從心論治盆腔炎性疾病后遺癥之慢性盆腔痛*

趙天琳，徐曉宇

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

慢性盆腔痛（CPP），是指由于器質(zhì)性或（和）功能性原因引起的，以盆腔疼痛為主要癥狀，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的一組疾病或癥狀[1]。

CPP可由多種原因引起，其中盆腔炎性疾病為其重要病因之一[2]。臨床中，由盆腔炎性疾病所遺留的CPP，常見(jiàn)癥狀為長(zhǎng)期下腹部或腰骶部的墜脹、疼痛，疼痛多表現(xiàn)為隱痛、刺痛或鈍痛，伴帶下增多，多于性交后、月經(jīng)前后及勞累后加重[3]。由于該病病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，造成精神負(fù)擔(dān)。

1 從心論治的理論依據(jù)

1.1 病位在胞宮 本文所講述的CPP，為盆腔炎性疾病治療不及時(shí)或不徹底所遺留的病變。古代著述中并無(wú)盆腔炎性疾病之名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可散見(jiàn)于“婦人腹痛”、“熱入血室”、“癥瘕”、“帶下病”等病證中[4]。其中婦人腹痛、癥瘕及帶下病的病位在胞宮，“熱入血室”中的“血室”即指子宮[5]。

在中醫(yī)學(xué)中，胞宮的解剖范圍與西醫(yī)的解剖范圍不同，《景岳全書(shū)》中有記載：“……名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達(dá)于左，一達(dá)于右。”可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)中的胞宮，包括子宮、輸卵管和卵巢等[5]。而西醫(yī)學(xué)中，雖然盆腔炎性疾病所遺留的CPP的發(fā)病原因尚未明確[6]，但目前認(rèn)為其病理主要為輸卵管、卵巢等的改變，這與中醫(yī)的“胞宮”相符，可見(jiàn)該病的病位為胞宮。

1.2 心與胞宮關(guān)系密切 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》載：“胞脈者，屬心而絡(luò)胞中。”即心可通過(guò)胞脈與胞宮相通[7]。

心還可以通過(guò)經(jīng)脈與胞宮相聯(lián)系。《靈樞·五音五味》曰：“沖脈任脈皆起于胞中。”《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈者，起于少腹。”張介兵《類(lèi)經(jīng)》對(duì)“少腹”注：“小腹也，胞宮之所居。”《儒門(mén)事親》曰：“沖任督三脈……皆絡(luò)帶脈。”即沖、任、督三脈均起源于胞中，帶脈環(huán)身一周，與沖脈、任脈、督脈三脈交會(huì)，下系胞宮。《素問(wèn)·骨空論》對(duì)督脈又有記載：“督脈者……上貫心。”《婦人大全良方·月水不調(diào)方論》記載：“沖任之脈……與手太陽(yáng)小腸、手少陰心經(jīng)為表里。”即沖、任、督、帶四脈與心有關(guān)。由此可知，沖、任、督、帶四脈可作為中介將心與胞宮相聯(lián)系。

CPP的主要病機(jī)以“瘀”為主[8]，氣為血之帥，血為氣之母，氣血運(yùn)行不暢即會(huì)導(dǎo)致血脈瘀滯。對(duì)胞宮來(lái)說(shuō)，血為本，氣為用[7]，氣血通過(guò)臟腑所化生，通過(guò)沖、任、督、帶四脈及胞脈、胞絡(luò)直達(dá)胞宮，為其提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

綜上所述，心既可通過(guò)胞脈直接與胞宮相通，又可通過(guò)經(jīng)脈、氣血與胞宮相聯(lián)系，即心可影響胞宮。

1.3 “痛”可從“心”論治

1.3.1 中醫(yī)學(xué)理論 盆腔炎性疾病繼發(fā)的CPP，臨床癥狀上主要以“痛”為主，治療上可按中醫(yī)“痛證”范疇[9]進(jìn)行論治。《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”唐代王冰有注：“……百病之起，皆由心生，痛癢瘡瘍生于心也。”現(xiàn)大多醫(yī)家認(rèn)為痛、癢、瘡三證并列且獨(dú)立[10]，均與心有關(guān)。筆者對(duì)“痛”與“心”進(jìn)行探討，通過(guò)以上所述可以證明俗語(yǔ)所說(shuō)的“痛由心生”[11]。

