早期胃癌的內鏡下診斷及治療

張波，令狐恩強，陳亞東，袁鳳儀

(1.中共中央辦公廳警衛局保健處,北京 100017；2.中國人民解放軍總醫院消化科)

盡管全球的胃癌的發病率和死亡率均呈下降趨勢，但其仍是最常見的導致死亡的癌癥之一[1-2]。胃癌的發病有著顯著的地區差異，東亞國家包括中國、日本和韓國等具有較高的發病率[3]。早期胃癌(EGC)是指胃癌組織局限于黏膜層及黏膜下層，而不論局部淋巴結有無轉移。胃癌起病隱匿，大部分EGC患者并無典型的臨床表現，多通過內鏡檢查得以發現。EGC經過治療5年存活率可達90%以上，因此，早期診治對于胃癌患者的預后具有決定意義。

1 EGC的內鏡診斷

EGC內鏡下大多只有黏膜表面的細微變化，因此內鏡醫生必須掌握EGC的鏡下特征，檢查中細致入微地觀察，以免漏診。

(1)普通白光內鏡：應特別注意是否有局部黏膜輕微的顏色變化(淡紅色或顏色褪色)，局部黏膜下血管網模糊或消失，局部黏膜隆起或凹陷、皺襞變細或中斷，蠕動減弱或易自發性出血。檢查時應吸引存留胃液，充分給氣使胃腔充盈，徹底觀察胃壁的全部區域。對發現的可疑病變，應判斷病變黏膜的面積、厚度、硬度及侵犯深度，為下步檢查治療提供參考。普通白光內鏡對于鑒別黏膜內癌及黏膜下癌的準確率可達72%～89%[4-7]。

(2)放大內鏡：是帶有變焦鏡頭的內鏡，可以將圖像放大數十至數百倍。其具有高像素和高分辨率的特點，檢查時能夠更清晰的觀察胃黏膜腺上皮的表面結構及微血管形態。Tanaka等[8]將放大內鏡下觀察到的胃小凹形態分為5型：Ⅰ型呈形態、大小一致的圓形；Ⅱ型呈細條狀或裂隙狀；Ⅲ型呈絨毛狀或腦回狀；Ⅳ型胃小凹呈不規則大小及排列；Ⅴ型胃小凹原有結構破壞。分化型管狀腺癌在放大內鏡下多表現為Ⅳ型，亦可表現為Ⅲ型或Ⅴ型。而印戒細胞癌、低分化管狀腺癌在放大內鏡下均表現為Ⅴ型。

(3)色素內鏡：是在內鏡檢查時，將染色劑通過口服或內鏡下噴灑等方式散布到消化道可疑病變黏膜處，增加可疑病變部位與周圍正常黏膜的對比度，從而使病灶的范圍和形態更加清晰，易于判斷。臨床常用的染色劑有盧戈氏碘液、靛胭脂、亞甲藍、美藍和冰醋酸等，必要時可聯合使用。染色劑必須噴灑到可疑病變黏膜及其周圍的廣泛區域，通過仔細觀察黏膜表面結構、顏色以及厚度的細微差異，有助于提高定性診斷及對病變范圍的判斷[9-10]。需要注意的是胃壁附著黏液會影響染色觀察，因此在染色之前，沖凈胃壁附著黏液是必要的[11]。于航等[12]將3059名胃病患者分為3組，分別采用腎上腺素增強、冰醋酸-靛胭脂增強、靛胭脂增強同時結合放大內鏡檢查，三種方法對EGC診斷的準確率分別為98.2%、99.0%、98.4%。色素內鏡成本低，操作簡單安全，聯合放大內鏡對EGC的診斷敏感性及特異性較高，可以顯著提高EGC檢出率。

(4)窄帶成像(NBI)：NBI也被稱作電子染色，是利用濾光器過濾掉內鏡光源所發出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，利用光波的散發特性，從連續波長中提取片段進行分析并重構圖像。NBI可以觀察到黏膜表面腺管開口及黏膜表層的毛細血管網形態，與放大內鏡聯合使用時能夠使黏膜表面形態顯現得更加清晰。Yu等[13]對3616例可疑EGC的患者分別采用高清白光內鏡和NBI聯合放大內鏡進行檢查，結果顯示NBI聯合放大內鏡對EGC診斷的敏感性、特異性、準確率分別為87.2%、98.6%、97.8%，其敏感性和準確率明顯高于高清白光內鏡(P<0.05)。實際操作中，由于胃腔的空間較大，NBI的光線較暗，直接尋找病變會有困難，因此應先在普通白光內鏡下發現可疑的病灶，然后切換到NBI對病變黏膜做詳細的觀察[14]。

