精細被膜解剖法在甲狀腺手術中預防喉返神經與甲狀旁腺損傷的應用

顏士進

[摘要] 目的 分析精細被膜解剖法在甲狀腺手術中預防喉返神經與甲狀旁腺損傷的效果。 方法 方便選擇該院自2015年3月—2017年5月收治的115例行甲狀腺手術患者，將其隨機分為2組。對照組57例給予傳統手術方式，觀察組58例患者在手術中采用精細被膜解剖法，對比兩組患者喉返神經、甲狀旁腺損傷情況。結果 觀察組暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷及甲狀旁腺損傷的與對照組對比，前者均明顯低于后者（P<0.05），觀察組患者暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷占比分別均是為1.72%，沒有患者出現甲狀旁腺損傷情況。觀察組患者血鈣水平為（2.37±0.36）mmol/L明顯高于對照組（1.79±0.48）mmol/L，相對比（P<0.05）。觀察組低鈣血癥發生率為1.72%（1/58）明顯低于對照組7.02%（4/57），相對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于行甲狀腺手術者，在操作過程中采用精細被膜解剖法，可使喉上、喉返神經的損傷機率降低，將甲狀旁腺及其滋養血管進行保留，值得在臨床上使用。

[關鍵詞] 精細被膜解剖法；甲狀腺手術；喉返神經損傷；甲狀旁腺損傷

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（b）-0073-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the effect of fine membrane anatomy in preventing recurrent laryngeal nerve and parathyroid injury during thyroid surgery. Methods A total of 115 patients undergoing thyroid surgery treated in this hospital from March 2015 to May 2017 were convenient selected divided into two groups. 57 cases in the control group were given traditional surgical method. 58 patients in the observation group were treated with fine membranous anatomy， and the recurrent laryngeal nerve and parathyroid injury were compared between the two groups. Results The patients in the observation group had transient recurrent laryngeal nerve injury， permanent recurrent laryngeal nerve injury and parathyroid injury， significantly lower than the control group（P<0.05）， the observation group of patients with temporary recurrent laryngeal nerve injury and permanent recurrent laryngeal nerve injury was 1.72%， no patients with parathyroid injury. The level of serum calcium in the observation group was（2.37±0.36）mmol/L， which was significantly higher than that in the control group of （1.79±0.48）mmol/L.The difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of hypocalcemia in the observation group was 1.72%（1/58）， which was significantly lower than that in the control group of 7.02%（4/57）（P<0.05）. Conclusion For thyroid surgery， the operation of fine membrane anatomy can reduce the probability of throat， recurrent laryngeal nerve damage， retain parathyroid and its nourishing blood vessels， so it is worthy of clinical use.

[Key words] Fine membrane anatomy； Thyroid surgery； Recurrent laryngeal nerve injury； Parathyroid injury

多種疾病需行甲狀腺切除術，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等，進而將其腫塊、癌腫切除。傳統手術方法在對甲狀腺下動脈終末分支血管進行結扎時未進行分離，導致喉返神經的損傷；該術式多貼近主干對甲狀腺下動脈進行結扎，進而損傷甲狀旁腺。精細被膜解剖法，在分離喉返神經時不盲目使用血管鉗，對甲狀旁腺的血供進行保護，可有效避免損傷喉返神經及甲狀旁腺[1-2]，現方便選擇該院自2015年3月—2017年5月收治的115例患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的115例行甲狀腺手術患者，將其隨機分為2組。對照組57例給予傳統手術方式，觀察組58例患者在手術中采用精細被膜解剖法。對照組，男29例，女28例，年齡為19～67歲，平均年齡為（42.39±24.86）歲，疾病類型：25例為結節性甲狀腺腫，17例為甲狀腺腺瘤，15例為甲狀腺癌；觀察組，男30例，女28例，年齡為20～65歲，平均年齡為（43.28±25.03）歲，疾病類型：26例為結節性甲狀腺腫，19例為甲狀腺腺瘤，13例為甲狀腺癌，這兩組患者在一般資料等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 切口位置選在頸前胸骨切跡，以4～8 cm為宜，呈弧形。先對甲狀腺上極解剖，將甲狀腺向下牽引，對甲狀腺上極內側間隙進行分離，對甲狀腺上動脈前支及伴行靜脈進行分離，而后將其貼近甲狀腺離斷，將甲狀腺上動脈后支進行分離，而后將其進行結扎；向下牽拉甲狀腺上極，將上位甲狀旁腺顯露，并進行分離，分離需緊貼甲狀腺真被膜，將甲狀旁腺、周圍血管進行剝離。而后尋找Zuckerkandl結節，牽拉該結節至中線，對假被膜進行分離，進而使喉返神經顯露，將甲狀旁腺找到，將下甲狀旁腺與甲狀腺下動脈分支的關系看清后，將甲狀腺下動脈的3級分支緊貼甲狀腺真被膜結扎，將滋養旁腺的血管保留，而后將Berry韌帶在喉返神經入喉處內側進行離斷。