“藏象”學(xué)說(shuō)認(rèn)為“心主血脈”，其中包含心主血和心主脈兩方面。“心主血”又包括心生血、心行血。即心既有生血作用，又心氣可推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循行、周流、營(yíng)養(yǎng)全身。“心主脈”指使脈道通利，同時(shí)還應(yīng)包括經(jīng)脈[11]。《醫(yī)原》中有相關(guān)論述：“夫人周身經(jīng)絡(luò)，皆根于心。”在病理情況下，氣血運(yùn)行不暢，營(yíng)血不達(dá)周身，臟腑肢體失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”；心血不足，心氣不充，無(wú)力行血，脈絡(luò)瘀阻，“不通則痛”[12]。由此可得心與疼痛的產(chǎn)生關(guān)系密切。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》有：“心者，君主之官，神明出焉。”指出“心藏神”，心為神明之臟。“神”有廣義和狹義之分[13]，廣義的神反映人體生命活動(dòng)的狀態(tài)；狹義的神是指精神、意識(shí)、思維等的心理活動(dòng)，兩者均為心所藏之神[14]。《靈樞·本神》有：“所以任物者謂之心。”說(shuō)明心可通過(guò)感知外界事物的變化而做出反應(yīng)，而疼痛作為人體的一種主觀感受，其產(chǎn)生及程度均會(huì)受到心理、情緒變化的影響，正如王冰所述：“心寂則痛微，心燥則痛甚。”

由此可以得出，“痛”與心關(guān)系密切，筆者所述的CPP作為痛證的一種，可以從“心”論治。

1.3.2 西醫(yī)學(xué)理論 現(xiàn)代“心身醫(yī)學(xué)”提出了“心因性疼痛或情感性疼痛”的概念[15]，即個(gè)體的軀體疼痛可由社會(huì)心理因素直接引起。臨床中部分該疾病的患者以慢性疼痛為主訴，但檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，在詳詢病史的過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)其疼痛的產(chǎn)生及疼痛程度與心理、情緒變化有關(guān)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所說(shuō)的“心理（或精神）性CPP”[1]。盆腔炎性疾病繼發(fā)的CPP，由于易反復(fù)發(fā)作，徹底治愈過(guò)程漫長(zhǎng)，會(huì)加重患者精神、經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)，特別是如又受到生活、工作中不良情緒的影響，則會(huì)引起或加重疼痛，同時(shí)在治療過(guò)程中也會(huì)影響療效。

2 臨床遣方用藥特點(diǎn)

CPP的關(guān)鍵性病機(jī)不離“瘀”[16]，此外還與寒、濕、熱、虛等有關(guān)。臨床治療中氣滯致瘀者多由膈下逐瘀湯加減，行氣活血、化瘀止痛；寒凝致瘀者多以少腹逐瘀湯加減，溫經(jīng)散寒、化瘀止痛；濕熱致瘀者可由止帶方加減，清熱利濕、祛瘀止痛；氣虛致瘀者，可以黃芪建中湯加減，益氣健脾、活血止痛。在此基礎(chǔ)上，還當(dāng)注重從心論治，可選用[10]龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神；合歡花、酸棗仁清養(yǎng)安神；附子、干姜等溫通心陽(yáng)；淡竹葉、蓮子心等清心降火；阿膠、遠(yuǎn)志等交通心腎；舌、口唇有瘀斑瘀點(diǎn)者可選郁金、丹參等行氣開(kāi)郁；胸悶心悸者可選薤白、瓜蔞等散結(jié)寬胸。同時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，耐心開(kāi)導(dǎo)患者，減輕其精神、心理負(fù)擔(dān)，身心同治，即所謂的“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”[17]。