(5)共聚焦激光顯微內鏡(CLE)：是傳統電子內鏡與共聚焦顯微鏡相結合，在局部噴灑或靜脈注射熒光造影劑后對組織掃描成像。這種激光掃描技術下，圖像分辨率高，而且可對組織行斷層掃描，觀察黏膜深層結構，可同時對形態學和組織病理學做出診斷，因此被譽為“光學活檢”。CLE主要有兩種形式：一種是整合式共聚焦顯微內鏡(eCLE)即將CLE鏡頭整合于普通白光內鏡；另一種是微探頭式共聚焦激光顯微內鏡(pCLE)即采用可活動性微探頭通過普通內鏡活檢鉗道對靶組織進行檢查。兩種形式比較，eCLE投入使用較早，能夠提供更大的視野、更高的清晰度以及更大的探測深度；pCLE則更為輕便，可與不同種類的內鏡相兼容，能夠提供更快的成像速度，并能在更小的空間內對組織探測[15]。Li等[16]對比了eCLE與白光內鏡在1786名患者中對表淺型胃癌的診斷價值，結果顯示eCLE對胃黏膜HGIN及EGC診斷的敏感性、特異性和準確率分別為88.9%、99.3%和98.9%。上述研究顯示CLE診斷EGC具有便捷、準確的特性，其指導靶向活檢有助于增加陽性檢出率，減少活檢數量。

(6)超聲內鏡(EUS)：超聲探頭通過普通內鏡導入至貼近病灶掃描，能夠觀察腫瘤的浸潤深度，并能探查胃周圍淋巴結和臨近臟器的轉移情況。EUS掃描時，正常胃壁由內到外顯示為5層：高回聲(黏膜層)、低回聲(黏膜肌層)、高回聲(黏膜下層)、低回聲(固有肌層)、高回聲(漿膜層)。在EUS下EGC病灶表現為不規則的低回聲，黏膜層及黏膜下層表現為增厚、結構紊亂和破壞。第2層低回聲區(黏膜肌層)或第3層高回聲區(黏膜下層)可出現不規則狹窄、隆起或回聲不均勻。影響EUS對EGC的判斷的因素主要包括內鏡醫師的操作經驗、超聲的不同頻率及不同的腫瘤的部位，比如胃竇部較胃底、體部更容易觀察。Mouri等[17]在對235例胃癌患者術前行EUS檢查時發現：病灶位于第1、2層時，99%為M和SM1病變；病灶位于第3層但深度不超過1 mm時，87%為M和SM1病變；病灶位于第3層深度超過1mm時，91%為SM2病變；病灶位于第4、5層時，100%為固有肌層或者更深的病變。因此，EUS顯示病灶位于第1、2層及第3層但深度不超過1mm的EGC可選擇內鏡下治療；而病灶位于第3層深度超過1 mm以及第4、5層的病灶則應選擇外科手術治療。研究[18-21]結果均顯示EUS能夠準確判斷腫瘤侵犯深度，對胃癌的TNM分期具有較高的診斷價值，可為EGC制定合理的治療方案提供依據。

2 EGC的內鏡下治療

EGC的內鏡下切除包括內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)；另外內鏡下微波凝固治療(EMCT)、多極電凝術(MPEC)、氬離子凝固術(APC)、射頻消融術(RFA)、光動力療法(PDT)以及局部注射抗癌藥物(如95%酒精)等組織破壞術多用于癌前病變的治療或者內鏡下切除術的補充治療。與傳統外科手術相比，EGC采用內鏡下切除治療的近期及遠期療效可靠，同時具有創傷小，手術、住院時間短，花費少以及并發癥少等優勢[22]。

(1)EMR：是在消化道黏膜層和肌層之間的疏松結締組織注射0.9%氯化鈉注射溶液，使黏膜層隆起與肌層分離，再用圈套器固定病變，采用電凝法整塊或者分塊切除病灶。Tada等[23]首次運用EMR技術對EGC進行診治，隨著技術的發展，衍生出圈套切除術、注射圈套法、雙管內鏡切除術、透明帽法以及套扎器法等方法。EMR操作時，基本上按“病灶定位-黏膜下注射-抬舉-切除法”的步驟進行。

EMR在手術并發癥、術后生存率及病死率等方面與外科根治性手術相比，差異無統計學意義[24]。EMR的完全切除率與病變大小有關，隨著病變增大，完全切除率降低[25]。KAZUNORI等[26]總結了882例經EMR治療的EGC，完全切除率為58%，治愈性切除率為56%。Uedo等[27]報道124例經EMR治療的EGC(<2 cm、分化型、不伴有潰瘍)，隨訪58個月中2例死于胃癌，26例死于其他疾病?？偟?年和10年生存率分別為84%和64%，疾病特異性5年和10年生存率分別為99%和99%。閆澤強等[28]對75例EGC患者行EMR治療，完全切除率為97.3%，隨訪24個月，復發率為12.0%。白順滟等[29]報道36例EMR治療的癌前病變及EGC，整塊切除率和治愈性切除率分別為50%(18/36)及41.6%(15/36)，平均隨訪21個月，局部復發率19.4%(7/36)。

