胎兒心臟連續(xù)掃查法在產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病中應(yīng)用效果

呂信笑 楊崇澤 賈穎超 楊章慧 邵 倩

浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院( 325800)

胎兒先天性畸形是最常見(jiàn)的一類先天性心臟病，其發(fā)生率為0．4%～1．3%［1］，是胎兒出生后死亡的常見(jiàn)原因。我國(guó)胎兒先天性心臟病發(fā)生較多，胎兒超聲心動(dòng)圖雖然已成為產(chǎn)前篩查的常用手段，但普遍率尚不高，如何在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群是臨床關(guān)注重點(diǎn)。本文對(duì)心臟連續(xù)掃查法在產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病中的應(yīng)用效果進(jìn)行探索，取得了較為滿意的成果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性選取2016 年1 月—2018 年1 月本院產(chǎn)前檢查孕婦980 例為研究對(duì)象。按照檢查方法掃描切面不同分為6 組:①腹部橫切面163 例，年齡(27.3±2.8) 歲(24～35 歲)，孕(28.5±2.4) 周(22～39 周) ;②右室流出道面163 例，年齡( 26.8±3.4) 歲( 25 ～34歲) ，孕( 28.9±2.6) 周( 23 ～38 周) ;③左室流出道面163 例，年齡( 27.8±2.2) 歲( 25 ～36 歲) ，孕( 28.9±2.9) 周(23～40 周) ;④四腔心面163 例，年齡( 26.9±2.6) 歲(23～34 歲) ，孕(29.1±2.5) 周(23～40 周) ;⑤三血管氣管面163 例，年齡( 27.1±2.9) 歲( 24 ～36歲) ，孕( 28.2±2.6) 周( 23 ～39) ; ⑥連續(xù)掃查法165例，年齡( 27.0±2.5) 歲( 23 ～35 歲) ，孕( 28.6±2.7)周( 22～40 周) 。各組孕婦年齡、孕周無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0.05) 。本研究經(jīng)本院倫理會(huì)討論并通過(guò)，孕婦均知曉并簽署同意書(shū)。

1．2 檢查方法

采用PHILIPS EPIQ7 與GE-E8 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3．5～5．0MHz。常規(guī)排除胎兒其他臟器先天性畸形后篩查先天性心臟病: ①腹部橫切面，掃查顯示胎兒的肝臟、胃泡、脊柱、下腔靜脈; ②右室流出道面，將探頭方向指向頭側(cè)移動(dòng)，觀察右室與肺動(dòng)脈的關(guān)系;③左室流出道面，適當(dāng)擺動(dòng)探頭位置，觀察左室與主動(dòng)脈關(guān)系; ④四腔心面，適當(dāng)擺動(dòng)探頭位置，觀察胎兒卵圓孔、房室間隔、卵圓瓣開(kāi)啟情況;⑤三血管氣管面，觀察上腔靜脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈相互關(guān)系及形態(tài);⑥連續(xù)掃查法，對(duì)上述幾個(gè)切面均掃描，時(shí)間控制在2～4min。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)［2］

觀察記錄各組孕婦篩查后所得的心臟畸形率、單腔心、房間隔缺損、室間隔缺損、房間隔膨出、法洛四聯(lián)癥、心臟腫瘤等情況; 隨訪至胎兒出生，統(tǒng)計(jì)心臟連續(xù)掃查法的檢出率與漏診率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 胎兒先天性心臟病檢出率

980 例孕婦篩查后共檢出先天性心臟病胎兒33例( 3.367%) 。其中腹部橫切面檢出6 例，檢出率為0.612%; 右室流出道面檢出1 例，檢出率為0.102%; 左室流出道面檢出4 例，檢出率為0.408%;四腔心面檢出4 例，檢出率為0.408%; 三血管氣管面檢出3 例，檢出率為0.306%; 連續(xù)掃查法檢出15 例，檢出率為1.530%。連續(xù)掃查法檢出率高于其他各組( P＜0.05) 。

2．2 連續(xù)掃描法檢出胎兒心臟畸形情況

隨訪至胎兒出生，連續(xù)掃查法檢出出生后確診為先天性心臟畸形15 例，包括心臟復(fù)雜畸形、單腔心、房間隔膨出、法洛四聯(lián)癥各2 例，房間隔缺損1例，室間隔缺損、心臟腫瘤各3 例;漏診4 例，包括輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄2 例，法洛氏四聯(lián)癥、單純性室間隔缺損各1 例。準(zhǔn)確比例為15/19，漏診比例為4/19。

