甲狀腺外科中整合醫學人文新形勢

彭莉娜，蔡文松，徐 波

(廣州市第一人民醫院/華南理工大學附屬第二醫院甲狀腺外科，廣東 廣州 510180，wuhanpln@sina.com)

醫學從來都不是一個割裂的學科，醫學要進一步發展就應該要在回顧總結醫學發展歷史的同時更多地從整體出發。因此，整體整合醫學(Holistic Integrative Medicine，HIM，簡稱“整合醫學”)的概念和實踐應運而生[1]。整合醫學強調要將醫學各個領域最先進的理論知識和臨床各個?？谱钣行У膶嵺`經驗進行整合，醫生有責任為每一位患者做出準確的診斷和給出最佳治療方案。

甲狀腺外科新技術的不斷開發和應用，促進了甲狀腺外科的快速發展[2]，同時也給我們帶來了新的問題和挑戰。

如何在整合醫學的基礎上，以醫學人文理念為指導，順應時代的變革與發展，形成人文社會科學與醫學自然科學良性互動，為醫學的發展提供相應的社會科學理論和實踐指導成為甲狀腺外科學發展的新要求。整合醫學不是一種實體醫學體系，而是一種認識論，一種方法學，其實施的結果是創造一種新的醫學知識體系[3]。整合醫學的內涵包括整體觀、整合觀和醫學觀，三者同時存在、有機聯系，它致力于將數據和證據還原成事實，把認識和共識轉化為經驗，把技術和藝術聚合成醫術。整合醫學通過在事實、經驗和醫術層面反復實踐，從而形成新的醫學體系。其實質是以人為本，把人看作是一個整體，圍繞人展開的醫療保健衛生服務，這不僅是整合醫學的歸宿，更是生物-心理-社會醫學模式的價值追求。

1 整體觀——疾病不是簡單的相加

現代醫學專業過細的分科削弱了多系統疾病之間的交叉聯系，造成專業知識和思維方式的局限性。但是人的各個組織器官的功能是相互影響、相互調控的，如果不能從整體上認識疾病的本質，就有可能導致漏診、誤診，甚至誤治。

例如：一名因甲狀腺腫大來我科就診的中年男性患者，其哥哥和妹妹都有耳聾的情況，也就是有家族性耳聾的情況。我們進一步了解了患者的病史，發現患者的哥哥其實也有甲狀腺腫大情況。于是我們對這名患者和他的家屬同時進行了基因檢測，最后確診他們患的其實是一種罕見的名為“耳聾-甲狀腺腫綜合征”的甲狀腺疾病。如果接診時只是注意到患者甲狀腺腫大的情況，僅僅關注甲狀腺一個獨立的器官，忽略了患者耳聾的家族病史，可能就把這名病患當作普通的甲狀腺腫患者或者普通的耳聾患者，造成診斷不當，治療決策也會不同。與此類似，甲狀腺癌中的特殊類型——甲狀腺髓樣癌，分為遺傳性和散發性兩種，與遺傳性髓樣癌相比，散發性髓樣癌更具有侵襲性，經常轉移到頸部淋巴結。可有些看似散發性的髓樣癌其實可能為家族性，需要進行基因篩查，醫生對于這兩種不同類型的髓樣癌的治療決策會不同。

由此可見，醫師在甲狀腺外科診療中要有整體觀念，不能一味關注甲狀腺一個器官或一個系統。面對一個甲狀腺疾病患者，我們要處理的不僅僅是甲狀腺本身，應該注意到環境、遺傳和免疫因素都與很多甲狀腺疾病的發生、發展有關。

2 整合觀——治療不是隨意的組合

甲狀腺和甲狀旁腺作為人體內分泌器官，由其所引起的臨床問題復雜多樣，涉及的學科范圍也相當廣泛，包括影像科、病理科、內分泌科、核醫學科、腎內科等。無論醫生還是患者如果對甲狀腺疾病認識不足，對其診治存在誤區，都有可能造成治療不當或過度。

單純科學思維指導下的醫學發展在客觀上產生了不少弊端[4]。學科專業分工過于精細化難以保證有效實現整體目標，醫學發展的科學化產生的負面影響需要以整合的觀念去解決。甲狀腺外科醫生不能只治療局部病變，需要學會從患者復雜的癥狀中抓住主要癥狀和核心問題，進行全面的診斷和鑒別診斷，辨證施治，才能為患者采取最有效的措施。

臨床上遇到過的一個較為棘手的病例：一位17歲男性患者，因發現左頸部淋巴結腫大一周入院，彩超、CT及甲狀腺細針穿刺結果均提示患者甲狀腺左葉乳頭狀癌并頸部淋巴結轉移。同時患者有全血細胞減少，經進一步檢查發現患者患有重型再生障礙性貧血，需要進行造血干細胞移植。兩種疾病的治療互相干擾和限制，再生障礙性貧血為甲狀腺癌的手術禁忌證，而甲狀腺癌又是干細胞移植的禁忌證?；颊叩闹委熆此剖且粋€無解的困局。然而，當我們秉承整合醫學理念，站在整體的高度重新審視患者病情的時候，發現了突破口。先采取溫和的治療方式穩定和改善“再障”的情況，接下來進行外科手術治療甲狀腺癌，最后再進行造血干細胞移植治療“再障”。按照整合醫學的理念，最終我們成功為患者實施上述治療方案。隨訪至今未發現腫瘤復發，且患者造血功能也已得到恢復。

雖然分化型甲狀腺癌在臨床上大都認為其進展較慢，病程較長，預后相對較好，但是在合并有其他疾病如良性終末期肝病、慢性腎衰、血液系統疾病等情況時，多種疾病處理相互限制，往往會給我們的治療決策帶來困惑。治療不是隨意的組合，甲狀腺外科醫師要學會從患者紛繁復雜的癥狀中，運用整合醫學全方位、多層次、多學科的整合理念，抓住核心問題進行全面的診斷和治療。

3 醫學觀——甲狀腺外科中整合醫學人文新形勢

現代化技術介入醫療領域后，疾病變成一堆數據、影像，醫院成為一系列流水檢查的技術工廠，造成醫學人文普遍缺失以及醫學愈來愈多地體現為去人性化傾向。人是復雜的生物體系，需要協調不同的功能成分之間的時間依賴性相互作用，以獲得最佳的生存優勢[5]。

整合醫學既專注于基礎又將整體作為理念，它不僅延續了醫學的專業和精湛，更是“全局在握、整體在心”。而醫學人文以其人性的光輝為整合醫學的發展助力，其研究是整合醫學的重要組成部分[4]。醫學是一套關于生命健康的認識論和方法論，健康和疾病的醫學人文研究綜合了醫學的科學性與人文的精神價值，與生物科學、哲學、心理學、倫理學、法律、公共衛生等學科直接關聯。在甲狀腺外科領域，這種“整合”必須立足于實踐層面，回歸到醫學的根本目的和服務對象，直面現實生活中的生命個體，滿足人們對于生存和健康的更高要求。

近年來，甲狀腺外科領域的新變化給未來的學科發展展示了廣闊前景:①科技的進步促進了甲狀腺外科的學科發展：神經監測技術使甲狀腺手術中喉返神經的保護更安全；納米碳甲狀旁腺負顯影技術能更準確地識別和保護甲狀旁腺；內鏡和機器人甲狀腺手術更好地滿足了患者美容的需求；能量外科器械的更新使甲狀腺外科手術更加高效等；②多學科合作更好地改善了患者生存期與生活質量：TSH抑制治療、放射性碘治療、分子靶向治療、放射治療等為甲狀腺疾病的治療提供了多樣化的治療手段；③個人數據云的測量可以提高我們對健康和疾病的認識，包括疾病狀態的早期轉變[6]。未來甲狀腺癌相關基因組學、分子遺傳學的發現可能使甲狀腺癌中的惰性癌、低危癌患者避免手術；④大數據時代的到來和人工智能的發展對于甲狀腺癌的相關數據可以進行更徹底、全面地分析，將能夠更加準確地預測甲狀腺癌復發轉移的高危因素；⑤新媒體的發展如醫學前沿、手術視頻的知識傳播促進了醫生的學習熱情，科普公眾號為醫生與患者之間的交流提供了更好的平臺；⑥醫生集團的興起，醫師多點執業的放開給了醫生們實現自我價值的全新路徑。

現代醫學除了醫療技術的發展，也更加注重環境、社會、心理等因素對健康的綜合影響，關注醫學與哲學社會科學的交叉融合。這為甲狀腺外科的學科發展帶來了新的挑戰：①如何更加規范地選擇治療手段和措施，例如合理規范的使用術中神經監測技術；腔鏡手術如何堅持“治療第一，美容第二”的原則，在既保證治療效果的同時又能滿足患者對于美容的需求等；②學科間團隊合作能力仍有欠缺，臨床思維層次不足，多學科合作如何更加方便合理并達到最佳治療效果；③個人數據云、基因工程、人工智能的發展所帶來倫理、道德與現實法律滯后的矛盾尚需探討和解決；④隨著新媒體的發展，如何規范新媒體的廣告行為為年輕醫生提供更好的學習平臺，為患者提供更好的預防和保健措施仍需要探索；⑤當下醫患關系尚不夠和諧以及不規范醫學知識普及的局面使得醫生的權威受到質疑；⑥醫療市場化使醫療行業越來越受到利潤動機影響而不是服務導向[7]；⑦如何使之更加符合“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫學精神。

整合醫學正從理念向實踐不斷深入開展并用整體觀、整合觀和正確的醫學觀推動醫療事業的發展。整合醫學的醫學觀回歸到了醫學應有的科學性和人文性上，這種回歸重要地不是停留于知識層面，而是要內化到人們的理念之中，需要從醫學科研、醫學教育、技術創新、臨床服務、政策制定等方面全方位推進并用于指導具體的醫療實踐，這種醫學觀為甲狀腺外科的發展指明了方向。首先，影響醫患關系的主要因素是醫學人文精神的缺失[8]。鐘南山院士就指出：“人生病，一半問題都出在心理上。要治好病，醫生的技能和水平是重要的，但還應調動兩個能動性——醫生的能動性和病人的能動性。病人的主觀能動性來自兩方面，一個是其對生命的期待，渴望治好病，這是一個最基本的能動性；還有一個很重要的方面是來自醫生對他的態度和預測，但是現實中這個能動性常常被低估?！盵9]醫療的本質是“照護”(care)，而不是“治療”(cure)，需要堅持以人為本、公平公正的價值理念，將社會效益放到首位。第一，在臨床醫療中堅持病與人的統一，在推進技術與技術優勢的同時積極推進醫德醫風建設，加強醫院內部人文管理，強化醫患間的溝通和交流。第二，在醫療技術創新中避免盲目追求高精尖的極端功利主義行為的同時更新醫學理念、勇于探索。患者對診療的需求，迫使我們不斷引進新理論，開發新技術。除此還要敢于持續地嘗試和提高，例如對于一些晚期疑難危重甲狀腺癌患者，需要不斷嘗試，制定更加個性化的診斷和治療方案。第三，對疾病存敬畏之心。在臨床工作中，甲狀腺外科醫生應充當引導者的角色，讓患者充分了解治療的利弊之后作出最合理的選擇。第四，在醫學科研中堅持正確的價值導向，樹立純正的科研動機，恪守科研倫理規范。第五，在醫學教育的教學中堅持醫學科學與人文醫學一視同仁，避免重醫學科學而輕人文醫學的現象，重塑醫務人員的人文素質也是醫生自我整合的重要組成部分。一個在專業和個人環境中都懂得關心的醫生比那些只關心工作或家庭的人更人道和健康[10]。

4 總結

醫學經歷了經驗醫學時代、科學醫學( 或稱生物醫學)時代，現在到了整合醫學時代。醫學人文的研究，正在整合醫學的理念下探索和創新[4]。醫學科學與人文醫學同屬于醫學之整體，是人們從不同的視角對生命與健康加以研究形成的不同的知識體系[11]。醫學整合的目的在于通過整合使醫學回歸其原有的人文屬性，順應生物-心理-社會醫學模式之要求，體現醫學之本真、醫術之溫情，更好地為患者的身心健康服務，促進患者生命質量的提高，尊重患者人格與尊嚴[12]。有時候是醫生的一個眼神、一個微笑；有時候是醫生一句安慰的話語；有時候是醫生一種科學嚴謹的工作態度……作為醫者，我們當盡最大的努力給患者帶來安全感、信任感和滿足感，最終收獲幸福感。

誠然，醫學整合在全方面、多維度、多視角的推行與實施中，勢必會受到不同的阻力，不會一帆風順[12]。盡管當前的醫療衛生保健體系仍有待進一步完善，醫學與人文的整合仍有待于繼續推進，但相信整合醫學理論構架的不斷完善和在實踐中的落實將更合理地推動甲狀腺外科的平衡發展，促進甲狀腺疾病的診療規范，使我們做到“常常是治愈”。社會進步使人們對于現代醫療的需求早已不僅局限于對病情的治愈，還要求在提高治療效果，改善生活質量的同時具備健康的心理狀態，需要醫者給予患者更多的人文關懷，使患者從“留住生命”到“活出精彩”。

如今一名合格的甲狀腺外科醫生應該在整合醫學思想的指導下，在整合醫學人文的新形勢下繼續學習前人的經驗，更合理和安全的應用新型甲狀腺診斷和治療技術，勇于探索、大膽實踐，明確自身的優勢和劣勢，成為高層次的健康服務者或管理者。我們也只有順應歷史發展潮流乘勢而上，努力實現轉型，才能在變中求生、變中求勝，為人民群眾的健康福祉貢獻更大的力量。