大菟絲子飲加減治療血小板減少性紫癜驗案舉隅

張美英，梁燕山，陳寶貴

血小板減少性紫癜是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現為特征[1]。西醫治療本病多采用糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑等方法，短期療效顯著，但不良反應較多。中醫認為本病多由肝腎陰虛，虛火上炎；心脾氣虛，氣不攝血；脾腎陽虛，統攝無權；血熱妄行，絡傷血溢；或瘀血內阻，血不循經。治療健脾補肝，益腎填髓。筆者在臨床工作中對血小板減少性紫癜患者用大菟絲子飲加減治療收效滿意，現將臨證治療驗案介紹如下。

1 方藥解析

大菟絲子飲出自宋·《太平惠民和劑局方》，藥物組成為：菟絲子、女貞子、桑椹、補骨脂、巴戟天、黃精、何首烏、熟地黃、山茱萸、旱蓮草、枸杞子、肉蓯蓉。主要用于治療腎氣虛損、五勞七傷、目眩耳鳴、心悸氣短等。此方重用菟絲子補腎精，壯腰膝，固下元；杜仲、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉溫腎壯陽，益精血；枸杞子、女貞子、熟地黃、山茱萸、桑椹子滋陰益腎，補脾養肝，填精補髓；旱蓮草涼血止血，補腎益陰。全方共奏補腎填精、溫陽滋陰的作用。吾師陳寶貴教授認為血小板減少性紫癜的基本病機以腎虛為本，氣血不足為標，治療以補益脾腎為主。藥理研究表明[2]，大菟絲子飲對環磷酰胺引起的造血損傷有保護作用，對造血干、祖細胞的生長有促進作用。

2 驗案舉隅

2.1 病案一 患者女性，62歲。首診（2017年3月27日），發現血小板減少2月余，查血小板25×109/L，皮膚未見出血點，時有周身灼熱、汗出，頭暈，抗核抗體陽性，舌暗紅苔膩脈弦滑，既往膽囊結石病史10余年，尿潛血陽性（腎小球性）。診斷：原發性免疫性血小板減少癥。證屬：虛勞之脾腎兩虛。治則：滋陰補腎，溫腎健脾。方藥：菟絲子30 g，女貞子30 g，旱蓮草 30 g，山茱萸 20 g，靈芝 30 g，炒杜仲 15 g，仙鶴草 30 g，三七粉 3 g（沖服），金錢草 30 g，雞內金10 g，郁金 10 g，甘草 10 g，14 劑，水煎服。

2診（2017年6月12日）復查血小板68×109/L，加枸杞子30 g，鹿角片15 g（另煎），14劑，水煎服。

3診（2017年6月26日）復查血小板查血小板75×109/L，舌暗紅，苔薄白，加仙靈脾 10 g，14 劑，水煎服。

4診（2017年7月17日）：復查血細胞分析：血小板：90×109/L，偶有氣短，右脅痛，偶有泡沫尿，心煩，舌暗，脈弦，右關較弱，仙鶴草加量至60 g，加生地30 g，15劑，水煎服。患者訴服藥后氣短、心煩等癥好轉，繼服以鞏固療效。

按：本案在西醫屬于原發免疫性血小板減少癥，既往稱為特發性血小板減少性紫癜（ITP）。中醫依據患者癥狀、舌脈，其病責之肝腎陰虛，肝氣郁結。患者老年女性，肝腎不足，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎虧虛則精血化源匱乏；陰虛故生內熱；頭暈責之氣血虧虛，清竅失于濡養；肝喜條達，肝氣郁結易生瘀血，表現為舌暗、脈弦，患者既往患膽囊結石，也與肝膽氣滯、膽泄不暢有關。用大菟絲子飲化裁以滋陰補腎，健脾溫腎。筆者認為血小板減少，為腎虛不能生髓，髓虧不能養精化血所致，符合該方證治。菟絲子為君藥，辛甘平，為平補肝腎之良藥，助陽益陰，不燥不膩，可固腎精。女貞子、旱蓮草亦為君藥，補肝腎陰。山茱萸滋腎陰，養精血；炒杜仲甘溫，補肝腎，益精氣；靈芝一味《神農本草經》言其能“益心氣”、“安精魂”、“補肝益氣”、“堅筋骨”，列為上品。上述3藥共為臣藥。仙鶴草，入肝經，可治療各種血證及勞傷脫力；三七活血止血，為對癥治療，三七、仙鶴草一散一收，止血活血不留瘀；郁金、金錢草、雞內金針對既往膽結石病史清利肝膽、疏肝解郁，使肝氣條達，從而更好地發揮疏泄、藏血的生理功能；患者體虛，且抗核抗體陽性也顯示其免疫功能紊亂，靈芝甘、平，入五臟，可滋補強壯，提高機體免疫；甘草調和諸藥。復診加鹿角片、枸杞滋補肝腎，陰中求陽，陽中求陰，改善造血功能；一味仙靈脾溫腎壯陽，陽中求陰，使陰精得以自生。4診時肝郁癥狀加重，且肝木乘脾，脾脈弱，酌加滋陰、止血藥，觀察療效。

