2型糖尿病并神經源性膀胱患者的護理

朱國紅

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

糖尿病發病率逐年上升，20歲以上年齡糖尿病患病率為9.7%[1]。糖尿病自主神經病變屬于糖尿病慢性并發癥之一，其病變可出現在呼吸系統、消化系統、心血管系統及泌尿系統中，還可出現泌汗異常、體溫調節異常及神經內分泌障礙。當泌尿生殖系統自主神經發生病變時，臨床常表現為尿路感染、排尿障礙、尿潴留，患者常出現尿不盡、尿頻及尿失禁等癥狀。糖尿病自主神經病變中的DNB屬于其中一類，其發病率較高，多見于老年人，占糖尿病患者的25%～85%[2]。有研究表明，DNB患者中，78.8%出現排尿無力，25%患者膀胱容積增加，38.5%逼尿肌活動過度，65.4%出現膀胱殘余尿，28.8%膀胱出口排尿困難[3]。其病程長，病情進展緩慢，早期癥狀隱匿，常不被病人重視，當出現尿頻、尿失禁、尿不盡癥狀時，大部分已并發泌尿系感染及尿潴留[4]，嚴重者可有腎功能損害，甚至需進行膀胱造瘺，患者終身帶管，生活質量嚴重下降。

1 臨床資料

收治患者均為2型糖尿病，其診斷標準符合1999年WHO的診斷標準[1]，其中，男性10例，女性36例，年齡52～83歲，平均（59.26±5.43）歲，均并發有神經源性膀胱，其診斷符合2010年神經源性膀胱診斷治療指南的診斷標準，出現排尿障礙且經泌尿系超聲檢查示膀胱殘余尿大于100ml[6]。患者的糖尿病史10～23年，病程在10年以上者占56%。大部分患者有多個并發癥，多見于糖尿病周圍神經病、大血管病變、微血管病變、視網膜病等，伴發疾病如尿路感染、肺及皮膚感染等。其中7例長期留置導尿管（15.2%）、3例膀胱造瘺（6.5%），1例自我清潔間歇導尿（2.2%）。由于本組患者經過積極治療和全面的多方位護理，患者未出現腎功能進一步損害，少部分患者恢復下尿路功能。由此發現，在對DNB患者進行護理時，不但要針對神經源性膀胱所致的癥狀進行護理，也要根據糖尿病制定各項護理計劃，才能有利于患者早日康復。

2 護理措施

2.1 血糖監測本組患者入院時多伴血糖控制不良，患者對血糖監測及其各時段意義理解存在誤差，部分患者認為每天只需測空腹血糖即可，沒有必要多次多點監測；部分患者對血糖監測時采血疼痛存在恐懼感，不愿配合多點血糖監測；以上原因導致血糖監測不及時，影響血糖控制。對于此類患者，向其宣教血糖監測的重要性，講解合理的血糖監測是糖尿病控制的基礎，血糖控制不佳或不監測血糖，其并發癥會提前5～10年；同時對科室護士進行血糖監測操作的培訓，尤其是血糖監測時采血部位、力度、方式等的培訓，減少患者疼痛感，增加患者血糖監測依從性，將患者血糖水平控制在平穩范圍。

2.2 飲食護理糖尿病最基本的治療方案是控制飲食，護理時要關注：（1）患者年齡大、病程長，多伴血糖控制不良，故需做好飲食宣教。計算患者每日所需熱量，依照患者標準體重、BMI指數及活動強度，計算出每日總熱卡。根據患者工作類型、飲食習慣、生活習慣合理安排餐次，可按1/7、1/7、2/7、1/7、1/7、1/7方案或1/5、2/5、2/5方案，指導患者嚴格按照餐次進餐，定時定量供給患者應攝入的食物，每餐前仔細檢查飲食結構和三大能量供應物質配比是否合理。（2）進餐前及時口服降糖藥或注射胰島素。（3）鼓勵患者多飲水，每天1500～2000ml，自我清潔間歇導尿者每日飲水不低于1800ml，且要根據患者出汗情況、補液量及飲食種類制定飲水計劃，督促患者遵計劃飲水。（4）幫助患者建立良好的生活習慣，戒煙酒，避免攝入動物內臟、高草酸、高鈣食物，防治結石形成[7]。

