前列腺體積對于PSA4～10 ng/mL患者前列腺癌診斷時穿刺方案的影響

趙 坤，王鑫朋，劉利維，孫二琳

（1．天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所,天津300211;2．河北省滄州市中心醫院泌尿外科，滄州 061000）

前列腺癌是發達國家男性最常見的惡性腫瘤疾病之一，近年來我國前列腺癌的發病率也在逐年增加[1]。前列腺特異性抗原（PSA）在4～10 ng/mL范圍時，鑒別前列腺良惡性病變則成為困擾臨床醫師的一個難題。目前國內臨床醫師多采用直腸超聲引導下經直腸12針系統前列腺穿刺活檢術（TPBx）和直腸超聲引導下經會陰24針飽和前列腺穿刺活檢術（TSPBx）。本研究回顧性分析了213例PSA在4～10 ng/mL前列腺癌患者的資料，主要探討前列腺體積對應用不同穿刺方案的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析2013年1月-2015年12月間行TSPBx和TPBx患者的臨床資料，兩組分別為116例、97例。入選標準：符合下列任一條件者：（1） 穿刺前血清 PSA 均在 4～10 ng/mL，f/t比值＜0．16。（2）穿刺前血清 PSA 均在 4～10 ng/mL，直腸指檢陽性或者影像學檢查發現前列腺異常信號。排除標準：（1）非首次進行前列腺穿刺患者。（2）行血清PSA檢查前1周內行前列腺按摩，2 d內行DRE、膀胱鏡檢查、導尿等操作，24 h內行性生活。（3）凝血功能障礙或未停抗凝藥7 d。（4）血常規示白細胞計數升高，尿常規示高倍鏡下白細胞計數＞5/HP。（5）有嚴重心肺疾病不宜接受有創檢查者。（6）行PSA檢測前服用抗雄激素治療。將兩種行不同穿刺方法的患者分別按前列腺體積分成3組，前列腺體積30～50mL組（A）25例，其中TPBx15例，TSPBx10例，平均年齡58．13歲，平均 PSA為6．15 ng/mL，平均前列腺體積為 39．23 mL。50～80 mL組（B）93例，其中TPBx 56例，TSPBx37例，平均年齡 68．37 歲，平均 PSA 為 7．62 ng/mL，平均前列腺體積為66．17 mL。＞80 mL組（C）95例，其中TPBx 45 例，TSPBx50 例，平均年齡 69．94 歲，平均PSA 為 8．4 ng/mL，平均前列腺體積為 91．25 mL。分別行兩種穿刺方法的患者年齡、PSA值、前列腺特異抗原密度（PSAD）值、前列腺體積差異無統計學意義，見表1。

表1 不同穿刺組間一般資料比較Tab 1 Comparison of the general data between two groups

1．2 穿刺方法

1．2．1 經直腸系統12針前列腺穿刺法 患者取左側曲膝臥位，常規碘伏消毒肛周及直腸下段，穿刺前行局部麻醉，在直腸彩超（丹麥產，型號BK2102）引導下常規測量前列腺最大橫斷面面積。使用一次性18G自動活檢槍（BARD，美國），各穿刺點位于前列腺兩側底部、中部及尖部，內側外側各1點。各穿刺點組織按順序分別放入相應已標記好位置的10%甲醛玻璃瓶內送病理檢查。

1．2．2 經會陰前列腺24針飽和穿刺 患者取截石位，行靜脈麻醉或者局部浸潤，固定定位模板，經直腸彩超測量并計算前列腺體積，根據前列腺解剖特點分區穿刺活檢（直腸彩超及穿刺器械同上），于前列腺左、右葉底部、中部、尖部3個層面上，外周帶的外、中、內側各穿刺1針，外加移行區1針。

1．3 觀察指標 比較兩種穿刺方法在不同前列腺體積患者中的活檢陽性率，術后出現不同并發癥的概率，如尿潴留、血尿、發熱（體溫＞38℃）、血便等情況。1．4 統計學方法 采用SPSS 20．0統計學軟件對結果進行統計學分析，計量資料采用±s表示，對各組數據以Pearson χ2檢驗、Fisher確切概率法及t檢驗進行統計學檢驗。P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 活檢陽性率 213例患者穿刺后病理確診前列腺癌63例，總陽性率約29．6%，TPBx的陽性率低于TSPBx（P=0．001）。其中A組，兩種穿刺方法穿刺陽性率差異無統計學意義；B組和C組飽和穿刺的穿刺陽性率比標準穿刺高，P值分別為0．001及0．008有統計學意義，見表2。