2.2 病案二 患者女性，44歲，2014年4月28日初診。主訴：原發性血小板減少性紫癜1年余。現病史：來診時訴月經量多，全身皮膚散在出血點，全身乏力。血常規示：血小板13×109/L。骨髓報告：全片見33個巨核細胞，成熟的血小板未見。確診為原發性血小板減少性紫癜。曾經西醫予以激素治療，皮膚仍間斷出血，復查血小板仍減少，全身肥胖，呈明顯的激素面容，病情反復加劇不見好轉，今為求中醫治療特來就診，刻診見飲食、大小便可，睡眠欠佳，舌暗紅少苔，脈弦細。西醫診斷：原發性血小板減少性紫癜。中醫診斷：血證。肝脾兩虛，腎精不足。治法：補益肝腎、健脾止血。處方：菟絲子30 g，女貞子15 g，旱蓮草 15 g，山茱萸 15 g，熟地黃 20 g，枸杞子20 g，仙鶴草 30 g，白茅根 20 g，甘草 10 g，7 劑，水煎服，每日1劑。

2診（2014年5月5日）：患者自服上述藥以來，四肢肌膚散在出血點較前明顯減少，血常規示：血小板85×109/L；肝功能示：飲食、二便、眠均正常，舌暗紅少苔，脈弦。繼服原方不變，14劑。

3診（2014年5月19日）：患者訴諸癥明顯好轉，舌淡紅，苔白，脈弦。原方加鹿角片15 g（先煎），靈芝30 g，炒杜仲15 g。繼服14劑，隨訪觀察，停用西藥服此中藥血小板維持在正常范圍，建議可久服此方，5年來病情無進展，患者能參加輕度體力勞動。

按：本例患者西醫明確診斷為原發性血小板減少性紫癜。辨證屬中醫“血證”范疇，病因為肝實脾虛，肝木凌土，脾不統血而引發該病。病情長久不愈會導致肝腎陰虛。確立治法為：補益肝腎、健脾止血。方用大菟絲子飲加減，其中菟絲子、女貞子、旱蓮草、枸杞子補益肝腎；山茱萸、熟地黃滋陰養血；鹿角片為血肉有情之品，最能補腎陽，益精血，促進骨髓造血功能；炒杜仲補肝腎，強筋骨；靈芝提高機體的免疫力；仙鶴草、白茅根止血，諸藥合用，共奏補肝腎，健脾而血止的目的。現代藥理研究仙鶴草有升血小板作用[3]，白茅根有縮短凝血時間和出血時間的作用[4]。

2.3 病案三 患者女性，12歲，2017年10月31日初診。主訴：間斷皮膚瘀點、瘀斑1年余。現病史：因“反復皮膚瘀點、瘀斑1年余，咳嗽1周”入院。以皮膚反復出現瘀點、瘀斑為主要表現，發病緩慢，病程＞6個月，發病以來血小板數波動在22～49×109g/L，2017年7月于西苑醫院行骨髓穿刺術后確診為血小板減少性紫癜；近1周來出現咳嗽，有痰，無發熱、流涕等，舌暗紅，脈細弱。輔助檢查：血小板相關抗體3項檢測（2017年7月廣州市兒童醫院）：抗血小板抗體（PA）-IgG：6．57%，PA-IgM：3．23%，PA-IgA：1．08%。血常規：白細胞：8．79×109/L，中性粒細胞：42．3%，淋巴細胞：48．3%，紅細胞：5．12×1012/L，血紅蛋白：134 g/L，血小板：64×109/L。肺炎支原體抗體:陽性1∶80。凝血3項：凝血酶原時間：10．2 s，凝血酶原活動度：133%，凝血酶原國際化單位：0．86，纖維蛋白原:2．44 g/L，部分凝血活酶時間：23．60 s。紅斑狼瘡細胞:未發現。血沉、C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素O、抗體類風濕因子無異常。輸血4項、肝腎功能無異常。西醫診斷：血小板減少性紫癜。中醫診斷：血證，脾腎兩虛。治法：補腎健脾止血。處方：菟絲子50 g，紅參20 g，鹿角片15 g（先煎），枸杞子30 g，生地、熟地黃各15 g，仙鶴草30 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，砂仁 10 g，陳皮 10 g，甘草10 g。30劑，水煎服，早晚分服。

