在醫學研究中應對不當誘導的缺陷方案*

Eric Lee 著，王 玥，蘇瑞雪 編譯

人體臨床試驗是推動醫學發展的主要動力之一，重大醫學研究成果的取得往往依賴于人體試驗的順利進行。但是，用于試驗的新型藥物、技術以及器械設備，其安全性與有效性均有待考證，這種不確定性[1]致使人體試驗相較于常規的醫學診療需要承受更高的風險。在早期，各類反生命倫理的人體試驗屢見不鮮，嚴重危害了受試者的身體健康與生命安全[2]。隨著各國對人權保障意識的加強，才逐漸對人體試驗的實施加以限制，以保障受試者的合法權益。

二戰后《紐倫堡法典》與《赫爾辛基宣言》的制定，代表著知情同意原則的萌生與確立。由于人體試驗涉及受試者的生命健康、人格尊嚴、自由等基本人格權利[3]，與醫學研究間存在著正、負面效應與多元價值沖突，因此就必須向受試者充分告知一切有關試驗的信息，使其在正確理解的基礎上自主做出判斷[4]。此后，知情同意原則的內涵、要素不斷地被豐滿完善。但在當今社會中，不規范的人體試驗依舊存在，如在召集試驗時，利用不當誘導來影響潛在主體的決策。此種行為與醫學倫理的要求嚴重相悖，也違反了知情同意原則。為應對這一現象，一些國際組織與學者均提出了相應的解決方案，然而本文的作者卻對這一方案有著另外的見解。

1 文章要點

本文在 2018 年7月首次發表于美國Bioethics雜志，作者為科羅拉多大學博爾德分校哲學系的講師Eric Lee。文章內容大致可分為四個部分。首先，作者通過舉例引出了對醫學試驗中不當誘導問題的探討，介紹了不當誘導的概念、后果，以及現有的解決方案。其次，作者提出了不當誘導的其他情形，并推導出金錢誘導與療效誘導之間具有相似性。第三部分主要說明了標準方案在應對兩種不當誘導時的缺陷之處。由此，最終得出結論，認為應當拒絕使用標準方案來解決不當誘導的問題。

2 核心問題梳理

2.1 不當誘導與標準方案

醫學研究中的不當誘導大多被定義為那些向潛在主體提供的極具吸引力并致使其判斷力受到影響的試驗參與機會。例如醫學研究的組織方承諾將會為受試者提供一筆高額報酬，由此導致許多潛在主體忽視了試驗風險，在這筆報酬的驅使下而參與其中。這就是不當誘導的發生。

不當誘導所產生的后果會使人們無法達成有效的知情同意。因為具有誘惑力的試驗提議會導致參與者作出的同意表示是非自主的，或使其不具有作出有效同意的能力。因此，不當誘導是一種嚴重違反醫學倫理的行為，進而應當防止其發生。

為了應對這一問題，國際醫學科學組織委員會(CIOMS)等機構規定，禁止以過高的報酬誘導潛在參與者進行醫學試驗。作者將此類以限制報酬給付內容來避免不當誘導發生的方法，稱之為“標準方案”。

2.2 療效誘導與金錢誘導

作者提出，除了金錢誘導之外，非金錢利益也可能產生不當誘導的情形。作者將試驗中的治療效益，即改善受試者健康狀況的可能性，作為非金錢性誘導的示例，進行了具體討論。作者認為，療效誘導所違背醫學倫理的原因與金錢誘導如出一轍。首先，療效誘導中較高的治療效益，會像金錢誘導中高額的試驗報酬一樣，將會扭曲潛在主體準確權衡自身利益與試驗風險的能力，從而作出與其利益相悖的決策。其次，如若金錢誘導影響了主體判斷而致使同意無效，那么在療效誘導的影響下，主體作出的同意表示也將無效。此外，作者通過舉例，說明了隨著兩種誘導程度的加深，即治療效益越高、報酬數額越大，則更可能對潛在主體的判斷力產生影響，進一步論證了療效誘導與金錢誘導在倫理道德層面上的相似性。

然而，一些觀點認為療效誘導與金錢誘導在倫理道德層面上不盡相同。通過金錢來促使人們參與可能對其健康產生嚴重威脅的醫學試驗是不道德的行為，而療效誘導則不然。這種觀點主要基于健康在客觀上比金錢更有價值的前提之下，或是源于通過提供報酬將使試驗參與者商品化的擔憂。作者對此意見進行了反駁。作者認為，為試驗參與者提供報酬，以補償其所做出的努力本是合理的。不當誘導的錯誤之處并非是給予受試者報酬，而在于提供過多報酬將會產生的不良影響。這也是標準方案對報酬數額加以限制，但并沒有完全禁止這一行為的原因。

2.3 標準方案在不當誘導適用中的缺陷

由于療效誘導與金錢誘導的相似性，因而可以比照標準方案提出一個適用于解決療效誘導的類似方案(文中同樣以標準方案指代)，即通過降低在醫療研究中所提供的治療效益，以減少不當誘導的可能性。然而在作者看來，這個解決方案極度荒謬。因為，病情輕微者在面對低療效的試驗時，能夠保持準確的判斷，因而不會受到不當誘導。但那些病情嚴重者依舊可能同意參與試驗，因為即使是較低的療效，對他們來說也是一種希望。在此情形下，病情嚴重者在面對相同的試驗風險時，只能獲得較低療效而非更高療效的試驗機會。雖然這種解決方案可使原本易受影響的主體避免被不當誘導，但卻是以犧牲那些病情嚴重者的利益為代價的。

