Mini-CEX在醫學生臨床能力培養中的應用研究*

李小江，郭婧瑤，賈英杰

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.天津中醫藥大學研究生學院，天津 300193）

迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是美國內科醫學會于1995年在傳統的CEX基礎上，發展出的用來評價住院醫師臨床技能的工具，兼具教學與測評功效[1]。其具體實施過程約為15～20 min的臨床實踐考核及5～10 min的評估反饋。考核者通過觀察住院醫師包括臨床接診、體格檢查、專業素養、臨床診斷、溝通技巧、組織能力、綜合評價7個方面的表現，給予每項1～9分的評估[2]，最后給予及時反饋。住院醫師根據上級醫師的反饋結果適時調整學習方向，從而提高臨床診療技能。

目前，國內、外已有多個地區運用使用mini-CEX臨床教學評價，證實了其內容的效度和可靠性[3-4]。筆者通過研究其應用現狀及應用效果，為進一步擴大其應用范圍和指導臨床專科使用帶來更有效的建議。

1 Mini-CEX的應用

1.1 Mini-CEX在西醫臨床中的應用 Mini-CEX最早由美國內科學會應用于西醫臨床住院醫師的綜合考評。隨著Mini-CEX引入國內，現已被推廣應用于內、外科及急診的臨床教學與考核當中。圍繞Mini-CEX的臨床應用，國內學者通過結合國內醫學生培養現狀進行本土化推廣與改良，使其更契合中國醫學生培養模式，充分發揮其優勢。

1.1.1 針對量表進行專科化改良 姜從玉等[5]對Mini-CEX量表進行專科化改良形成自制華山量表，用于康復醫學住院醫師規范化考核并取得了良好的效果。朱巍等[6]將其引入骨科住院醫師的培訓考核，通過結合骨科臨床特點，在原有Mini-CEX表的基礎上加入外科技能操作考察和圍手術期的處理兩個考核項目，并取得良好效果。易斌等[7]結合麻醉學臨床操作性強的特點，重新設計改良其操作流程，引入28項麻醉操作技能并發揮信息化優勢，設計建立在導師以及學生檔案基礎上的APP系統以輔助考核麻醉學住院醫師，其結果也顯示較之傳統教學模式，Mini-CEX在“邏輯思維”和“教學效果”上差異顯著。針對Mini-CEX教學與考核效果評價和反饋，惠吳函等[8]的研究通過將Mini-CEX引入血液科住院醫師臨床考核，結果證明經過一段時間培訓后臨床醫師在多個項目中的分數和合格率明顯高于培訓初期。張妲等[9]在主治醫師查房中通過運用Mini-CEX的考核項目，突出體格檢查的重要性從而在一定程度上嘗試減少醫療資源的過度浪費。

1.1.2 拓展Mini-CEX應用范圍 Mini-CEX起初被應用于臨床內科學，后經拓展應用至外科、兒科等臨床科室。蔡小華等[10]將Mini-CEX其運用于輔助科室-檢驗科的臨床教學中，通過2次考核后顯示出考核項目的相關理論知識均較前有明顯提高。郭媛等[11]在醫學影像學教學與考評中將醫學影像信息系統（PACS）教學模式結合迷你臨床演練評估量表，多元化的教學模式充分調動學生積極性并大大提高了臨床教學質量。

1.1.3 Mini-CEX與其他教學方法聯合使用 張新晨等[12]在普外科運用Mini-CEX的結果表明Mini-CEX的及時反饋方式使得經過一段時間的強化訓練后被考核者臨床各項均取得了進步，同時還提出要配合其他教學方式如：標準化患者（SP）、基于問題的學習（PBL）等。董靖竹等[13]針對臨床研究生的考核過程，提出建立Mini-CEX與客觀結構化臨床考察（OSCE）相結合的系統化考核體系，用于加強醫學生的臨床綜合能力。張霞等[14]研究得出為有效評價臨床醫學生的知識掌握情況，應聯合應用Mini-CEX、SOAP病例匯報評估和DOPS操作技能觀察的全面考核。韋艷紅等[15]通過比較基于案例的學習（CBL）聯合應用Mini-CEX的教學組及傳統教學組的住培醫師考核理論成績及Mini-CEX測評分數，提出CBL結合Mini-CEX能夠有效提高住院醫師的綜合技能。

1.2 Mini-CEX在中醫臨床中的應用 隨著Mini-CEX在西醫臨床考評應用中取得的良好效果，其在中醫臨床考核與評估中亦有所展露。黃平等[16]是將Mini-CEX融入中醫臨床當中，在原有的基礎上引入望、聞、問、切四診、理法方藥及辨證思路，為中醫臨床的考核評估模式改革帶來新方法。馬晶等[17]亦嘗試利用Mini-CEX在人文方面的優勢，將其引入兒科醫學人文教育中，取得了良好效果。錢小路等[18]在中醫針灸臨床教學中將中醫基礎診斷和針灸操作的特考核過程中并融入中醫臨證思維，在Mini-CEX的考核中凸顯出針灸學科特色。賈麗娜等[19]將現代Mini-CEX與傳統中醫的師承教育與相結合，各取所長，在強化人文精神的同時訓練臨床思維，重在培養學生整合知識和臨床技術的能力。陳敏等[20]對中醫內科進行臨床輪轉的實習學生運用Mini-CEX結合中醫臨床教學模式，在多次考核后學生整體評量較之前都有明顯提高，且實習學生普遍認為Mini-CEX優于傳統的教學方式，有利于提高中醫學專業實習學生的臨床技能。

