肥胖與妊娠期糖尿病

董 娟

山東省濟南市婦幼保健院( 250001)

肥胖是一種體內脂肪堆積過多或分布異常的慢性疾病，同時也是發生妊娠期糖尿病( GDM) 的重要危險因素。隨著社會經濟的發展，人民生活水平的日益提高，生活方式的變化，肥胖的發生率呈持續上升趨勢，與肥胖相關的妊娠期糖尿病發病率也呈明顯上升趨勢。肥胖者不僅易發生II 型糖尿病，而且是GDM 發病的獨立高危因素。婦女妊娠前肥胖及妊娠期體質量增長過多均會對圍生結局產生不良影響。妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱糖尿病合并妊娠( PGDM) ;另一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現或確診糖尿病，又稱為GDM。各國報道GDM 發生率為1%～14%，我國發生率為1%～5%。GDM 患者糖代謝異常多數于產后恢復正常，但將來患II 型糖尿病幾率增加。

1 肥胖與GDM 發病的關系

GDM 是妊娠期間首次發生或發現的糖代謝異常，嚴重威脅母嬰健康。GDM 的發病機制不明。目前研究認為，妊娠期間生理或病理變化可能導致胰島素抵抗增加，和( 或) 胰島β 細胞分泌缺陷，從而引起血糖升高，糖代謝紊亂。到妊娠中、晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM。

最新研究表明，胰島素抵抗與多種脂肪細胞因子，如瘦素、脂聯素、抵抗素、腫瘤壞死因子α( TNFα) 等有關。GDM 婦女與正常糖耐量妊娠婦女及健康未妊娠婦女相比其血漿瘦素濃度較高，瘦素與妊娠期慢性高胰島素血癥和GDM 患者胰島素抵抗狀態有關，而瘦素與妊娠時胰島素敏感性呈負相關。脂聯素是一種具有增強胰島素敏感性、抗炎和抗動脈粥樣硬化等多種生物學效應的蛋白質分子。Weerakiet 等［1］認為，脂聯素降低是GDM 發生的獨立危險因素。TNF?α 可能通過影響脂肪細胞、肝細胞上的胰島素受體數量及其與胰島素的親和力，降低胰島素受體酪氨酸激酶的活性，削弱胰島素受體底物l 與胰島素受體的聯系，抑制脂肪、肌肉細胞膜上葡萄糖轉運蛋白的作用，導致胰島素抵抗發生。

肥胖是指人體因各種原因引起的脂肪組織過多。脂肪組織分為白色脂肪和棕色脂肪兩種。白色脂肪組織是具有活躍的內分泌、自分泌和旁分泌功能的器官，分泌大量的脂肪細胞因子，如瘦素、脂聯素、腫瘤細胞因子等，參與胰島素信號轉導、糖脂代謝及血管生物學的生理作用。近年很多研究亦表明，肥胖是GDM 發病的高危因素，肥胖的婦女妊娠后發生GDM 的危險性顯著增加。李曉紅等［2］研究發現，孕前及孕期超重或肥胖可引起GDM 發生率升高，危險性隨著妊娠前體質量指數( BMI) 的增加而增加。肥胖者脂肪組織分泌TNF?α、瘦素、抵抗素增多，脂聯素分泌則減少，由此引起胰島素抵抗而與GDM 的發病機制有密切聯系。

2 肥胖對GDM 患者圍生結局的影響

目前很多研究表明，妊娠前肥胖將對其圍生結局產生不利影響，增加子癇前期、巨大兒、難產的發生率。而肥胖更對GDM 婦女的圍生結局造成不利的影響。如孕婦易發生蛋白尿、妊娠期高血壓、先兆子癇、流產、早產、羊水過多、首次剖宮產、腎功能損害加重等。孕早期若血糖未得到良好的管理，胚胎在生長發育中可能受到嚴重影響，使自然流產、胎兒畸形、胎兒發育異常的概率增加，胎兒發生心臟畸形的風險增加至4～6 倍;孕中期會導致胎兒高胰島素血癥，合成代謝增加，生長發育過快而出現巨大兒;孕晚期胎兒潛在宮內缺氧，甚至死胎;新生兒可能出現早產、產傷、低血糖、呼吸窘迫綜合征等。

張穎等［3］研究發現，超重與肥胖的妊娠糖尿病孕婦，高齡產婦，巨大兒與急診剖宮產的發生率高于正常組;肥胖組胎膜早破與子癇前期發生率、剖宮產率發生率顯著高于超重組及正常組。Ray 等［4］研究發現，GDM 婦女妊娠前肥胖、妊娠期體質量增長過多是導致剖宮產、子癇前期、新生兒重癥監護、出生體質量超過孕齡、早產等不良圍生結局的獨立危險因素。奧登等［5］研究發現，妊娠前超重影響GDM孕婦的血糖水平，增加GDM 孕婦分娩巨大兒的風險。

3 GDM 婦女肥胖與II 型糖尿病的關系

大量研究顯示，有GDM 史的婦女發生II 型糖尿病的風險較高。盡管GDM 婦女發展為II 型糖尿病的病因和發病機制尚無定論，但許多研究表明:超重和肥胖不僅是II 型糖尿病的高危因素，且可增加GDM 婦女發展為II 型糖尿病的風險。Linne 等［6］長期隨訪了一組診斷為GDM 的婦女，發現其中35%在5～8 年內發生II 型糖尿病，而發生II 型糖尿病者其BMI 平均27．4 kg/m2，顯著高于未發生糖尿病者，而其分娩后體質量增長平均15．1 kg，顯著高于未發生糖尿病的婦女，認為肥胖的GDM 婦女更應該加強產后隨訪觀察，控制產后體質量增長;產后發生糖尿病的婦女其內臟脂肪含量顯著高于正常糖耐量組，而胰島素敏感性和胰島β 細胞功能則顯著低于其他兩組，認為體內脂肪含量，特別是內臟脂肪含量較多，胰島素敏感性較低，可同時引起GDM 史婦女的糖耐量受損，導致產后II 型糖尿病的發生。肥胖及產后體質量增長過多的GDM 婦女發生II 型糖尿病的危險性顯著增加，故對肥胖的GDM 婦女產后應該加強隨訪，改善飲食及生活方式，控制產后體質量增長情況，以減少II 型糖尿病發生的危險性。

4 GDM 婦女肥胖對子代的影響

GDM 婦女妊娠前肥胖及妊娠期體質量增長過多均可增加巨大兒、先天畸形、新生兒低血糖的危險性。基于疾病起源于宮內的學說逐漸得到認可，胚胎形成和發育過程中已受到母體生理病理狀態的影響，妊娠期體質量對GDM 婦女子代的遠期疾病發生存在根本性的影響，主要表現為肥胖和糖代謝紊亂。Boney 等［7］研究發現，肥胖的GDM 婦女其子代在兒童期發生代謝綜合征的危險性顯著增加，推測可能與其在宮內即存在代謝紊亂及體質量增加過多有關。