為了防止這種荒謬局面的發生，有學者提出可將標準方案加以改進，即相對于每個人的狀況，為其提供不同水平的治療效益，來應對不當誘導。但作者認為，標準方案的改進版本依舊存在問題。如果病情嚴重者本就不易受不當誘導的影響，那么就應當在其承受同一試驗風險下，為其提供最高療效的試驗機會。病情輕微者，因易受不當誘導的影響，而不能向其提供更高療效的試驗機會。那么當其在承受同一試驗風險下，接受了參與低療效試驗的提議，豈非是一個更糟糕的決定？即使這部分主體很可能會被較高的治療效益不當誘導，也不應當以低療效的試驗提議對其進行試探，而應當拒絕向其提供任何參與試驗的機會。因此，這種經過修改的標準方案同樣不可行。

在療效誘導中，標準方案損害了那些病情嚴重者的切身利益。而在金錢誘導中，標準方案的適用也有著相同的境遇。對于經濟條件較好的潛在主體來說，較低的試驗報酬并不會對其產生吸引，進而不會影響其做出判斷。因此，對于這些主體而言，是能夠通過降低試驗報酬來防止其被不當誘導的。相反，對于經濟狀況并不富裕甚至是貧窮的潛在主體來說，較低的試驗報酬也很可能成為其參與試驗的驅動因素。這就與標準方案在療效誘導中應用所表現的結果相同：低回報的試驗機會避免了在部分主體做出決定時產生不當影響，但卻損害了那些境況較差的主體的利益。所以，作者主張，除了在療效誘導中拒絕適用標準方案外，在金錢誘導中標準方案也不應被適用。

此外，一部分觀點對作者關于兩種不當誘導的類比提出了異議，認為兩者有著顯著的不同。其主要有三種意見：第一種反對意見稱，故意削弱治療效果相對于支付較少的報酬更糟糕，因為積極的損害行為比僅僅避免受益更為惡劣。第二種反對意見認為，醫生有義務為患者帶來最佳的健康結果。這項義務便要求醫生在提供治療效益的試驗中，盡可能使治療效益最大化，即使可能對某部分主體產生不當誘導的影響。但是，在提供報酬的臨床試驗中并沒有相應的義務，因為醫生無需保證患者獲得最大的經濟利益。因此，并沒有高于一切的重要義務能夠作為金錢誘導的正當理由。第三種反對意見提出，降低治療效益會破壞醫學研究的目標，但減少試驗報酬卻不會。醫學研究的重點是開發最好的醫學治療方法，因而降低試驗中治療手段的有效性毫無意義。但減少試驗報酬并不會降低所研究的醫療措施的有效性。因此，降低金錢誘導的作用不會破壞醫學研究的目標。

針對以上的反對意見，作者分別做出了回應：

對于觀點一，作者首先表示降低療效著實會對試驗參與者造成傷害，因為相比于高療效的試驗手段，低療效的措施將會使其病情惡化。但在醫學研究招募的情境下，判斷參與試驗是否對受試者造成積極傷害的參照基準，應為原本不參與試驗，而使用具有更高療效的試驗提議作為比較基準是錯誤的。其次，作者認為將過度療效誘導的標準方案解釋為主動傷害是不正確的。因為盡管低療效的試驗手段相比于高療效的試驗手段，會使參與者的病情加重，但總歸要優于沒有參與試驗接受治療。因此，用高療效的試驗手段代替低療效的手段不應當被理解為一種積極傷害，而應是避免受益行為。

對于觀點二，作者認為問題在于其與標準方案是前后矛盾的。作者通過舉例進行了說明：假設有一項試驗，將會給予受試者較低的參與報酬(不會引起不當誘導)，但不會為受試者提供任何治療效益，且對受試者的健康狀況有損害風險。如果基于醫生應為患者帶來最佳的健康結果的義務，這樣的試驗應當被禁止，但其卻符合標準方案中的要求。

對于觀點三，作者認為，提供試驗報酬的主要作用之一，就是盡可能地招募到足夠多的參與者參與醫學研究，而減少試驗報酬會使潛在主體參與試驗的可能性降低。足夠數量的參與者是臨床試驗成功的先決條件。如果參與者過少，那么研究結果將不可靠，甚至導致試驗根本無法進行。因此，限制試驗報酬的數目同樣會破壞醫學研究的目標。

3 結論

作者從不當誘導的角度出發，通過分析標準方案在療效誘導與金錢誘導中的具體適用，指出了標準方案在應對兩類不當誘導問題時所存在的缺陷，因此提出應當拒絕使用標準方案來避免不當誘導的發生。

當前，在規制人體試驗行為的各種法律、法規以及倫理道德準則中，關于如何提供倫理上可接受的試驗報酬方面，具有指導作用的詳細規定少之又少。這也使監管機構在判斷試驗中是否存在不當誘導時，常處于困惑狀態，因而所采取的監管方法也大多偏向保守[5]。本篇文章使不當誘導這一問題獲得了更深層次的思考，作者對于現有此種“一刀切”的應對模式給予了否定，而對于如何把握適當補償與過度誘導之間的平衡點，則需要進一步探索。