TILs預測不同分子分型乳腺癌新輔助化療療效的研究進展

王希梅 綜述，肖春花 審校

（天津醫科大學腫瘤醫院乳腺一科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060）

腫瘤浸潤淋巴細胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TILs）是指存在于腫瘤癌巢內及間質中的以淋巴細胞為主的異質性淋巴細胞群體。TILs分為上皮內和間質TILs，上皮內TILs的絕對數量較少、存在的區域范圍小、分布的異質性明顯，且不易通過HE染色觀察。而間質TILs相對數量較多，易于觀察評價，且癌巢密度、形態等變化對間質TILs影響較小。因此國際TILs評價工作組目前推薦以間質TILs作為將來研究和應用的主要對象。Aaltomaa等[1]在1992年就曾報告乳腺癌原發灶中淋巴細胞的浸潤提示較好的預后。對于腫瘤間質TILs與乳腺癌輔助化療的療效關系，已有多項臨床試驗對此進行了分析。在淋巴結陽性乳腺癌三期患者TILs預后預測價值的隨機臨床試驗研究（BIG2-98試驗）中，受試者接受多柔比星聯合多西他賽序貫氟尿嘧啶（AC-CMF）方案及單獨多柔比星序貫氟尿嘧啶（A-CMF）方案進行輔助化療，結果顯示，在297例三陰性乳腺癌中，間質TILs浸潤每增加10%，患者復發風險降低15%（P=0.025），死亡風險降低17%（P=0.027）。研究認為TILs可作為三陰性乳腺癌的預后因子，而對luminal型則未得出此結論。隨后，在2個Ⅲ期乳腺癌輔助治療前瞻性隨機臨床試驗中（ECOG2197和1 199），收集了481例三陰性乳腺癌，中位生存10.6年，結果提示間質TILs越多，接受輔助蒽環類化療效果越好，無病生存期及無遠處復發間 (distant recurrence-free interval)越長，TILs每增加10%，患者復發風險降低14%（P=0.02），遠處轉移風險降低18%（P=0.04），死亡風險降低19%（P=0.01）。FINHER試驗對HER2陽性早期乳腺癌患者TILs對曲妥珠單抗敏感性的預測作用展開研究，納入209例患者接受曲妥珠單抗治療，發現隨著間質TILs增加，腫瘤遠處轉移風險下降。Perez等開展的N9831試驗表明，基因水平定義的“免疫豐富”腫瘤，也就是通常所說的TILs浸潤高的腫瘤，在接受曲妥珠單抗治療后效果較好。TILs作為可以量化測量的指標，可較好地應用于pCR指標的研究。近年來，隨著腫瘤免疫學的發展，為了實現乳腺癌精準化個體新輔助治療，TILs再次成為腫瘤研究者的焦點。多項臨床研究結果表明，TILs與新輔助化療的療效以及預后具有相關性，且在不同亞型中作用不同。在侵襲性更強的乳腺癌亞型中（TNBC或Her-2（+）乳腺癌）,TILs對新輔助化療的療效預測作用更明顯。

1 TILs對不同分子分型乳腺癌新輔助化療療效的預測

1.1 TILs與TNBC TNBC是ER、PR、Her-2均為陰性的乳腺癌。因缺乏有效的治療靶標，預后較差[2]。近年來，有多項臨床研究來探討TILs與TNBC新輔助化療療效的關系。2016年12月美國圣安東尼奧乳腺大會上Denkert等發表了對來自6個新輔助臨床GBG試驗中3 771例乳腺癌患者薈萃分析結果：對乳腺癌所有亞型來說（TNBC;Her-2（+）；Luminal），TILs都是pCR強有力的預測標志，即高TILs時pCR率亦高，且這種高pCR率在TNBC可以轉變成生存獲益，即患者DFS延長。Makiko等[3]分析了180名新輔助化療的乳腺癌患者，在TNBC和Her-2（+）患者當中，TILs明顯高于HR+/HER2-患者，并且 pCR 率在 TNBC（32%）和 Her-2（+）（21%）患者中要高于HR+/HER2-（7%）的患者（P=0.006）。Carlos等[4]也通過對98名行新輔助化療的三陰性乳腺癌患者的分析，得出了結論：高TILs預示著高pCR（P=0.025 1）和良好的預后（P=0.033 4）。由此我們可以推測，在TNBC中的高TILs預測著新輔助化療的有效，并且預示著生存獲益。