表2 3組患者穿刺陽性率比較[例（%）]Tab 2 Comparison of the positive biopsy rates between three groups[n(%)]

2．2 術后并發癥發生率 標準穿刺與飽和穿刺兩組中各種并發癥的發生率差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]Tab 3 Comparison of the complication rates between two groups of patients[n(%)]

3 討論

由于生活方式的改變、環境因素、PSA篩查的普及等原因，前列腺癌的發病率較前增加。前列腺癌患者早期無明顯癥狀，多為查體發現，PSA篩查是一個重要的檢測手段，臨床醫師多依賴于此來鑒別前列腺癌。但是當血清PSA在4～10 ng/mL范圍時，鑒別前列腺良惡性病變則成為困擾臨床醫師的一個難題，被稱為診斷的灰區[2]。自1989年以來，前列腺穿刺活檢逐漸成為前列腺癌診斷的“金標準”，也逐漸成為鑒別診斷的一個重要手段，據國外文獻報道，PSA 4～10 ng/mL的患者中，前列腺穿刺活檢的陽性率為37%～40%[3-4]，而我國僅為26%[5]。前列腺穿刺多在彩超引導下進行，近年來，MRI引導的靶向穿刺因其精確性高，也越來越被臨床醫師所接受，但是由于其操作復雜仍未被廣泛推廣[6]。Novara等[7]研究表明前列腺體積對于前列腺穿刺活檢陽性率呈負相關，前列腺體積是影響前列腺穿刺結果的獨立因素。為了增加穿刺陽性率，臨床醫師多采取增加穿刺針數，因此如何在盡量減少病人痛苦的基礎上增加穿刺活檢陽性率成為一個重要問題。國外有大量研究表明年齡、前列腺特異性抗原、前列腺體積等是影響前列腺穿刺活檢的重要因素[8]。文獻表明前列腺體積能夠影響穿刺的針數[9]，因此也日益成為醫師們選擇穿刺方案關注的重要因素，Jiang等[10]研究發現前列腺體積/穿刺針數等于4時，為最佳穿刺方案。近年來，在臨床工作中為了提高PSA灰區患者的穿刺陽性率，醫師們多選用TPBx或者TSPBx，本研究回顧性分析了我院PSA4～10 ng/mL的患者的臨床資料，以便于分析前列腺體積對于PSA值位于“灰區”的患者前列腺穿刺方案的選擇的影響。結果顯示在前列腺體積大于50 mL的患者中TSPBx的穿刺陽性率較TPBx有明顯增加，有統計學意義，而并發癥無明顯差異；在體積30～50 mL的患者中，兩種穿刺方法的穿刺陽性率無明顯差異。在總的穿刺陽性率上，TSPBx的穿刺陽性率為41%較TPBx的33%高，有統計學意義，這與國內外對于飽和穿刺與系統穿刺研究結果相似[11]。

在前列腺體積較大的前列腺癌早期患者中，TSPBx的穿刺陽性率較TPBx增加的原因可能有以下幾點：首先，隨著前列腺體積增加，穿刺檢出率是下降的[12]。前列腺穿刺活檢方法的改進和穿刺點的增多可導致無臨床意義腫瘤發現率增加，減少前列腺癌漏診和治療的延誤[13]。其次，根據前列腺癌的分布來看，癌灶多位于外周帶，但是也有18%～24%的位于移行區，而且小體積癌灶集中分布于尖部[12]，經會陰飽和穿刺活檢增加了移行帶及前列腺尖部的穿刺針數，發現腫瘤的可能性提高。另外，本研究表明兩種穿刺方法泌尿系感染、血尿、血便及尿潴留等并發癥的發生率并無明顯差異，與Raaijmakers等[15]的研究相一致，增加穿刺針數與術后并發癥的發生率之間尚無明確關系。

本研究的不足之處在于首先樣本量較少，其次沒有納入體積小于30 mL的患者，仍需在以后研究中進一步探明。

研究表明當患者前列腺體積大于50 mL時可建議患者行經會陰24針飽和穿刺術以提高患者穿刺活檢陽性率，避免重復穿刺。而當患者前列腺體積小于50 mL時，兩種穿刺方法無明顯差異，臨床醫師可根據具體情況選擇最有利方案。

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