1.2.2 對照組 采用傳統甲狀腺切除手術，將甲狀腺顯露后，對上、下極血管貼近甲狀腺上下極的甲狀腺固有被膜進行處理，對甲狀旁腺不特意暴露、鑒別。

1.3 觀察指標

對兩組患者喉返神經、血鈣水平等情況進行比較；對比兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量及住院時間[3]。

1.4 統計方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，以[n（%）]表示計數資料，以χ2檢驗，以（x±s）表示計量資料，以t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術住院時間對比

由表1知，兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量及住院時間對比有明顯差異，觀察組均相對較少（P<0.05）。

2.2 兩組患者喉返神經、甲狀旁腺損傷對比

觀察組暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷及甲狀旁腺損傷的與對照組對比，前者均明顯低于后者（P<0.05）。

2.3 兩組患者血鈣情況對比

觀察組患者血鈣水平為（2.37±0.36）mmol/L明顯高于對照組（1.79±0.48）mmol/L，（t=4.012，P<0.05）。觀察組低鈣血癥發生率為1.72%（1/58）明顯低于對照組7.02%（4/57），（χ2=4.095，P<0.05）。

3 討論

3.1 喉返神經與喉上神經損傷的預防

傳統甲狀腺手術解剖從氣管食管溝開始，對喉返神經進行辨認。采用甲狀腺手術精細被膜解剖法可使喉返神經自然顯露，較傳統方法較好，表現為以下幾點：① 對喉返神經在解剖分離、辨認過程中，將甲狀旁腺失去血供的風險降低；②在分離喉返神經時不盲目使用血管鉗，使暫時或永久性神經損傷發生率降低；③ 在手術過程中需辨認神經，在操作過程中要采取措施進行止血，采用精細被膜解剖法可有效避免喉返神經損傷等情況[4-5]。

對患者行甲狀腺手術，將甲狀腺被膜疏松結締組織分離后，需對甲狀腺下動脈終末分支的每一支血管仔細進行辨認、分離，并結扎，避免損傷到喉返神經。

在術中有打結脫落或血管撕裂的情況，需暫時止血，為使喉返神經損傷的可能性降低，采用紗布輕輕按壓，需將斷離的血管明確辨認，并結扎。該次操作中，對出血者止血時采用鉗夾，對喉返神經造成了損傷，該組患者中永久性喉返神經損傷發生率為1.72%，王煥根等人[6]行甲狀腺手術過程中采用精細被膜解剖法，永久性喉返神經損傷發生率為1.05%，該次研究結果與之相符。因喉上神經喉外支是甲狀腺上極神經血管蒂中最為重要的解剖結構，出現損傷的機率較大，在結扎時因不分離所致。

3.2 甲狀旁腺功能減退的預防

出現甲狀旁腺功能減退的情況與損傷到甲狀旁腺實質、血管有關。傳統甲狀腺手術，多貼近主干對甲狀腺下動脈進行結扎，或結扎甲狀腺下動脈上下極的所有分支血管[7]。有研究顯示[8]，在術中對甲狀旁腺下動脈主干結扎，引起甲狀旁腺功能減退的機率較大，要使該損傷有效避免，在術中需將甲狀旁腺及其血供仔細辨認，并保護。精細被膜解剖法可對甲狀旁腺的血供進行保護，將甲狀旁腺明確的保留，使其誤切的現象有效避免。甲狀旁腺的滋養血管是其下動脈的分支血管，只有在少數情況下由甲狀腺上動脈提供滋養。在手術過程中游離完甲狀腺上極后，旋轉甲狀腺腺葉時采用血管鉗，將包被甲狀旁腺滋養血管的疏松結締組織沿長軸切開，仔細辨認，保證旁腺結構完整血運良好，結扎分離中見到小血管后將其與甲狀旁腺一起從甲狀腺腺體組織進行分離。

綜上所述，對于行甲狀腺手術者，在操作過程中采用精細被膜解剖法，可使喉上、喉返神經的損傷機率降低，將甲狀旁腺及其滋養血管進行保留，值得在臨床上使用。

[參考文獻]

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[8] 張智，邵淑芹，黃志偉，等.地塞米松對甲狀腺手術中喉返神經的保護作用[J].中國現代普通外科進展，2016，19（4）：258.

（收稿日期：2017-08-22）endprint