1.2 TILs與Her-2（+）乳腺癌 現已證實，Her-2過表達可潛在激活EGFR的信號通路，同時可促進EGFR介導的轉化和腫瘤的發生，所以Her-2過表達常與更具侵襲性和預后更差聯系到一起[5]。Barbara等[6]分析了498名來自GeparQuattro（G4）和 GeparQuinto（G5）的 Her-2（+）新輔助化療乳腺癌患者的病理標本，得出結論：淋巴細胞占主導的Her-2（+）乳腺癌患者（LPBC；≥60%TILs）和非 LPBC Her-2（+）乳腺癌相比，LPBC在新輔助化療后pCR率更高，且無論是單因素（P=0.014）還是多因素分析（P=0.009），TILs均是 Her-2（+）乳腺癌患者新輔助化療療效的獨立預測標志。Hamy等[7]通過對448名Her-2（+）乳腺癌患者的研究得出結論：細胞基質內的某個免疫模塊的高表達與新輔助化療后高pCR有關（OR=3.71[1.28-11.91]，P=0.019)，并且在HER2-（+）/ER-（-）乳腺癌中有著較好的預后（HR=0.58[0.36-0.94]，P=0.026)。重點是這種細胞基質內的免疫模塊的表達情況與TILs相關，即高TILs與高pCR率相關。Liu等[8]分析了116名Her-2（+）接受以曲妥珠單抗為基礎的新輔助化療的乳腺癌患者，對于生存分析，多因素分析結果顯示：腫瘤浸潤淋巴細胞富集的乳腺癌（LPBC）是無事件生存率（EFS）的獨立預測因素（P=0.012）。Denkert等也通過臨床研究得出了在 Her-2（+）新輔助化療乳腺癌中TILs能提高pCR的結論，且與預后（EFS；DFS；OS）密切相關。顯而易見，Her-2（+）乳腺癌中的高 TILs也是其新輔助化療有效的指標。

1.3 TILs與Luminal型乳腺癌 眾所周知，無論是Luminal A型還是Luminal B型乳腺癌，相對于TNBC和Her-2（+）乳腺癌來講，預后均較好。Liu等[8]通過對116名行新輔助化療的乳腺癌患者的分析，得出：腫瘤浸潤淋巴細胞高的乳腺癌（LRBC），無論激素受體是陽性（P=0.016）還是陰性（P=0.006），均與高pCR有關。但也有人得出了相反的結果，一項包含3 251名乳腺癌患者的Meta分析結果顯示：高TILs在三陰性乳腺癌和Her-2（+）乳腺癌中預示著高pCR率，但是在受體陽性乳腺癌中二者并沒有這種關系[9]。Denker等也研究了TILs與Luminal型乳腺癌新輔助化療療效的關系，即TILs與pCR成正相關。但其預后，則和TILs與TNBC、Her-2（+）乳腺癌不同。此研究顯示，對于Luminal型乳腺癌，低TILs患者雖然pCR率不高，但卻有著更好的預后（OS延長）。對于Luminal型乳腺癌來說，高TILs顯示出更高的侵襲性，或許和TILs與內分泌治療耐藥有關。Dunbier等[10]就曾發表文章稱，通過實驗研究，發現腫瘤浸潤淋巴細胞與內分泌治療的耐藥具有相關性。但目前與此相關的研究為數不多，這種假設仍需進一步的大樣本研究來證實。

2 不同類型TILs對乳腺癌新輔助化療療效的預測作用

TILs 尚可細分為 CD8+TILs、CD4+TILs、FoxP3+調節性 T細胞（Tregs）等亞型，在抗腫瘤免疫中作用不同，對乳腺癌新輔助化療療效的預測功能亦不同。