1.3 Mini-CEX在課程教學中的應用 雖然Mini-CEX最初應用于臨床教學和評估的過程，然而，其良好的結果使得有人嘗試將其引入醫學生課程教學中。張文靈等[21]在《醫患溝通學》課程中融入Mini-CEX教學方法，通過教學測評與反饋，比較兩次模擬結果顯示出在健康宣教、與出院患者溝通過程中的統計學差異。孫妲男等[22]提出把中醫內科臨床教學與Mini-CEX結合，通過其測評與反饋結果可用于改進《中醫內科學》臨床教學課程的設置，激發學生的學習興趣。

2 討論

目前，國內已有多個地區引入Mini-CEX，通過研究顯示，Mini-CEX較多應用于西醫臨床科室的教學與評估工作，而關于中醫臨床的研究方面臨床數據尚較少，這可能與中醫臨床醫師培養模式和臨證思維方式的特殊性有關。同時已有學者將其引入護理的教學與考評，并取得了良好的教學效果[23-24]。

2.1 Mini-CEX的信效度 首先，關于Mini-CEX的信效度的研究，國外的研究較國內更為成熟且相關研究較多。Ansari等[25]通過分析文獻指出Mini-CEX通過直接觀察被考核者的臨床表現是一種重要的教學工具。Eggleton等[26]通過研究指出Mini-CEX結合干預措施通過改善考核者的反饋為學生提供臨床后的自我反思，可成為一個強大的學習工具。然而，Rogausch等[27]通過研究不同因素對Mini-CEX評分的影響指出Mini-CEX的評分易受考核者的臨床地位、診室大小及任務的復雜性等環境特點因素的干預。Lorwald等[28]通過系統分析文獻指出Mini-CEX的影響因素包括考核者對Mini-CEX的認知度和態度，以及實習生對其理解度，其中實習生的反饋評價直接影響結果。

2.2 Mini-CEX的優勢 目前，臨床中有關醫學生臨床技能培養的方法除Mini-CEX外，常用的還有OSCE和SP，但較之Mini-CEX，其在消耗人力及物力方面的不足使其具有局限性[29]。相較之傳統教學評估方式，Mini-CEX具有簡便易行，耗時短，考核全面等優勢，更能全面反映學生能力，可行性更高[14，30]。

此外，Mini-CEX重視人文關懷和溝通技巧。有研究表明[31]，良好的醫患溝通有利于提高患者的滿意度，和諧護患關系。周曉峰[32]等人的研究也證實急診實習生在連續使用Mini-CEX后其醫患溝通能力顯著提高。

最后，Mini-CEX的雙向、及時反饋是其重要優勢。在全面考核臨床醫師技能的同時提倡了醫師學習的主導性，有針對性的提高實踐能力。告別傳統的填鴨式教學方法，在師生互動中，起到教學相長的作用。同時有研究表明，施行Mini-CEX的學生在教學滿意程度方面顯著高于采取傳統帶教方式的學生[33]。

2.3 Mini-CEX的不足 基于以上，Mini-CEX漸被臨床教學所認可。然而，事物的兩面性使得我們尚需客觀看待。針對Mini-CEX的不足方面，較多文獻指出Mini-CEX考評過程中缺乏一定客觀性。有研究表明，Mini-CEX中教師的主觀因素可能對評估結果造成影響[4，34]。患者個體化的差異及病案的選擇也會影響考核的公正性。針對考核教師的主觀性，有研究指出要對考核教師進行定期培訓和模擬考核[35]。此外，Mini-CEX表標準化的問題，也待商榷。Mini-CEX雖可較全面評估臨床醫師的綜合能力但針對不同專業的臨床特點亦有所不同，概而用之其效果得不到最大程度的發揮，因此值得臨床專科對其進行改良應用，使其更好的服務于本專業的教學與考核。

3 Mini-CEX的發展與展望

綜上所述，目前Mini-CEX在國內臨床各專業應用上均取得了一定效果，其信度和效度逐漸被證實。Mini-CEX以其簡便易行，耗時短，考核全面、反饋及時等優點，在提升學生臨床實踐技能的同時關注人文教育等優點得到更多認可。同時隨著應用范圍的擴大、專科化改良，及Mini-CEX與其他方法相結合，通過優勢互補，更加強調了因人施教，為臨床教學與評估帶來更多益處。此外，Mini-CEX的廣闊前景與中醫教育相結合，將為中醫臨床教學與評估帶來突破，值得臨床進一步研究。