人口老齡化背景下海南中老年人的健康服務需求

謝君君 謝昀昀 王大紅

(海南師范大學馬克思主義學院，海南 海口 570100)

2010年，國務院發布了《國務院關于推進海南國際旅游島建設發展的若干意見》，近年來全國各地每年前往海南度假過冬的“候鳥老人”數量已經超過40萬人〔1〕。而根據海南省第6次人口普查最新分類數據結果顯示，海南省2001年進入人口老齡化社會，突出表現為老年人口規模增長快，區域覆蓋面廣、老年人口逼近高齡化及百歲老人密度高等特征。根據聯合國編著《人口學詞典》中的定義，一個國家或地區60歲及以上人口達到或超過10%，或者65歲及以上人口達到或超過7%即為老齡化社會〔2〕。截止2010年11月，海南省60歲及以上人口為98.22萬人，占總人口數量的11.33%；65歲及以上的人口67.7萬人，占人口的7.8%〔3〕；2011年，海南省60歲以上的老年人為115.96萬人，占戶籍總人口的12.77%〔1〕。與此同時，老年人的負擔也開始加重，2010年全省人口負擔系數(非勞動適齡人口數/勞動適齡人口數)為38.5%，但隨著老年人口增長速度快于勞動年齡人口，而勞動年齡人口又未能及時進行補充，未來老年人總量將繼續增加，社會及家庭的負擔將增加，再加上老年人收入較低、社會保障不全、空巢老人和孤寡老人的社會問題將進一步顯現〔4〕。本文擬從老齡人口的健康服務需求為切入點，針對老齡人的健康管理認知、健康管理服務需求的類別及海南健康服務需求存在的問題對海南老齡人口的健康服務進行研究。

1 資料與方法

課題組于2014年7月采用抽樣的方法選取海南省海口市、三亞市，瓊海市及博鰲鎮共9個區域的中老年人口作為調查對象。研究對象主要圍繞海南45歲以上中老齡人口，包含當地居民，外來常住居民和外來度假游客,排除具有認知缺陷、嚴重心理障礙或精神疾病者。本次調查共發放問卷600份，對于缺項大于5%的問卷予以剔除得到有效問卷575份,有效率達到95.83%，主要采用文獻查閱、專家咨詢、專題組討論、現場定量調查、深入訪談等方式進行。

2 結 果

2.1調查對象基本情況 本課題有效調查人數為575人，男331人(58%)，女244人(42%)。45～59歲243人(42%)；60～74歲218人(37.7%)；75～89歲91人(15.7%)；90歲以上23人(4%)。其中常住人口377人(65.5%)，候鳥型養人口154人(26.8%)，養老度假游客44人(7.7%)。職業分類：政黨機關25人(4.34%)、事業單位80人(14.00%)、企業單位33人(5.70%)、專業技術9人(1.60%)、進城務工47人(8.20%)、下崗失業50人(8.70%)、離職退休135人(23.5%)、軍事武警26人(4.50%)、務農113人(19.7%)、其他包含 42名私營店主，11名無業者，4名自由職業者57人(10.00%)。同時，調查對象中，大學以上文化者14%，高中文化者28%，初中文化者24%，小學文化者21%，未接受過教育者13%。

575名調查者中，529名(92%)能夠生活自理，43名(7%)生活屬于半失能狀態，3名(1%)為身體失能狀態。這些人平常的文化娛樂活動主要是戶外活動和看電視、聽廣播；身體大都患有疾病，其中以高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎和其他慢性疾病居前；有69.4%選擇吃藥治療，僅有30.6%選擇去看醫生。在一年內，沒有住院者497人(87.8%)；在一年內有住院者69人(12.2%)，其中一年中住過院1次52人，住院2次者15人，住院3次及以上者2人。