2.1 CD8+TILs CD8+T細胞被稱為細胞毒性T細胞，是免疫系統中主要的的抗腫瘤細胞。有相關研究顯示，CD8+TILs與腸癌、肺癌、食管癌、卵巢癌、頭頸鱗癌等多種惡性腫瘤預后較好相關[11]。也有研究顯示，CD8+TILs是乳腺癌的一個獨立預后因素，與乳腺癌的生存期延長有關[12]。Seo等[13]發表了對于乳腺癌的新輔助化療療效的研究結果，結果顯示新輔助化療前粗針穿刺標本中的CD8+TILs與pCR率呈正相關，說明CD8+TILs可以作為乳腺癌新輔助化療療效的指標。但其預測作用是否僅局限于某種特定的新輔助化療方案，目前相關研究不多。Issa-Nummer等[14]分析了PREDICT新輔助化療臨床試驗的313名Her-2(-)的患者，發現LPBC患者的pCR率高達36.6%，而非LPBC患者的pCR率是14.3%，說明TILs可預測以蒽環類或紫杉醇為基礎的新輔助化療的療效。但這種預測作用CD8+TILs占多大比例，還需相關實驗研究證實。

2.2 CD4+TILs 研究結果顯示，CD4+T淋巴細胞分為Th1和Th2兩個亞型，Th1活化誘導IL-2和干擾素γ分泌增多與預后良好有關，而Th2活化誘導IL-13和轉化生長因子β分泌增多與預后不良有關[15]。Gu-Trantien等[16]通過試驗得出結論：在乳腺癌中，Th1細胞的浸潤提示較好的預后。Teschendorff等[15]則通過研究發現，Th2細胞的浸潤與腫瘤的遠處轉移有關。隨著相關研究的豐富，CD4+TILs在乳腺癌新輔助化療療效及預后中的預測作用會逐漸明了，可以更好地指導臨床醫生的工作。

2.3 Tregs Tregs主要特征是表達Foxp3，通過產生免疫抑制作用的細胞因子IL-10及TGF-β以及消耗IL-2，以抑制多種免疫細胞的成熟和作用，在維持自身免疫耐受中發揮重要作用，也在腫瘤免疫逃逸中起到關鍵作用。此外，Tregs還可以表達負向共刺激因子如CTLA-4、PD-1等免疫檢查點，從而通過與配體結合抑制T細胞活性。有研究顯示，高Foxp3+Tregs與乳腺癌預后差有關[17]。關于Foxp3+Tregs在乳腺癌新輔助化療療效的研究中，有學者發現新輔助化療前粗針穿刺標本中的高Foxp3+Tregs與低pCR有關[18]。Asano等[19]通過分析177例乳腺癌新輔助化療的患者，得出CFR(CD8/Foxp3+ratio)高的患者pCR明顯高于CFR低的患者。Chung等[20]也通過對377名乳腺癌患者的分析得出了結論：高CFR在激素受體陽性組是獨立的預后好的因素，特別是在LuminalA型乳腺癌中。但也有學者得出了相反的結論[13,21]。說明Tregs可以作為乳腺癌新輔助化療療效的指標，但到底是正向還是負向指標，目前并未明確。

3 結論與展望

乳腺癌的新輔助化療已廣泛應用于臨床工作中，TILs作為一個可以量化的指標，將來或許可以預測新輔助化療的療效及預后，為臨床醫生提供新的思路。從目前的文獻資料來看，高TILs浸潤或許更能從激發抗腫瘤免疫機制的治療方式中獲益。TILs是腫瘤微環境中多種免疫細胞的統稱，不同類別的TILs在乳腺癌中具有不同的預后價值。傳統觀念中認為的FoxP3+Tregs提示較差預后而CD8+T細胞提示較好預后的結論也并非得到了各界的認可。尤其應該注意的是，目前對TILs的研究還停留在定量分析，而對其功能的分析仍然需要進一步探索。但是，由于腫瘤浸潤淋巴細胞的不同亞型在乳腺癌新輔助化療療效中的預測功能不同，若是能篩選出與特定療效相關的亞型，那么便可以研制相關的靶向治療藥物，更加精準的治療乳腺癌，從而使更多的乳腺癌患者獲益。

[1] Aaltomaa S,Lipponen P,Eskelinen M,et al.Lymphocyte infiltrates asaprognosticvariableinfemalebreastcancer[J].EurJCancer,1992,28A(4/5):859

[2] Dent R,Trudeau M,Pritchard K I,et al.Triple-negative breast cancer:clinical features and patterns of recurrence[J].Clin Cancer Res,2007,13(15 Pt 1):4429

[3] Ono M,Tsuda H,Shimizu C,et al.Tumor-infiltrating lymphocytes are correlated with response to neoadjuvant chemotherapy in triplenegative breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2012,132(3):793

