不同分型剖宮產瘢痕妊娠的手術結果分析

吳 莎 于小娜 王秋玉

1.山東省濰坊市中醫院(261042)；2.山東省諸城市人民醫院

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。CSP發生率近年呈逐漸上升趨勢，文獻報道其發病率為1:1800～2216[2]。關于瘢痕妊娠的分型，一直沿用的是2000年Vial教授提出的分型標準，將CSP分為外生型和內生型[3]。本科以MRI測量瘢痕部位肌層厚度3mm作為分界，治療CSP采取了不同的手術方案。2016年8月，中華醫學會婦產科分會計劃生育學組對CSP的分型標準做出了新的界定，將Vial提出的內生型進一步劃分為Ⅰ型、Ⅱ型。這兩種分型以瘢痕部位子宮肌層的厚度作為分界，Ⅰ型(>3mm)、Ⅱ型(≤3mm)，Ⅲ型即外生型，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3mm。本文對新的分型方法病例進行療效總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2013年1月-2016年6月收治的48例CSP患者臨床資料。患者年齡(30.5±3.9)歲(28～42歲)，停經時間(48.6±12.4)d(42～81d)；28例(58.3%)有陰道少量流血史；剖宮產史1次46例(95.8%)，2次2例(4.2%)。1例外院誤診為宮內妊娠行藥物流產術，持續流血12d，超聲提示子宮下段前壁混合回聲6.0cm×4.6cm×3.2cm，內見豐富血流，HGB 64g/L。47例超聲提示CSP，25例見心管搏動。48例CSP患者中Ⅰ型30例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。為了清晰地顯示瘢痕部位子宮肌層的厚度以及妊娠囊與瘢痕的關系，增加分型的準確性，所有患者術前均做盆腔磁共振成像(MRI)；術前β-hCG 1050～128 658U/L，中位數13 580U/L。根據分型和是否有再生育要求選擇不同的手術方法。

1.2 手術方法

1.2.1超聲監護下清宮術充分的陰式手術術前準備，靜脈復合麻醉后，超聲監護下逐號擴宮并負壓吸宮，著重吸引子宮前壁下段，術中注意預防子宮穿孔，注意是否有出血、檢查絨毛，注意適時應用縮宮素。

1.2.2陰式手術取膀胱截石位，全身麻醉，留置Foley尿管，為減少術中出血風險，膀胱宮頸間隙內注入1:1200副腎素生理鹽水100ml，切開宮頸前唇陰道黏膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，打開膀胱腹膜反折，進入腹腔。充分暴露剖宮產瘢痕部位，通常可見膨出紫藍色包塊。先負壓吸宮，然后切開瘢痕。切除瘢痕組織，仔細檢查瘢痕周圍，避免妊娠組織殘留，修剪瘢痕直至正常肌層。以強生W9361縫線確切間斷縫合子宮肌層，連續縫合漿肌層。將膀胱反折腹膜縫合固定于子宮切口上緣，最后連續縫合陰道壁，術畢陰道前穹隆紗布壓迫24h，減少術后出血。

1.2.3腹腔鏡手術全身麻醉后，充氣，置鏡，暴露子宮前壁下段，一般可見膨出紫藍色包塊，打開后腹膜，識別輸尿管，查找并結扎雙側子宮動脈，子宮前壁下段注射垂體后葉素(0.9%NS 20ml+垂體后葉素6U)，打開膀胱反折腹膜，腹腔鏡監護下經宮頸負壓吸宮，置杯狀舉宮器舉宮，以超聲刀打開子宮前壁下段瘢痕部位肌層，切除并修剪瘢痕組織，直至正常肌層，0號可吸收線連續縫合子宮肌層，縫合腹膜。

2 結果

超聲監護下清宮術共24例，均為無再生育要求的CSPⅠ型患者，有23例順利完成，無手術并發癥出現，術后復查彩超無殘留；1例在清宮過程中出血，立即以宮頸鉗鉗夾宮頸，轉行陰式手術，手術順利，術中出血共約300ml。陰式手術20例中，有再生育要求的CSPⅠ型6例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例，手術均順利完成，術中出血30～100ml，無手術并發癥。術后3個月隨訪超聲檢查，瘢痕部位子宮肌層厚度5.2～7.0mm，均愈合良好，局部無積血腔；其中6例經間期出血癥狀改善；2例妊娠36周剖宮產分娩。腹腔鏡手術4例，均為CSPⅢ型患者，術前MRI提示包塊直徑均6+cm，3例手術順利完成，術中出血50～100ml；1例因膀胱與宮頸粘連致密，間隙分離困難，術中發現膀胱損傷，行膀胱修補術，術后留置Foley尿管2周。