EMR治療EGC的并發癥主要是出血和穿孔，國外研究報道[26]EMR治療出血的發生率2.5%～7.6%，穿孔的發生率為0.5%～2.9%,兩者的發生率均較低。

(2)ESD：是在EMR基礎上發展起來的新技術。常用的器械包括IT刀、電圈套器刀、可調節式刀、鉤式刀、三角形刀、叉刀等。ESD術者根據病變情況及自身的操作習慣選擇刀具，并按以下步驟進行操作：①標記：在距離病灶邊緣5～10 mm處用針刀或氬氣刀進行電凝標記；②注射：將0.9%氯化鈉注射溶液(含少量腎上腺素和染色劑)自病灶邊緣標記點外側行多點黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③切開：沿標記點外側緣用電刀切開病灶周圍的部分黏膜，自切開處深入黏膜下層切開周圍全部黏膜；④剝離：使用刀具沿病變基底切線方向進行剝離，使黏膜與其下固有肌層完全分離，根據情況可反復黏膜下注射、分離，最終完整切除病變；⑤創面處理:對創面上全部可見血管進行預防性電凝止血處理，以止血鉗、氬離子凝固術(APC)等對可能發生滲血的部位治療,必要時以金屬夾夾閉。對于局部剝離較深、肌層有裂隙者，應行金屬夾夾閉，預防遲發性出血和穿孔。

目前ESD被公認為是一種安全、有效的EGC治療方式。Ryu等[30]對5家醫療中心分別采用ESD和外科手術治療的EGC患者對比研究，ESD組在手術用時、禁食時間、住院時間等方面明顯短于手術組，ESD組5年腫瘤復發率為12.3%，兩組的5年生存率均為100%。Chinda等[31]將318例EGC患者分為老年組(大于75歲)及非老年組研究，結果顯示老年組患者伴高血壓及缺血性心臟病的人數明顯高于非老年組，兩組在接受ESD治療中氧氣使用、血壓控制、術中穿孔、術后出血、術后肺炎的發生率差異無統計學意義，因此ESD對于老年患者相對安全。周平紅等[32]報道經ESD治療3668例癌前病變及EGC患者，一次性整塊切除率為100%，完全切除率為99.0%，組織學治愈率為99.0%。術后出血和穿孔的發生率分別為1.74%和0.76%，術后復發率為0.04%，3年生存率為99.8%，無與ESD相關死亡發生。國內其他學者[33-36]報道ESD治療EGC的整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率及并發癥發生率均與國外報道相一致。Toyokawa等[37]報道1123例經ESD治療的EGC，非治愈性切除發生率16%(182例)，其中59例系操作技術不當，88例為術前診斷錯誤，35例組織學診斷困難。研究顯示病變范圍過大、手術時間過長以及術者經驗不足導致非治愈性切除的風險高于操作技術不當，而且病變位于胃上部的、腫瘤黏膜下侵犯導致非治愈性切除的風險高于術前診斷錯誤。

ESD的并發癥主要包括出血、穿孔、術后狹窄等。Oda等[38]報道ESD術后出血的發生率為1.8%～15.6%，術中穿孔和術后遲發性穿孔的發生率分別為1.2%～5.2%和0～15.6%。Matsumura等[39]報道ESD切除病變面積過大、肝素替代治療、需透析治療的慢性腎病均是術后出血的高危因素。ESD術中可被及時有效控制的少量出血并不屬于手術并發癥；而術中或術后遲發出現影響患者血流動力學的大量出血則是ESD的并發癥。術中反復的黏膜下注射有助于預防出血，術中應及時徹底止血，術后使用止血鉗電凝創面暴露的小血管，另外應用止血夾及局部使用止血藥物均可以達到術中止血和預防術后出血的目的。術后常規應用質子泵抑制劑可以有效預防遲發出血。Kim等[40]研究ESD術后出血危險因素包括切除超大面積病變、服用多種抗血小板藥物，對患者行二次內鏡檢查(SLE)可以有效預防高?；颊叩男g后出血。穿孔發生概率小，但卻是ESD最嚴重的并發癥。術前禁食、術后充分胃腸減壓能夠減少穿孔的發生，術中穿孔一般在內鏡下能夠被發現，對于較小的穿孔，術中應用金屬夾夾閉均能治愈；對于較大穿孔，可以進行荷包縫合或借助大網膜進行縫合。術后遲發穿孔則要求根據癥狀、體征迅速診斷及時治療，必要時行外科手術治療。Kim等[41]報道EGC的ESD治療范圍超過環周3/4以及長度超過5 cm是ESD術后狹窄的危險因素。早期定期的球囊擴張可以有效防止和控制狹窄。而且，病灶內激素注射或口服激素治療可以緩解吞咽困難或減少球囊擴張的必要[42]。

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