3 病例舉隅

患者女性，34歲，已婚。2016年8月22日初診。主訴：下腹部反復(fù)脹痛1年余。現(xiàn)病史：患者于2015年1月與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)非經(jīng)期小腹墜脹、疼痛，腰酸，白帶量多，于醫(yī)院診斷為盆腔炎性疾病，經(jīng)西醫(yī)等對(duì)癥治療后癥狀改善。后出現(xiàn)數(shù)次小腹墜痛，白帶量多，經(jīng)西藥治療，及自行口服“逍遙丸”等，均效果不佳。2015年8月開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)下腹部脹痛，伴夜寐不安，情緒不佳時(shí)加重。此次就診癥見(jiàn)下腹墜脹、隱痛，伴腰酸。經(jīng)行腹痛，有血塊，塊下痛減。胃納欠佳，多夢(mèng)易醒，小便黃，舌尖紅，舌有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀。婦科檢查：子宮后位，大小正常，活動(dòng)欠佳，兩側(cè)附件條索狀增粗，輕度壓痛。觀察患者面露憂愁，詳詢患者后其自述平素性急易怒，多思慮，且疼痛不定時(shí)反復(fù)發(fā)作，心中恐懼；又因病程較長(zhǎng)，花費(fèi)較多，經(jīng)濟(jì)及精神雙重壓力較重。筆者導(dǎo)師先對(duì)其進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，希望患者可以逐漸學(xué)會(huì)控制自己的情緒，凡事不要過(guò)度擔(dān)憂，保持樂(lè)觀心態(tài)，同時(shí)對(duì)此病及疼痛的癥狀不要過(guò)度擔(dān)心恐懼，否則只會(huì)加重疼痛，對(duì)病情無(wú)益，只要積極配合治療，可望治愈。藥物治療上以行氣活血、清心瀉火、化瘀止痛之藥：牡丹皮 10 g，赤芍 12 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 10 g，烏藥 8 g，延胡索 8 g，柴胡 10 g，香附 5 g，郁金 6 g，茯苓12 g，淡竹葉10 g，蓮子心6 g。連服7劑。二診時(shí)患者述腹痛腰酸稍減輕，睡眠略改善，仍食欲欠佳，患者因癥狀改善程度未達(dá)自己預(yù)期效果而仍有所顧慮，導(dǎo)師勸解因病程較長(zhǎng)，治療需要一段時(shí)間，同時(shí)治療該病為從本論治，應(yīng)樹(shù)立信心，調(diào)節(jié)心態(tài)。同時(shí)在上方基礎(chǔ)上加砂仁10 g，炒麥芽10 g。后辨證加減，患者堅(jiān)持治療2個(gè)半月后癥狀基本消失，同時(shí)患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

4 體會(huì)

CPP是婦科臨床中的一種常見(jiàn)病。由于疼痛長(zhǎng)期、慢性且反復(fù)發(fā)作，患者的生活質(zhì)量也會(huì)受到影響，所以治療目的除減輕疼痛外，還應(yīng)注重提高其生存質(zhì)量。西醫(yī)治療多以“消炎”、“止痛”，多用“抗生素”治療，但長(zhǎng)期使用反致療效不佳。中醫(yī)治療可根據(jù)患者自身情況，辨證論治，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化定制”。

現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)家治療該病，多從肝、腎論治，但筆者在跟師學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)許多患者的癥狀與“心”有關(guān)，如夜寐不安、舌尖紅等，同時(shí)其疼痛的發(fā)生或加重也都受到或多或少負(fù)面情緒的影響。導(dǎo)師在治療該病時(shí)除方藥中會(huì)配伍相應(yīng)清心降火、寧心安神、溫通心陽(yáng)等的藥物外，還特別關(guān)注患者的情緒和心理狀態(tài)，給予人文關(guān)懷。人體本身是一個(gè)整體，臟腑之間互相聯(lián)系制約，中醫(yī)理論更是強(qiáng)調(diào)整體觀念，所以筆者強(qiáng)調(diào)從心論治，并不是否定從肝、腎等其他臟腑論治，只是闡明在辨證論治的過(guò)程中，不能忽視“心”的重要作用，注重從心論治在臨床中可以取得不錯(cuò)的療效，同時(shí)有情志因素致病的患者，應(yīng)做好情緒疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。