特殊情況下完善知情告知內容的法律意義

謝瑩　謝賢　李秀萍

摘 要 我國現行法律對于知情告知的部分內容仍缺乏明確的規定，而臨床實踐中很多時候醫學知情告知的范圍和內容復雜而棘手，很難在固定格式的知情告知書中體現，如何針對性的補充和完善知情同意書的內容，對提高醫療文書證據效力，防范醫患糾紛具有重要的法律意義。

關鍵詞 特殊情況 知情告知 法律意義

基金項目：2014年廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題“復合式知情告知對提升醫學文書證據效力的作用研究”，編號：Z2014469。

作者簡介：謝瑩、謝賢、李秀萍，南寧市第三人民醫院。

中圖分類號：D923 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.220

我國現行法律對于保護患者知情同意權的內容不乏少數，對于臨床醫學知情告知而言，《侵權責任法》所列條款被認為最權威、最具體，是各家醫療機構和醫療行政部門制作《醫療知情告知書》的重要依據。但在實踐中發現，其中仍存在一些需要補充和完善的地方 ，所以我們在簽署醫療知情同意書時還需針對不同問題在法律層面上做出相應完善，才能在更好的尊重患者知情同意權的同時，保護醫療機構的合法權益，促進醫療安全工作的推進。

一、我國現行法律對知情告知的規定

1.《侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

2.《醫療機構管理條例實施細則》第88條規定：“特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病性危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。”

上述條文對醫療知情告知及其內容做了強制性規定，并在后續條款中標明了違反這些條款的法律責任，但對“特殊檢查、特殊治療”的表述較為模糊，并不利于具體操作 。法條中所指的“特殊檢查、特殊治療”應理解為具有醫學臨床指南或診療操作規程約束下的檢查和治療，雖然具有一定的風險，但在法律層面上是站得住腳的，只要醫生遵守了操作規程，即使出現不良后果也是可以免責的。反過來，當醫生的醫療行為存在過錯時，知情同意書并不可為醫生的過錯免責。

二、臨床實踐中遇到的特殊問題

事實上很多時候教科書或者部頒法規中所規定的操作規程的內容，在醫生執行緊急醫療職責時是不適用的。

病例1：某男62歲，晚餐后突發腹痛放射至腰部，疑診“主動脈夾層”，因病情十分兇險，患者隨時可因動脈血管破裂而死亡。為了明確診斷，急需進行CT增強掃描以助于快速確診確定急診手術救治方案。但按照操作規范，為了預防意外發生，做這個檢查必須在空腹時進行。但患者剛剛進食晚餐，等到空腹起碼需要4-6小時，等待空腹后檢查無異于高空走蠶絲，分秒驚心。可如果馬上進行檢查，患者一旦出現意外，醫院將面臨因違反操作規范而承擔法律責任的可能。由于該患者及家屬均系接診醫院的職工，該院在針對有可能出現的意外情況做好應急預案并與患者及家屬做好充分告知取得同意的前提下，立即進行了檢查和急診手術，該患者轉危為安。

病例2： 某男55歲，因胸腹疼痛難忍就診，同樣疑診“主動脈夾層”，急需進行CT增強掃描以助于快速確診確定救治方案。因等待空腹進行CT增強掃描進院近3小時方得確診，在患者家屬還在猶豫難斷的時候，患者2小時后因胸主動脈夾層破裂不治身亡。

相當一部分的醫學檢查需要滿足一定的條件方能進行，而這些條件正是具有醫療法律地位的診療規范所載之內容。這種情況在心、腦血管、產科、兒科等急癥情況下常可見到。但在特殊或緊急情況下，患者沒有辦法滿足這些條件。醫療知情同意的對象正是患者這個生命健康的權利主體，他們的知情同意與醫療行為的一些特殊性緊密相關，醫療行為在治療疾病時對人體所具有的或多或少的侵害性、風險性以及各種各樣的特異性使得格式化的知情同意書永遠無法滿足復雜的臨床醫療工作中醫患雙方的需要。而《侵權責任法》第五十四條明確規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任”， 這里的過錯就不僅僅限于醫療技術上的過錯，也包含諸如知情同意書的缺陷導致的過錯，由此可見，對邊緣性診療活動的知情告知必須予以重視 。

三、特殊情況下完善知情告知內容的法律意義

醫療行為要獲得正當性，就必須取得患者的同意。但在我們的法制還不夠完善，醫患關系仍然十分敏感，醫療機構對醫療風險唯恐避之不及的今天，醫生在與患方簽訂知情同意書時大都不吝篇幅詳細列舉可能存在的風險，唯恐有所遺漏而被指侵權；但在出現醫療損害時，卻無不以遵守診療規范為據極力爭取免責理由。診療規范很大程度上已經成為了醫療法律的專用詞，因為《侵權責任法》明確了其在法律上的作用和價值，所以一旦出現損害后果，法院直接可以違反診療規范與否判斷醫療機構是否存在過錯。那么，在“違反應當遵守的診療規范的后果是被推定過錯”的情況下，醫療機構是否應該將危急情況下急須超出規范進行的診療行為如實告知患者或家屬，這樣會不會預埋下醫療風險隱患，將自己推到違反法律規范的風口浪尖上，也是醫療機構不得不考慮的問題之一，故而常見的知情同意書范本中很少出現包含這類內容的告知條款 。

（一）完善知情告知內容

上列兩個病例，明顯與法律條款中所指的“特殊檢查、特殊治療”不同，它的特殊在于醫生所要進行的操作并不能完全遵從于操作規范，單從法律條文上看，醫生在特殊情況下所進行的操作也許不在法律所保護的范圍內，但從實際效果看，尤其是從尊重生命的角度看，卻應該得到法律的保護。醫學具有它的特殊性和復雜性，任何診療計劃和措施都不可能是放任四海皆有效的，為了實現和保護患者的最大利益，必要的時候需要醫生們科學而適當的因人、因病而異，靈活運用規則，需要我們通過簽署好一份具有法律效力的知情同意書，把我們的醫療行為合法化，避免不必要的麻煩。

首先，簽署知情告知書時，對于特殊情況下須要超出診療規范的診療行為必須單獨列項詳細說明，對其意義、必要性、利弊情況一一客觀分析、充分告知，切不可貪圖省事遺漏重要信息；其次，患者簽署意見宜使用“我自愿接受XX”，而不宜用“我同意接受XX”的語句格式，強化對方簽字的法律效力；最后，精確簽署的時間到分，如果非患者本人簽字，注意了解簽字人與患者的關系，避免出現無效文件。

（二）醫療知情同意書的性質和法律效力

醫療知情同意書是醫方在施行醫療行為之前，充分告知患方相關醫療信息，征得患方同意后與其簽訂的醫療文書，具有醫療證文件的性質。只要我們在規定的時間內依法完整簽訂知情同意書，就具備了如下法律意義：

一是證據作用，證明醫師在實施醫療行為之前已經依法向患者履行了告知義務，患方通過簽署醫療知情同意書賦予了醫療行為的合法性，知情同意權已經得以實現；二是免責作用，緊急情況下為了維護患者的生命權醫生采取的救治措施符合法律上“緊急避險”的規定，在發生醫療損害時可為醫生免責；三是醫療知情同意書的簽訂也表明經其同意的醫療行為所產生的醫療風險由患方承擔。

需要注意的是，患者已知情同意，醫方對由固有風險造成的損害免責，但對由醫療過錯造成的損害仍須承擔責任。遵守診療規范，避免醫療過錯仍是我們必須堅守的原則 。

注釋：

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