3 討論

胎兒先天性心臟病成因復(fù)雜，在產(chǎn)前有效的高敏感度篩查對(duì)先天性心臟畸形的胎兒意義重大［3-5］?，F(xiàn)階段，孕婦產(chǎn)前篩查的超聲手段主要有二維超聲、M型超聲、頻譜多普勒、彩色多普勒，對(duì)胎兒先天性心臟病篩查中彩色多普勒是常用手段，雖然不能完全排除胎兒的心臟畸形情況，但準(zhǔn)確率最為理想［6］。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及超聲成像的不斷發(fā)展，對(duì)胎兒心臟畸形的篩查方式逐步由二維超聲、三維超聲、實(shí)時(shí)三維超聲模式轉(zhuǎn)變，而后兩者現(xiàn)階段仍主要用于科研或?qū)Ω呶Ｔ袐D的篩查，但未廣泛應(yīng)用?；鶎俞t(yī)院主要還是多采用二維超聲，其中最經(jīng)典的切面是四腔心切面，其成像率較高且檢出率約35%～63%［7-8］，應(yīng)用效果較為理想，因此成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)產(chǎn)前檢查。在此切面上能檢出室間隔缺損、左右心不對(duì)稱、房室瓣膜、卵圓瓣等異常［9-10］，但對(duì)動(dòng)脈圓錐及大血管顯示效果不佳。

近年來(lái)，本院逐漸開(kāi)展了心臟連續(xù)五切面掃查法，掃查平面包括腹部橫切、右室流出道、左室流出道、四腔心、三血管氣管等。其中，腹部橫切面確定胎兒內(nèi)臟的具體位置，并與四腔心切面共同觀察內(nèi)臟與心房的關(guān)系。右室流出道、左室流出道與三血管器官切面共同觀察危險(xiǎn)系數(shù)極大的動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性心臟疾病，包括法洛氏四聯(lián)癥、主動(dòng)脈弓離斷、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄及閉鎖等［11］。心臟連續(xù)掃查法成為一種較為系統(tǒng)的評(píng)價(jià)胎兒先天性畸形的檢查方式，其敏感度較高，在心臟復(fù)雜畸形的篩查中更具優(yōu)勢(shì)［12］。本研究結(jié)果顯示，篩查980 例孕婦共檢出先天性心臟病的胎兒33 例。漏診4 例中2 例輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄、1 例法洛氏四聯(lián)癥、1 例單純性室間隔缺損。分析認(rèn)為:輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄漏診的原因是在三血管氣管切面上未觀察到肺動(dòng)脈主干出現(xiàn)增粗或變細(xì)，因此未檢測(cè)到肺動(dòng)脈頻譜; 法洛氏四聯(lián)癥漏診的原因是該篩查方法處于開(kāi)展初期，后期隨著篩查技術(shù)的提高，經(jīng)驗(yàn)的積累，漏診有望逐漸降低; 單純性室間隔缺損漏診的原因是缺損的面積較小造成。

胎兒二維圖像的成像質(zhì)量主要與胎位、孕周、羊水量、孕婦脂肪厚度，相關(guān)研究顯示［13-14］，最佳的產(chǎn)前篩查時(shí)間是在胎齡22～32 周，但由于某些胎兒先天性心臟畸形于妊娠中晚期才能有較好的顯示，因此在孕婦的每次產(chǎn)檢過(guò)程中，都應(yīng)對(duì)胎兒心臟進(jìn)行仔細(xì)篩查，在達(dá)到對(duì)連續(xù)掃查法足夠熟悉的程度后，整個(gè)篩查過(guò)程可在1min 內(nèi)結(jié)束。五聯(lián)切面連續(xù)掃查法簡(jiǎn)單易掌握，且檢出率與準(zhǔn)確率較為理想，可在很大程度上排除胎兒先天嚴(yán)重心臟病，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)早期操作，盡可能降低胎兒出生缺陷度。

綜上，在孕婦產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病中，心臟連續(xù)掃查法可明顯提高胎兒先天性心臟病的檢出率，效果顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣。