肌間溝臂叢阻滯不同按壓法在鎖骨骨折手術中的效果觀察

周少武

鎖骨骨折是臨床中比較常見的一種創傷性疾病，切開復位內固定術是常見的治療方法，但鎖骨周圍的神經支配非常復雜，受頸叢和臂叢神經的雙重支配，因此采用神經阻滯達到完善的麻醉效果并非易事[1]。鎖骨骨折手術的麻醉常采用單純頸叢神經阻滯、單純臂叢神經肌間溝阻滯、頸叢神經聯合臂叢神經阻滯、改良頸神經叢阻滯[2-4]、或單純臂叢神經肌間溝阻滯加壓迫法[5-6]。本研究探討臂叢神經肌間溝阻滯，采用不同的壓迫法對鎖骨骨折手術麻醉效果對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例鎖骨骨折手術患者，男42例，女18例，年齡18～60歲，體重46～70 kg ，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分成對照組和實驗組，每組各30例。對照組30例，行肌間溝臂叢神經阻滯時邊注射邊壓迫穿刺點下方直到注射完畢后5分鐘。實驗組30例，肌間溝臂叢神經阻滯完畢后，即刻在肌間溝形成橢圓形隆起的下方按壓5分鐘。兩組局麻藥均為0.8%利多卡因+0.795%甲磺酸羅哌卡因25 ml。本研究經醫院倫理委員會批準，并由患者自愿鑒署知情同意書。

1.2 麻醉方法

苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg術前半小時肌注。入手術室后，常規監測ECG、NIBP、SPO2并建立靜脈通路。患者去枕平臥，頭偏向對側，手臂緊貼身體。對照組肌間溝進針，找到異感后左手固定針頭，回抽無血及腦脊液后開始右手推藥，注藥的同時，用左手的食指壓迫穿刺點下方的肌間溝，直到注射完畢后5分鐘。實驗組肌間溝尋到異感后，左手固定針頭避免移位，右手推藥，注藥完畢后，在肌間溝臂叢鞘內會形成一橢圓形隆起，立刻在隆起的下方按壓5分鐘。兩組注藥后15分鐘后開始手術，如患者疼痛時，靜脈加注藥芬太尼0.1 mg和咪唑安定2 mg。靜脈加上述藥后，仍疼痛不能完成手術者改全麻。

1.3 麻醉效果判斷

優：手術全程無痛苦，無須加用輔助藥；良：手術時有疼痛感，加用上述輔助藥后疼痛消失，能完成手術；差：加用輔助藥仍然疼痛，不能完成手術，不得以改全麻。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示,采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、體重及ASA分級，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組阻滯效果比較

實驗組優良率為93%，對照組優良率為57%。優良率兩組有明顯差別（P＜0.05）。見表2。

3 討論

鎖骨位于肩部，而肩部神經支配為C3至C6神經根，來自頸神經叢C3，4發出分支支配肩頂皮膚，其余皮膚和深層組織受C5，6支配，故肩部手術應阻滯C3至C6，包括頸神經叢和臂神經叢。解剖上臂叢神經叢及頸叢神經叢，從頸椎至腋窩遠端一直被椎前筋膜及其延續的筋膜所圍繞，臂叢神經和頸叢神經叢實際上處于連續相通的筋膜間隙中，此筋膜間隙即是臂叢鞘和腋鞘，由于頸叢和臂叢通過臂叢鞘和腋鞘相互連續，故從該鞘注入藥液，只要量足夠，便可一直擴散至頸神經叢。為促使藥液向上擴散，而阻滯頸神經叢，可采取頭位或壓迫穿刺針下方的肌間溝[7]，使局麻藥在此筋膜間隙內從臂叢鞘擴散到腋鞘，同時阻滯臂叢神經和頸叢神經。鎖骨外側的區域主要受臂叢神經支配，而鎖骨內側區域主要受頸叢神經支配，在鎖骨外側與內側的中間部位則受臂叢神經和頸叢神經相互交叉支配[8]，采用壓迫法使臂叢和頸叢神經同時阻滯，而鎖骨骨折時的麻醉區域應包括頸神經叢及臂神經叢支配的區域[9]，正好滿足鎖骨骨折手術的要求。

鎖骨骨折手術的麻醉，有采用全麻，有采用頸叢加臂叢神經阻滯麻醉，有采用肌間溝臂叢神經阻滯，加邊注藥邊壓迫穿刺點下方的方法。但單人行肌間溝臂叢神經阻滯時，找到異感后，一定要固定好針頭，如針尖移位，移出臂叢鞘內，注藥后藥液不在臂叢鞘內，常出現穿刺時有異感，而注藥后臂叢神經阻滯效果不理想的情況。可見發現異感后先固定好針頭，再注藥的重要性。肌間溝臂叢神經阻滯單人操作時發現異感后，又要固定好針頭，又要用手指壓迫穿刺點下方，又要注藥，這樣很可能使穿刺針移位，而移出臂叢鞘內，容易使臂叢神經阻滯失敗。

本研究采用發現異感后先注藥，注藥后藥液在臂叢鞘內形成一橢圓形隆起，此時藥液在隆起的臂叢鞘內有一定的張力，能沿臂叢神經鞘周圍及上下擴散，當壓迫橢圓形隆起的下方5分鐘時，使麻醉藥液更容易向臂叢鞘上方擴散，而使頸叢神經和臂叢神經同時阻滯，而滿足鎖骨骨折時的手術范圍，包括支配皮膚的鎖骨上神經和支配鎖骨的臂叢神經[10]，這種方法單人操作，可避免邊推藥邊固定針頭邊壓迫穿刺點下方帶來的繁瑣。

因此，鎖骨骨折手術采用肌間溝臂叢神經阻滯時，先注射后壓迫的方法使臂叢頸叢同時阻滯的成功率更高，能更好的滿足鎖骨骨折手術的要求。

表1 患者一般資料（±s，n=30）

表1 患者一般資料（±s，n=30）

注：與對照組相比﹟P ＞ 0.05

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表2 麻醉效果[n（%）]

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