他們選擇看病的地點，有48%選擇去省市級醫院看病，有23%選擇在鄉鎮衛生院/衛生服務中心看病，有15%選擇去縣區醫院看病，有13%選擇在各類診所或服務站看病，還有1%選擇其他醫療機構看病。可以看出大部分認為省市級醫院的水平相對較高，值得信賴，但是有時很不方便，要經常排隊。受調查大多數是離退休職工，他們收入來源主要依靠勞動收入、退休金、子女供給和社會救濟，其中靠退休金者38.3%；靠勞動收入者46.2%，靠子女供給者11.2%，靠領取社會救濟者2.6%，社會扶助者1.7%。由此可見，大多數人是靠自己的勞動收入和退休金進行養老，子女的供給也是重要補充；社會救濟和扶助比例較少。

受訪者每月的藥品負擔比例各不相同，其中有30人每月藥品負擔達到500元以上，有117人每月的藥品負擔為101～500元，有281人每月的藥品負擔為50～100元，有147人每月的藥品負擔為50元以下。也就是大部分人每月的藥品負擔在50～500元，平均每月大多數人的藥品負擔為200～300元，一年為2 400～3 600元，最高的藥品負擔將超過7 500元/年。受訪者中，享受城鎮居民醫保者21%，享受城鎮職工醫保者31%，享受新農合醫保者43%，享受其他商業保險者2%，沒有任何醫保者3%。

綜上可見，海南大部分的中老齡人口存在一定程度的健康問題，而他們所選擇的治療方式僅僅是靠吃藥，只有在出現重大疾病問題時才選擇到省市級醫院進行治療，在健康管理方面沒有太多的預防措施，在健康治療的藥品負擔上，大多是靠自我的經濟收入在治療，社會救濟和扶助的比例是較少的。從醫保的情況來看，大部分人都參與了城鎮居民、職工醫保，農村人大多參與了新農合醫保，社會救助體系基本健全。

2.2健康管理認知情況 575名中老年人對“健康”的認知是很大不同的，有40.5%認為“健康就是沒有能感覺到的病痛和不適感,不用去醫院”；有16.3%認為“健康就是自己覺得難受,但醫生說沒有毛病”；有43.1%認為“健康就是身體沒疾病或虛弱、心理、社會適應能力和道德上的完好狀態”。對待健康認知程度的不同，決定了中老年人處理健康的方式，一是沒有不適感基本不去醫院，也包括不做體檢；二是自己覺得難受，醫生說沒有問題，這類人經常會產生焦慮和苦悶的情況，而沒有健康管理服務結構為他們提供個性服務；第三類對待健康的方式會經常關注自己的身體變化，會定期體檢，也會積極參加健康管理服務。在575名受訪者中，有314名(54.6%)聽說過“健康管理”，有237名(41.2%)不知道有“健康管理”，僅有24人(4.2%)說很熟悉“健康管理”。當問及了解健康管理的渠道時，排名第一的是親友同事，其次是電視媒體和政府宣傳。有72%表達需要健康管理的服務，有14%表示不需要；有11%認為偶爾需要，有3%不清楚健康管理服務。有80%認為健康管理對工作和生活是有幫助的，有13%認為健康管理作用不明顯，有7%認為對工作和生活是沒有幫助的。也就是說，在健康管理的認知方面，大多數人對健康的認識是不到位的，而對于健康管理知識是很缺乏的，他們所了解到健康管理的渠道主要是通過親人同事或者是住院醫護工作者。

為了較為細致了解健康管理知識的渠道，我們做了分類，大多數人是通過電視媒體、醫護人員、健康管理知識交流會、電話咨詢等方式了解健康知識，參與健康教育講座的選擇最少。受訪的大多數人表示，他們接受最多的健康管理知識來自社區醫療機構的健康知識資料宣傳手冊、參加健康咨詢活動和健康教育講座等，同時也有部分沒有接受過任何的健康知識講座。在對待自身健康方面，受訪者中有56.9%是自己做主；聽從老伴意見的占21%，聽從子女意見的占到17.5%，聽從親屬和朋友意見的占3.2%。

從受訪者的調查來看，大多數對待健康知識的認知上是有很大缺陷的，很多人對待健康管理的態度是消極的，主要原因：一是不知道從何了解健康知識；二是對待健康管理的觀念淡薄，只有等到生病后才會知道健康管理的重要性，且大多數人了解健康管理是通過親人朋友和醫護工作人員，了解知識渠道較為閉塞；三是大多社區醫院對待健康管理的措施和服務器材缺乏，導致很多人沒有健康管理的處所而涌向了省市級大醫院；四是大多數人對健康管理的需求強烈，認為老年人都患有一定程度的老年疾病，如果有專業的健康管理很有幫助；五是健康管理服務宣傳的力度是不夠的，社區衛生服務中心應該加強對健康管理服務的宣傳力度，提供服務的質量和分類管理能力。

2.3健康管理服務需求情況

2.3.1健康管理服務需求較強烈 受訪者中，有414人(72%)明確表示需要健康管理服務，63人(11%)表示偶爾需要健康管理服務，僅80人(14%)明確表示不需要健康管理服務，還有17人(3%)由于對健康管理認知不足表示對健康服務需求不清楚。在問到健康管理對你是否有幫助時，有460人(80%)認為健康管理對自己的工作和生活有幫助，75人(13%)認為健康管理的作用不明顯，僅40人(7%)認為健康管理對工作和生活沒有幫助。可見，不同年齡層次的中老年人對健康管理服務的需求是強烈的。

2.3.2不同家庭背景和經濟條件的老年人健康管理需求存在差異 由于城鄉差異、家庭背景的不同，受訪者對待養老服務的需求也存在差異，常住人口有377人(65.5%)，這類人由于長期居住在本土，生活習慣和朋友圈子基本固定，其中277人(277/377;73.5%)選擇家庭養老模式和自我儲蓄養老模式，100人(100/377；26.5%)選擇社區養老模式。377名本土受訪人群中，對健康管理服務的需求也存在一定的城鄉差異，如城市居住的人大多選擇去省市級醫院進行治療，主要原因一是方便，二是認為專家水平高，看了心里安心，三是家庭經濟條件相對較好；在健康管理服務項目需求上，他們把健康體檢排在第一位，其次是康復治療；而對于縣市農村地區的中老年人，其健康管理服務的需求更多是放在心理健康和文化娛樂上，因為他們只會在得了重病的時候才會選擇去大醫院，一般小病基本都選擇在鄉鎮基層醫療機構，或尋求心理治療。他們經常出現的狀況是大病在省市，小病在縣市，康復在社區，但由于鄉鎮基層的健康管理服務水平相對較弱，其疾病預防和康復條件不足，相對城市中老年人，他們對健康服務需求更為強烈。同時，由于家庭經濟背景的不同，不同層次的中老年人在選擇健康服務的類別上也存在較大差異，如在575名受訪者中，候鳥型養老群體154人(26.8%)，養老度假游客老人群體44人(7.7%)，這兩類群體大多選擇社會居家養老和社會機構養老模式，其選擇在海南居住或者度假，一般會把社區的養老服務功能作為他們重點考慮的方面，如是否有養老康復中心、養老院、社會醫療服務中心等，這類人的經濟能力相對較好，對待健康管理服務的需求相對較高，他們希望有日間陪護和家庭護理服務等；并且在日常的生活中，更注重文化娛樂活動和高附加值的健康服務(如定期體檢、健康評估等)。