2診（2017年11月31日）：復查血小板125 g/L，繼服上方60劑，隨訪皮膚瘀斑、瘀點癥狀明顯好轉。

按：本病屬西醫免疫性血小板減少性紫癜。本病與虛勞、肌衄、葡萄疫、鼻衄等病證相近。由于飲食、疲倦等因素導致臟腑氣血虛損，尤以脾腎虛損為要，氣不攝血，脾不統血，精血不足，陰虛火旺，陰陽失衡。陽絡傷血外溢而見肌衄、鼻衄、齒衄；陳寶貴教授認為血小板減少性紫癜中醫病因病機的認識較為統一，多認為是肝、脾、腎三臟虛損為本，以熱和瘀為標。其中，虛有氣虛、陽虛之分，熱有實熱、虛熱之別；熱迫血妄行，血溢脈外，則成瘀血，瘀血阻絡，又可誘發或加重出血。處方以大量菟絲子為君，配伍紅參、鹿角片、枸杞子、生地、熟地黃為臣，大補氣血，二至丸滋陰補腎，仙鶴草涼血止血，陳皮砂仁理氣和胃，補而不滯，甘草調和諸藥，可配成丸劑久服。

3 結語

近年來，隨著環境的污染、工作生活節奏的加快，病毒感染、免疫學因素等造成的原發性或繼發性血小板減少性紫癜日趨增多。長期依賴輸注血小板及糖皮質激素治療效果不佳。中醫藥治療成為臨床治療特發性血小板減少性紫癜必不可少的方式。根據大量臨床病例驗證，運用中醫藥治療血小板減少性紫癜對于大部分患者來說療效確切，選方用藥得當，無明顯不良反應。長期大量使用糖皮質激素和其他免疫抑制劑等西藥極易出現肥胖，痤瘡及血壓、血糖異常，肝腎功能異常，消化道潰瘍，電解質紊亂，骨質疏松等多種不良反應，當患者出現上訴的某些不良反應時，運用中藥辨證施治，調整人體陰陽氣血的紊亂，在一定程度上可以減輕身體不適癥狀，而且可以協同西藥增加療效。使用大量激素、免疫球蛋白等治療血小板減少，療效快，作用強，對于危急情況確實非常重要。但是長期療效不易鞏固，往往在激素減退過程中疾病又加重，形成激素依賴，甚至多次使用沖擊療法后，激素也出現失效；并且激素等抑制人體免疫，長期大量使用可以使人免疫低下，容易感染，從而又引起血小板的反復減少。運用中藥可以輔助西藥的減量，甚至完全停用西藥，單用中藥維持即可。患者一旦發現血小板減少（不管是否大于30×109/L或有無明顯出血），不能等待拖延，建議及早診斷和進行中醫藥治療。

中醫認為腎為先天之本，《血證論》有云：“凡病血者，無不由于水虧，水虧則火盛”，由此觀之，腎氣虛損以至腎精虧虛難以生血，為本病的根本病機。脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運，生化乏源，亦為病機關鍵。治療方面，除補腎填精、健脾益氣以治本外，肝腎同源，治宜肝腎同補。總之，中醫藥治療血小板減少性紫癜，有其獨特的優勢。需要認真研究，不斷地總結經驗，提高臨床療效，更好地發揮其在臨床治療中的良好作用。在臨診時要耐心對患者進行心理疏導，減輕患者的心理負擔，消除不良情緒，保持心情愉悅，鼓勵患者加強鍛煉，強身健體，養成良好的生活習慣，并建立治療的信心。

參考文獻：

[1] 陸再英，鐘南山．內科學[M]．第7版．北京:人民衛生出版社，2008:648-649．

[2]鄧成珊“經方”在血液病中的應用經驗及體會[J]．河南中醫，2008，28（5）：1-2．

[3] 于天啟，戴 微，楊宏光，等．升血小板膠囊為主綜合治療難治性血小板減少性紫癜 15 例療效觀察[J]．新中醫，2007，39（3）：31-32．

[4] 韋乃球，鄧家剛，郝二偉．白茅根艾葉止血與藥性寒熱相關性的實驗研究[J]．時珍國醫國藥，2015，26(3):759-761．