3 討論

隨著CSP發病率的升高，以及不恰當的治療所帶來的嚴重后果，CSP的治療越來越受到大家重視。2016年8月，中華醫學會婦產科學會計劃生育學組對瘢痕妊娠的診治提出了中國專家共識[1]，提出了較為合理的分型標準，對于各種治療方案的適應癥做了闡述。CSP術前分型對于手術方案的選擇具有重要指導意義。目前CSP的確診主要依靠B超，MRI 較B超對CSP的分型準確率更高，對治療方法能提供更加可靠的依據[4]。

文獻報道，對內生型CSP直接行清宮術治療效果好[5]，本資料顯示，對無再生育要求的CSPⅠ型患者，在充分術前準備下實施超聲引導下清宮術，24例中有23例手術成功。

2009年，謝洪哲[7]提出，血β-hCG水平高、妊娠時間<3個月、妊娠包塊≤6 cm，特別是有生育要求的患者，首選經陰道妊娠囊切除加子宮修補術。本資料通過術前MRI評估，CSPⅠ型6例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例實施陰式手術，經陰道切除妊娠組織，同時修補瘢痕，手術全部成功(20/20)，取得了理想的手術效果。Li[8]總結49例病例，認為經陰道切除CSP病灶，修補瘢痕，具有更微創、并發癥少的特點。陰式手術應用于CSP的治療具有獨特的優勢：①切除妊娠病灶，并修補手術瘢痕，一舉兩得。子宮下段的加固與重建，降低了CSP復發及瘢痕再愈合缺陷的風險，尤其適用于有生育要求者。本研究中20例術后3個月B超測量瘢痕部位肌層厚度5.2～7.0mm，取得了預期效果。②瘢痕妊娠大多位置較低，陰式手術入徑距離最近，比開腹及腹腔鏡手術視野暴露更佳，利于術中止血。③陰式手術利用天然腔道作為手術入徑，更加微創美觀，且費用相對低廉，術后隨訪簡單，易于被患者接受。然而，陰式手術有其適應證，2014年，張煥曉等[9]報道已成功完成手術40余例，提出對孕周<10周，妊娠包塊直徑<6cm的CSP患者實施陰式手術，具有較高的安全性和有效性，術前血β-hCG水平高不是手術禁忌。本資料中術前血β-hCG最高達128 658U/L，手術順利，術中出血50ml。通過手術經驗的總結，我們認為陰式手術的另一適應證是剖宮產術后子宮與前腹壁沒有致密粘連。少數剖宮產手術造成宮體被懸吊、粘連于前腹壁，婦科檢查宮頸難以暴露，受陰式手術空間及視野所限，建議選擇腹腔鏡或開腹手術更安全。

對于妊娠病灶直徑>6cm的CSP患者的治療，陰式手術存在暴露困難、出血量多的潛在風險[8]，腹腔鏡手術是更理想的選擇。本資料中4例CSPⅢ型患者妊娠包塊直徑較大，向膀胱及腹腔方向生長，腹腔鏡手術有更充分的手術視野，其中3例手術成功。臨床研究發現，腹腔鏡手術治療CSP，療效確切，安全有效，在治療CSP的同時實現對子宮解剖學的恢復與重建[9-10]。

綜上所述，CSP手術方式的選擇需結合患者是否有再生育要求、CSP的準確分型以及術者的擅長綜合考慮。選擇合理的手術方式治療CSP，術前的評估尤為重要。MRI可以有助于CSP分型的準確性。在追求手術治療的微創性與有效性的同時，仍要把安全放在首位，子宮動脈栓塞術和開腹手術仍然是處理CSP大出血等急癥情況的保障。尚需總結更多的病例，嚴密隨訪各種CSP術后患者的轉歸，以期提供更加規范、合理的治療。