實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)病例題庫建設(shè)與教學(xué)實(shí)踐

李建蘭 魏艷紅 董春霞 梁志鵬 黃艷 楊波

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要部分，是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)向臨床過渡的橋梁課程[1]。由于實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目繁雜，概念較多，內(nèi)容之間的知識(shí)點(diǎn)缺乏內(nèi)在聯(lián)系，采用傳統(tǒng)講授方法教學(xué)，學(xué)生感到枯燥乏味，難記易忘，學(xué)習(xí)效果也欠佳。為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高分析問題和解決問題的能力，培養(yǎng)同學(xué)們的臨床思維能力，檢查每個(gè)章節(jié)階段性的教學(xué)效果，我們自行設(shè)計(jì)了適合于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)的病例題庫。在編撰病例題庫過程中遇到了一些問題，針對(duì)這些問題進(jìn)行了一些探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

測試對(duì)象是山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)學(xué)院五年制2013級(jí)本科學(xué)生，第一輪參加測試的學(xué)生人數(shù)387人，分別是臨床醫(yī)學(xué)129人、麻醉學(xué)198人、口腔醫(yī)學(xué)60人；第二輪90人，均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。

1.2 方法

1.2.1 題庫設(shè)計(jì) 參考《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》教學(xué)大綱的要求，收集、設(shè)計(jì)和整理病例題庫82例， 每份病例均包含簡單的臨床體征、必須的檢驗(yàn)結(jié)果及作為備選答案的四個(gè)疾病名稱。共分成六個(gè)單元，分別是白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)；血液常規(guī)檢查；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；出血、血栓和止血檢測；體液實(shí)驗(yàn)室檢查；肝功能、腎功能臨床免疫學(xué)檢查。題庫設(shè)計(jì)中，根據(jù)病例對(duì)應(yīng)的教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，提出具有啟發(fā)性的思考問題。例如，學(xué)習(xí)了血常規(guī)后，提供如下病例：女性，20歲，頭暈、乏力半年。近2年來每次月經(jīng)持續(xù)7～8 d，有血塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 3.0×1012/L，Hb 85 g/L，MCV 60.7 fL，MCH 18.50 pg，MCHC 305.0 g/L，RDW 21.0%，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.015；血清鐵蛋白10 μg/L，血清葉酸16 ng/ml，維生素B12600 μg/ml。提出的問題及選項(xiàng)為：（1）該患者貧血形態(tài)學(xué)分類是什么？（2）該患者診斷應(yīng)首先考慮什么？并提供線索引導(dǎo)學(xué)生思考。

1.2.2 題庫的測試與修訂 初始題庫考核學(xué)生，根據(jù)測試成績分析試題難度，調(diào)整后的試題組成題庫。

1.2.3 題庫效果評(píng)價(jià) 測試成績和問卷調(diào)查評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

2 結(jié)果

2.1 初始病例題庫（簡稱初始題庫）的難易程度評(píng)價(jià)

初始題庫六個(gè)單元共發(fā)放測試卷2 322份，回收有效試卷2 035份，回收率為87.6%。根據(jù)測試成績，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞的分類計(jì)數(shù)、血液常規(guī)檢查題型簡單；出血、血栓和止血檢測的題型難度較大；肝、腎功能及臨床免疫學(xué)檢查中試題難度不平衡，簡單題型和較難題型的比例都高。針對(duì)上述情況分析原因：出血、血栓和止血檢測和肝、腎功能的內(nèi)容非常多，是教學(xué)難點(diǎn)，相關(guān)疾病的診斷多數(shù)為綜合性分析，診斷難度超出學(xué)習(xí)范圍，需要降低試題難度，簡單題型的試題適當(dāng)增加難度，經(jīng)過調(diào)整后組成最終的題庫。

2.2 題庫的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

六個(gè)單元共發(fā)放測試卷532份，回收有效測試卷476份，回收率為89.5%。其考核成績分布情況見表1。

2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

發(fā)放問卷調(diào)查表90份，收回有效問卷82份。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為病例題的深度和數(shù)量合適，有利于培養(yǎng)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系的能力，能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。見表2。

3 討論

3.1 病例題庫設(shè)計(jì)思路

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)作為銜接學(xué)科，其重點(diǎn)應(yīng)在于調(diào)整學(xué)生的思維轉(zhuǎn)變過程，使之能采用正確的思維方式應(yīng)對(duì)臨床相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，故而引入病例討論在教學(xué)之中[2]。但是多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的過程中還未接觸到臨床實(shí)習(xí)，缺少實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)直觀認(rèn)識(shí)和臨床背景，因此往往抓不住課程的重點(diǎn)，導(dǎo)致這一關(guān)鍵橋梁的雙向銜接出現(xiàn)問題，最終不利于臨床思維的培養(yǎng)[3]。這就要求所選病例題既要接近真實(shí)的臨床實(shí)際情境,也要充分考慮學(xué)生掌握知識(shí)的局限。題庫設(shè)計(jì)中，根據(jù)病例對(duì)應(yīng)的教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，提出具有啟發(fā)性的思考問題。在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)后開展病例的分析，讓學(xué)生早接觸臨床實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)思考臨床問題的能力。

表1 題庫測試成績分布情況[n（%）]

表2 醫(yī)學(xué)生對(duì)題庫教學(xué)效果評(píng)價(jià)（%）

3.2 教學(xué)病例的選擇原則

根據(jù)《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》教學(xué)內(nèi)容，盡量覆蓋重點(diǎn)內(nèi)容的原則設(shè)計(jì)病例。設(shè)計(jì)的初始題庫首先進(jìn)行試題難易程度測試,對(duì)于其中不太合理的部分及時(shí)修正，經(jīng)過調(diào)整后組成最終的題庫測試三年級(jí)醫(yī)學(xué)生，考核成績基本符合正態(tài)分布，說明題庫試題的難易程度適用于三年級(jí)醫(yī)學(xué)生。經(jīng)過反復(fù)修改，最終版本的題庫緊扣教學(xué)大綱，能夠覆蓋教學(xué)內(nèi)容，貼近三年級(jí)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

3.3 病例題庫作為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容切實(shí)可行

選用臨床典型病例，建立與臨床密切結(jié)合的教學(xué)模式，能夠有效提高學(xué)生參與度和積極性[4]。使枯燥、抽象的教學(xué)內(nèi)容形象化、具體化，從而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的，對(duì)“教”與“學(xué)”2個(gè)方面都起到了積極的作用[5]。現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)清晰，已經(jīng)開始接觸各種疾病的診斷方法，因此病例的使用有著堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)各類醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)比如病理、生理等以強(qiáng)化記憶為主，而如何將所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床疾病的診斷，還存在著一個(gè)思維方式轉(zhuǎn)變的過程，即從被動(dòng)學(xué)習(xí)到主動(dòng)思考的過程。通過典型疾病病例與臨床理論知識(shí)相結(jié)合，可以增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)自覺性[6]。讓學(xué)生在病例分析的過程中，充分認(rèn)識(shí)到任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)于疾病的診斷、治療以及預(yù)后均具有重要的意義，有利于將學(xué)習(xí)的內(nèi)容融會(huì)貫通[7]。病例題的使用在形式上讓醫(yī)學(xué)生感受到了臨床氣息，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生逐步分析問題，主動(dòng)思維的能力。

在題庫的建設(shè)中，選擇與編寫高質(zhì)量的病例是至關(guān)重要的。選擇病例要考慮大綱要求、學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、病例的難易程度，還要有一定的趣味性和針對(duì)性。這就要求教師應(yīng)當(dāng)具備較好的臨床知識(shí)，能夠針對(duì)臨床實(shí)際提出問題，設(shè)計(jì)相關(guān)病例[8]。在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中選擇題庫用于教學(xué)評(píng)價(jià)，其病例經(jīng)典，知識(shí)結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，還可以節(jié)省教師準(zhǔn)備病例的時(shí)間。

在教學(xué)過程中，既要保證授課質(zhì)量，還要進(jìn)行病例的分析，這就要求病例題的內(nèi)容不能太多，而實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的內(nèi)容多、范圍廣，雖然設(shè)計(jì)病例時(shí)考慮所學(xué)范圍，但是也不能全部覆蓋。另一方面編寫時(shí)間倉促，有些病例仍需要在今后的工作中不斷完善。

4 結(jié)語

建立優(yōu)秀題庫，用于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，有利于學(xué)生系統(tǒng)地掌握理論知識(shí)，達(dá)到學(xué)以致用的教學(xué)效果。實(shí)踐證明，根據(jù)醫(yī)學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)結(jié)構(gòu)，參照實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)大綱設(shè)計(jì)的病例題庫能夠滿足該階段學(xué)生的知識(shí)需求，有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)容的理解，全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)能力，作為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容切實(shí)可行。

[1]賀寶軍，張?zhí)N莉.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)新模式的建立與實(shí)踐[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（17）：31-33.

[2]張建坤，張斌，張迎春.病例討論在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中對(duì)臨床思維能力培養(yǎng)的作用分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（31）：4779-4780.

[3]劉奔，程學(xué)英，劉丹丹，等.雙軌模式教學(xué)法（案例式與PBL式）在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)踐[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（4）：56-58.

[4]楊凡，萬海英，李冬，等.與臨床緊密結(jié)合的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式探索[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（8）：1133-1134.

[5]陳敏，張燕，陳鳴，等.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫的構(gòu)建[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2016，37（19）：2801-2802.

[6]張?zhí)炀茫瑓涡溃炱G朋，等.典型病例教學(xué)法在臨床本科生外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（8）：22-24.

[7]陳佳丁，激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的方法[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（9）：1318-1319.

[8]宮麗平，劉玉婷，楊慧，等.病理學(xué)病例討論庫建設(shè)及教學(xué)應(yīng)用的思考 [J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（4）：269-271.