2.3 心理護理對于糖尿病并神經源性膀胱，伴有冠心病、周圍神經病、視網膜病、腎病等其他并發癥患者，其護理有一定難度。在護理過程中，需根據患者的年齡、接受能力進行糖尿病知識宣教，告知患者糖尿病病程與神經源性膀胱發生呈正相關等，使患者配合糖尿病的治療方案；做好降糖藥治療的護理，對于胰島素治療的心理誤區如：（1）胰島素副作用大，能口服不注射。（2）注射胰島素等于使用“毒品”，會上癮，用上再也停不掉。（3）胰島素比口服降糖藥費用高。（4）胰島素注射麻煩又疼痛。（5）用了胰島素就是“病入膏肓”等。針對此類情況，制作胰島素宣教視頻，向患者介紹胰島素治療的目的、方法及注意事項。糖尿病合并神經源膀胱患者康復較慢，部分留有后遺癥如終身帶管，使患者形象受損，少數患者會有悲觀失望情緒，對此鼓勵患者家屬參與，或在病友間建立同伴支持系統，樹立患者戰勝疾病的信心。

2.4 合并神經源性膀胱的護理收治患者中15.2%長期留置導尿管、6.5%膀胱造瘺，2.2%進行自我清潔間歇導尿。患者多合并神經功能損害，對于該類患者應注重基礎護理、加強病情觀察，還應做好留置尿管及造瘺護理，同時還要加強膀胱康復訓練。根據患者病情，制定詳細膀胱康復訓練計劃，進行“行為訓練”，對于認知功能良好、但高度依賴他人協助的患者，予以定時提示性排尿。對于認知或運動障礙、感覺減退導致尿失禁的患者，指導定時排尿。指導患者學習記錄排尿日記、液體攝入量等指標，以判定患者可否長期進行行為訓練，并協助患者嚴格地執行。根據人群特點及其依從性，指導患者進行盆底肌鍛煉，指導患者在不收縮腹部、下肢及臀部肌肉的情況下自主收縮會陰及肛門括約肌包括恥骨、尾骨周圍的肌肉。讓患者選擇平臥位或坐位，盡量收緊提起會陰及肛周肌肉維持5秒，然后放松休息5秒，每日40～50次。

2.5 并發癥及合并癥的護理本組患者中有78.3%的患者有尿路感染，56.5%的患者有腎功能損害，由于患者知識缺乏、留置尿管致肢體活動受限，易并發皮膚、下尿路等感染，由于護理措施跟進及時，患者合并的感染短時間內得到有效控制。在護理中需注意：加強糖尿病及留置尿管知識宣教，留置尿管做好尿管護理，會陰護理1次/日，保持會陰部清潔；膀胱造瘺者做好造瘺護理，每日造口處換藥1次，保持造口處皮膚清潔，保持引流通暢。

2.6 出院指導對糖尿病合并神經源性膀胱患者，出院指導非常必要，不但能控制糖尿病，還可減少尿路感染的發生。出院前制定出院指導書面材料，指導合理飲食，同時制訂飲水計劃，每日飲水1500～2000ml。在使用降糖藥期間，指導患者及其家屬，正確識別高或低血糖反應，對患者進行低血糖標準化處理流程的宣教，為患者提供糖尿病急救卡并指導其隨身攜帶，保證患者安全。進行持續膀胱康復訓練期間，養成定時排尿或定時提示性排尿習慣，訓練需家屬監督并陪同。自我清潔間歇導尿者保持會陰部清潔，導尿時注意無菌操作，以確保康復措施安全、順利執行，避免發生尿路感染。建立排尿日記，以便隨訪和跟蹤。同時積極治療原發病，控制血糖，定期復查。

3 討論

糖尿病合并神經源性膀胱患者，一般年齡大，病程長，糖尿病治療依從性差，血糖控制差，且合并多種糖尿病合并癥。病情反復遷延，反復出現尿頻、尿急、尿淋漓不盡感，女性患者可因尿糖刺激出現外陰瘙癢等癥狀，患者心理壓力大，少數患者焦慮，有悲觀情緒。對于護理人員來說，護理此類病人僅按護理常規遠不能滿足患者的護理需求，應針對患者存在的并發癥，兼顧原發病糖尿病的護理，制定個性化護理計劃，減少并發癥，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華內分泌代謝雜志，2014,30(10):893-942.

[2]雙衛兵,王東文.糖尿病膀胱研究進展[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(3):213-215.

[3]Bansal R,Agarwal MM.Urodynamic profile of diabetic patients with lower urinary tract symptoms[J].Associa?tion of diabetic cys-topathy with autonomic and pe?ripheral neuropathy Urology,2011,77(3):699-705.

[4]姚烽.糖尿病膀胱功能障礙診治進展[J].現代醫藥衛生,2016,32(1):75-77.

[5]廖利民.神經源性膀胱的治療現狀和進展[J].中國康復醫學雜志,2011,26(3):201-205.

[6]中國康復醫學會康復護理專業委員會.神經源性膀胱護理指南（2011年版）[J].中華護理雜志，2011,46(1):104-108.