2.3.3現有健康管理服務項目不能滿足居民需求 針對受訪者是否同意在自己社區設立健康管理機構調查顯示，其中有488人(84.9%)認為自己社區需要設立專門的健康管理服務機構，僅有24人(4.2%)不同意在自己所在社區設立專門的健康管理機構，還有63人(11%)認為無所謂；可見，中老年人更喜歡在自己方便的社區享受到健康管理服務。因為在受訪者中，有278人(48.3%)每次看病都是選擇到省市級醫院進行看病，他們認為省市醫院雖然很不方便但心里安心。有132人(23%)選擇到較近的鄉鎮衛生院或衛生服務中心，有73人(12.7%)選擇離家方便的各類診所或服務中心，他們大多是因為路途近方便；有85人(14.8%)的選擇到縣區醫院(含中醫院)。從調查來看，目前城鄉三級診療服務體系基本建立，但基層的健康管理服務功能還亟待改善，特別是農村老年人的健康管理服務項目如健康體檢、健康檔案、保健康復等還沒有完全建立起來，這些功能大多需要到縣市級醫院才能得到滿足。

從受訪者調查來看，他們對于健康管理服務的需求是強烈的，但由于基層社區健康管理服務的不足，導致他們不得不都涌向縣市和省級醫院進行康復治療，這種情況其實倒要求我們要大力發展基層社區管理服務能力，讓中老年人的康復治療在基層社區中心得到解決。那么對于575名中老年人，他們真正需求的健康管理項目排名第一的是心理健康服務，達到99.13%，第二的是文化娛樂服務，達到97.4%，可見老年人對心理健康需求和文化娛樂服務需求相當強烈；其次分別為：保健康復84%、家務整理81.9%、日間照料74.3%、其他服務60.9%、家庭護理59.7%、社交服務46.4%、陪護服務37.7%。

3 討 論

3.1海南健康服務管理存在的問題 海南健康管理服務需求有著很大的市場空間，從政府角度來看，三級診療體系已經基本構建，但基層社區的健康管理服務職能沒有得到有效的發揮，原來由政府主導的醫療健康管理服務模式已不能滿足居民的需求，在深入調研分析的過程中，我們發現海南健康管理服務還存在很多問題，并提請相關管理部門參考。

3.1.1健康管理服務機構缺乏 大多數人所在社區是沒有健康管理機構的；健康管理服務機構是相當缺乏的。同時，受訪者對選擇健康管理機構的主要關鍵考慮點，首先是價格便宜，消費適中；其次是健康管理機構的條件和服務態度；第三考慮的是治療效果；第四考慮的是熟人圈子。

3.1.2現有健康管理機構服務水平亟待提高 從現有受訪老年的調查來看，現有健康管理機構的水平有待進一步提高，僅有41.4%(238/575)認為現有健康管理機構的服務能力較好，有54.6%(314/575)認為現有的健康管理機構服務水平一般，需要繼續改進;明確表示現有健康管理機構服務水平不好的占4%(23/575)，可見，目前海南針對中老年人健康管理機構的服務水平還需要繼續加強和提高。

3.1.3健康管理服務機構面臨生存困境 在海南老年人口結構比例不斷增加的背景下，老年人健康管理服務需求卻在不斷增長，但海南的健康管理服務機構卻面臨著生存囧境。從外部因素來看，有64.3%(370/575)認為影響健康管理服務的主要因素是政府政策驅動不足；有29.2%認為影響健康管理服務的最大因素是老齡人對健康管理認識不足、企業和健康管理機構參與度不夠；還有6.4%認為影響健康管理服務最大的因素是社會輿論宣傳力度不夠、健康管理機構的服務項目不完善，如心理健康服務、文化娛樂服務、保健康復和日間照料等服務不能滿足需求。從內部因素看，健康管理機構專業技術人員缺乏、專業知識能力不夠；在業務能力培訓需求上，突出表現在對老年人的飲食、運動、用藥、養生及慢性病管理知識等方面；同時在服務水平上，缺乏必要的心理咨詢和營養師配備，服務態度上也亟待規范。

基于以上調查可見，作為國家旅游島的海南，近10年來老年人口結構發生了較大了的變化，特別是老年人口呈現不斷增長的趨勢、老齡化和高齡化現象并存，并出現了低出生率、低死亡率的人口發展趨勢；同時隨著全國“候鳥養老”群體的遷徙，海南省老年人所負載的公共資源壓力在不斷加大。再加上我國大多數家庭呈現出“4∶2∶1”倒金字塔式的家庭結構，老人家庭負擔在不斷加大，以往以“家庭養老為主、社區養老為輔”的模式也面臨著更大的家庭壓力挑戰，老年人日益增長的健康需求成為考驗社會保障水平的重要尺度。從調查的結果來看：一是目前海南老年人的健康管理服務需求比較強烈，反映出海南社區服務管理機構設置的缺乏，也映射出海南健康管理產業有很大的上升空間。二是海南老年人的健康管理服務意識不高，健康的認知水平還有待提高；三是海南老齡人口對健康管理的生活壓力水平屬于基本承受范圍，單人老人平均醫藥負擔成本在2 400～3 600元/年，醫保基本實現了全覆蓋；四是海南老齡人口獲取專業健康管理知識的渠道和途徑較為雜亂，大多通過電視和平面媒體，社區專業健康管理知識普及欠缺；五是政府健康管理的重視程度不夠，健康管理產業需要政府的大力支持和引導；六是現有的健康管理機構服務水平亟待提高，主要表現在健康管理機構的基礎設施的投入、專業技術人員的匱乏、專業知識的培訓需求等方面；七是影響健康管理服務機構的外部因素有政府的支持力度、老齡人對健康管理的認知程度及專業技術人員的缺乏等；內部因素包括硬件設施、服務價格、交通便利和服務水平等方面；八是現有健康管理服務項目應重點涵蓋心理健康服務、文化娛樂項目、保健康復、日間照護和家庭護理等方面。

3.2建議 由于海南獨特的地理位置，適宜的養老氣候，成為越來越多老年人養老的旅游度假區，通過近十年的發展，海南原有的“人口紅利”開始慢慢降低，老齡人口對社會公共資源的占有勢必會影響到社會的可持續發展。但同時隨著大量老齡人口的南遷，海南健康管理產業也會迎來一個新的春天，為海南的經濟社會發展提供一個新的發展契機。因此，做好海南老齡人口的健康管理服務為促進國際旅游島建設有著重要的現實意義。

3.2.1制定適合省情的健康管理產業規劃 隨著海南老齡人口的不斷增加勢必會影響到區域國民的消費需求結構，為滿足日益增長的老年人對健康管理服務的需求，消弭老齡化人口特有的社會問題，需規劃發展兼具公益性質的、專門性的健康新興產業，這對海南未來社會的發展具有重要意義。從目前海南健康管理服務機構來看，基本還是依托于私營健康管理服務和社區衛生院，布局分散，且出現很多帶有營銷性質的保健品銷售等，行業規劃分割，很容易引發社會和家庭矛盾。建議政府從宏觀上進行整體規劃，以“政府主導”和“市場運作”相結合，政府從健康管理服務的提供者轉化為宏觀管理者，并根據健康管理行業服務的產品和內容來選擇不同的運作模式，政府既可發揮非盈利組織的優勢，又采取合適的政策工具，如優惠政策導入、官辦民營、民辦官助等形式鼓勵社會組織和個人參與到具有公共屬性的老齡產品和服務上來。借鑒國外旅游養老模式，開發一些專供老年人養老居住的社區，如20世紀中后期，美國在墨西哥灣建造的專供老年人居住的太陽城中心及美國福羅里達州專業圍繞養老產業開發的健康管理服務產業。據統計，佛羅里達州85%的財政收入來之于養老產業，并成為世界公認的養老產業發展典型〔5〕。 鑒于海南獨特的地位優勢，可以根據本土居家養老人群、候鳥型養老人群及度假養老人群開發不同類型老年人為主的教育、旅游、休閑產品及養老居住等方面的產業規劃。在政府引導、市場運作、社會參與的多方協同下，通過中長期的產業規劃和激勵政策鼓勵社會資本參與到老齡產業中，使之成為拉動內需，維持經濟持續發展的重要引擎。

3.2.2規范健康管理機構，補齊健康管理人才短板 健康管理應調動社區各層次的醫療服務資源、幫助居民識別、控制各種健康危險因素，做好個體健康教育，提升醫療需求與服務，輔助臨床決策，并實現全程信息化管理〔6〕。 目前海南的社區健康管理基本依托于社區衛生院，而所謂的健康管理服務內容基本屬于起步階段，如為老年人建立健康檔案、開展慢性病的管理與訪視、舉辦健康管理講座、老年人健康咨詢服務、健康指標管理與定期體檢等。但大多社區衛生院由于專業技術人員有限，一般多處理社區常見病的治療，而關于老年人的心理健康咨詢、文化娛樂項目、日間照料、保健康復等項目開展不起來，使得老年人健康管理只能依靠家庭。在現有條件下，應積極探索養老服務“以家庭養老為主、社區養老為依托、機構養老為補充”的服務模式。因此，在規范現有社區衛生院的健康服務功能外，應鼓勵社會資本彌補機構養老，把社區健康管理做不了的項目轉為社會機構來進行健康管理服務。

同時，要加大對健康管理專業技術人員的引進和培訓力度，以省市級中心醫院為技術依托，建立“1+5”模式的專業技能培訓中心，即以一家省市級三甲醫院為中心，負責對5個社區或養老機構的專業技術人員進行培訓，包括基本護理、營養建議、心理輔導等內容的項目，提高健康管理機構人員的專業技術水平。社區養老服務機構應不定期地組織健康服務技能比賽，或者由政府組織開展定期學分制的養老知識講座，培訓專業技術人員，提升健康管理機構的服務水平和服務質量。

3.2.3加強健康管理服務的宣傳力度 政府要加大健康管理的宣傳力度，把重視養老和健康管理作為醫療保健的重要內容，通過社區、居委會、分級診療縣市積極推廣健康養老知識和觀念。要加大健康管理的宣傳力度，通過主流媒體和政府服務窗口明示健康管理的服務功能和特殊項目，在社區和居委會進行不定期的宣傳和推廣，通過講座、社區調查、資料手冊發放、主流媒體覆蓋、社區養老服務項目清單等多種宣傳方式，讓老年人提高健康管理的認知水平，提高老年人參與社區養老及健康管理的知曉度、配合度和參與度。

3.2.4整合醫療服務資源，建立健康管理分級服務模式 健康管理是一個系統的工程，需要建立“省市級中心醫院技術支持、縣市級醫院參與指導、社區養老服務中心為依托、社會養老機構為補充”的管理模式。讓不同級別的醫療機構承擔不同職能的養老職能，讓每一個服務環節緊密相連，充分發揮社區養老服務的健康普查、健康預防、健康管理等功能。對不同程度的老年人，特別是失能、半失能或者多種慢性疾病較為嚴重者，需要縣市級醫院或者省級醫院支持和幫助，保證老年人享受到不同程度的健康管理服務。對于省級或者縣市級醫院資源過于緊張或者無法兼顧的情況下，可以轉送到社會養老機構去，提供更為個性化或者精細化的服務。讓健康管理實現分級、分病種、分服務類別等更為精細化的管理模式。讓老年人可以根據自身情況選擇更適合自己的養老、健康管理機構。這樣既避免了醫療資源的浪費，也保障各級醫療機構人員的穩定性。社區健康管理服務是老年人健康管理的重要機構，它是家庭養老的社會延伸，也是保障老年人健康預防、治療和康復的重要機構，是社會醫療保障體系的重要安全屏障，需要政府大力的支持和扶持。