[4] Castaneda C A,Mittendorf E,Casavilca S,et al.Tumor infiltrating lymphocytes in triple negative breast cancer receiving neoadjuvant chemotherapy[J].World J Clin Oncol,2016,7(5):387

[5]Ross J S,Slodkowska E A,Symmans W F,et al.The HER-2 receptor and breast cancer:ten years of targeted anti-HER-2 therapy and personalized medicine[J].Oncologist,2009,14(4):320

[6] Ingold Heppner B,Untch M,Denkert C,et al.Tumor-Infiltrating lymphocytes:a predictive and prognostic biomarker in Neoadjuvant-Treated HER2-Positive breast cancer[J].Clin Cancer Res,2016,22(23):5747

[7]Hamy A S,Bonsang-Kitzis H,Lae M,et al.A stromal immune module correlated with the response to neoadjuvant chemotherapy,prognosis and lymphocyte infiltration in HER2-Positive breast carcinoma is inversely correlated with hormonal pathways[J].PLoS One,2016,11(12):e0167397

[8] Liu S,Duan X,Xu L,et al.Optimal threshold for stromal tumor-infiltrating lymphocytes:its predictive and prognostic value in HER2-positive breast cancer treated with trastuzumab-based neoadjuvant chemotherapy[J].Breast Cancer Res Treat,2015,154(2):239

[9] Mao Y,Qu Q,Zhang Y,et al.The value of tumor infiltrating lymphocytes(TILs)for predicting response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer:a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2014,9(12):e115103

[10]Dunbier A K,Ghazoui Z,Anderson H,et al.Molecular profiling of aromatase inhibitor-treated postmenopausal breast tumors identifies immune-related correlates of resistance[J].Clin Cancer Res,2013,19(10):2775

[11]Chen Z,Chen X,Zhou E,et al.Intratumoral CD8+cytotoxic lymphocyte is a favorable prognostic marker in node-negative breast cancer[J].PLoS One,2014,9(4):e95475

[12]Mahmoud S M,Paish E C,Powe D G,et al.Tumor-infiltrating CD8+lymphocytes predict clinical outcome in breast cancer[J].J Clin Oncol,2011,29(15):1949

[13]Seo A N,Lee H J,Kim E J,et al.Tumour-infiltrating CD8+lymphocytes as an Independent predictive factor for pathological complete response to primary systemic therapy in breast cancer[J].Br J Cancer,2013,109(10):2705

[14]Nummer I Y,Esfahani D S,Loibl S,et al.Prospective validation of immunological infiltrate for prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in HER2-Negative breast cancer–a substudy of the neoadjuvant Gepar Quinto trial[J].PLoS One,2013,8(12):e79775

[15]Teschendorff A E,Gomez S,Arenas A,et al.Improved prognostic classification of breast cancer defined by antagonistic activation patternsofimmuneresponsepathwaymodules[J].BMC Cancer,2010,10:604

[16]Gu-Trantien C,Loi S,Garaud S,et al.CD4+follicular helper T cell infiltration predicts breast cancer survival[J].J Clin Invest,2013,123(7):2873

[17]Shou J,Zhang Z,Lai Y,et al.Worse outcome in breast cancer with higher tumor-infiltrating FOXP3+Tregs:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Cancer,2016,16(1):687

[18]Aruga T,Suzuki E,Saji S,et al.A low number of tumor-infiltrating FOXP3-positive cells during primary systemic chemotherapy correlates with favorable anti-tumor response in patients with breast cancer[J].Oncol Rep,2009,22(2):273

[19]Asano Y,Kashiwagi S,Goto W,et al.Tumour-infiltrating CD8 to FOXP3 lymphocyte ratio in predictin g treatment responses to neoadjuvant chemotherapy of aggressive breast cancer[J].Br J Surg,2016,103(7):845

[20]Chung Y R,Kim H J,Jang M H,et al.Prognostic value of tumor infiltrating lymphocyte subsets in breast cancer depends on hormone receptor status[J].Breast Cancer Res Treat,2017,161(3):409

[21]Lee H J,Seo J Y,Ahn J H,et al.Tumor-associated lymphocytes predict response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients[J].J Breast Cancer,2013,16(1):32