低的原因分析魚骨圖

針對上述原因，計劃采取措施：（1）對醫務人員進行臨床路徑知識的培訓；（2）加強院科兩級對臨床路徑的管理；（3）加強臨床路徑信息系統的建設。

2 實施階段（Do）

深入科室對醫務人員進行臨床路徑知識的培訓，使其強化臨床路徑的概念，規范操作，熟練掌握從進入臨床路徑到完成/退出的全部過程。醫務科每季度對監測信息進行匯總、分析，提出持續改進措施。加強未入徑病例、變異病例的控制，對未入徑病例、變異病例科室根據具體病種詳細分析其原因。加強與患者的溝通，讓患者認識到入徑的優勢從而提高入徑率。醫務科每月核對各科室上報的臨床路徑病例情況，確保數據的準確性。同時，對未入徑病例及變異病例進行原因分析。

3 檢查階段（Check）

每季度對各病區臨床路徑具體病種進行匯總分析（見表2）。對未完成目標任務的科室要求以PDCA循環管理模式查找原因，分析問題，計劃下一步采取措施（P），實施到位（D），查核（C）及匯總分析（D），找出切實可行的持續改進方案，并上報醫務科。

4 處理總結階段（Action）

經過這一輪的PDCA循環管理，臨床路徑的入徑率及完成率均有了很大的提高（見圖2），入徑率（75%）已經達到了國家衛計委規定的標準（50%），但完成率（58.33%）仍未達到要求，為了進一步提高臨床路徑的完成率，進入下一輪PDCA循環。

表2 2014年第二季度的臨床路徑匯總

圖2 臨床路徑的季度入徑率及完成率

5 計劃階段（Plan）

全院2014年第一季度臨床路徑入徑率為38.46%，完成率為23.08%，經過PDCA循環模式管理后，入徑率已達衛生部規定的標準，但完成率尚離衛生部規定的標準較遠，因此在繼續保證入徑率的基礎上，需要查找原因，提高臨床路徑的完成率。我院針對存在問題組織了相關會議討論，對臨床路徑季度完成率低的原因進行了概括匯總（見圖3）。

圖3 魚骨圖

針對上述原因，計劃采取措施：（1）弄清楚變異的來源，及時改進完善修訂臨床路徑的文本。（2）對醫護人員進行培訓。（3）加強科室之間溝通，盡早出具檢查報告。（4）查閱病例，督查醫護人員對臨床路徑的執行情況。（5）檢查制定《臨床路徑完成病例情況分析表》，將治療效果、30日內再住院率、并發癥與合并癥納入監測范圍，并要求各科室每月按時上報。（6）加大完成臨床路徑工作的獎勵幅度，以提高各科室醫師工作的積極性。

6 實施階段（Do）

修改臨床路徑住院日，延長患者住院日一周；增加臨床路徑的藥物使用范圍。查閱各科室上報的《臨床路徑完成病例情況分析表》并匯總。到科室查看醫護人員對已完善的臨床路徑的執行情況。臨床路徑管理納入科室月末、季度以及年終考評，對各科室完成路徑的病例獎勵100元/例，對未達到標準的進行扣分。

7 檢查階段（Check）

匯總分析各病區臨床路徑具體病種（見表3）。對未完成目標任務的科室繼續要求以PDCA循環管理模式持續改進，并上報醫務科。

表3 2014年三季度的臨床路徑匯總

8 處理總結階段（Action）

經過這一輪的PDCA循環模式管理，我院的臨床路徑入徑率及完成率均達到了衛生部規定的標準（見圖4）。經過兩個PDCA循環模式管理后，臨床路徑的季度入徑率及完成率明顯提高（見表4），臨床路徑管理形成了系統化、制度化的流程。

圖4 臨床路徑的季度入徑率及完成率

表4 兩個PDCA循環的實施情況 （%）

9 討論

本資料中，經過了兩個PDCA循環管理后，臨床路徑的入徑率及完成率達到了設定的目標，醫務科在應用PDCA循環模式管理的同時，要求各個科室也應用PDCA循環模式管理，提出持續改進措施，體現了PDCA循環模式大環套小環、小環保大環、互相促進、推動大循環的特點［2］。

在整個臨床路徑管理的過程中，我們發現醫生對臨床路徑執行力不夠，缺乏積極性，存在多方面原因。首先，與我國目前的醫療服務價格體系有關，醫務人員的診療技術費用普遍偏低，依靠臨床路徑控制醫療成本，長期會影響醫生工作的積極性［3］。其次，醫院的信息系統需要定期維護，醫生對系統常出現的問題意見較大，這需要各個部門之間互相協調，共同解決。臨床路徑應用需要在管理方式與實現方案設計、路徑定義與內容規范制作、路徑入徑與執行、監管與統計分析質控4個環節創新管理方法、發揮信息技術優勢［4-5］。再次，入臨床路徑后，醫生需要額外的工作量，包括醫患溝通、病程書寫、臨床路徑表單的完善、變異原因分析以及其他上報醫務科的臨床路徑相關資料匯總等，這也降低了工作的積極性。

［1］ 隋賓艷，張振忠，胡瑞榮，等.我國三級醫院臨床路徑管理試點問題及對策分析［J］.中國衛生經濟，2011，30（6）：41-42.

［2］ 朱 慧，王志榮，凌勇武，等.PDCA循環在臨床路徑質量管理中的應用［J］.中國病案，2013，14（5）：35-36.

［3］ 隋賓艷，宋文舸，張振忠，等.試點地區臨床路徑管理補償機制設計［J］.中國衛生經濟，2011，30（7）：19-21.

［4］ 奚蓓蓓，吳昕霞，張 晨，等.臨床路徑管理與信息系統結合策略［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（3）：190.

［5］ 丁 勝.依托信息化手段開展臨床路徑工作的實施效果評價與分析［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（2）：34-36.