信任：醫患關系復雜性的簡化*

焦 劍

(海南醫學院馬克思主義學院，海南 ?？?571199，254063512@qq.com)

1 問題的提出

信任“是人與人之間的一種道德關系。信任的對立面是不相信、猜忌、懷疑和戒備?！湃萎a生于人們相互交往的倫理實踐中，其基礎是共同的事業與利益，以及相互理解、相互尊重與支持?！盵1]正像尼可拉斯·盧曼所指出的：“在其最廣泛的涵義上，信任指的是對某人期望的信心，它是社會生活的基本事實”[2]3。信任是每個人都具有的，你可以選擇是否信任，但不可能沒有信任，沒有信任的生活是無法繼續下去的。

我們可以認同盧曼的這樣一個觀點，把它看成是一個事實，一個不容置疑的真命題。正是因為有信任這一事實的存在，它自然就成為正確行為規范產生的根本根據。在對信任的思考歷史上對此做過眾多的解讀，但在盧曼看來“盡管令人頭暈目眩的觀念有其用處，也可能有教益，但它們仍然是模糊不清的?！盵2]4因此，對如何在醫患之間夯實信任基礎，通過采取一種較為深入的系統觀解讀當能為此研究提供一個很好的解釋路徑。

要探討如何以信任來簡化醫患關系的復雜性，那就需要對信任進行解讀。簡單說來，對信任的研究分析通常并不是主要通過從主體之間互動的行為數據和體現出的知識蘊意之間建立的聯系來實現的，各主體間的互動通常不是在(如果有的話)一個非常明確的邊界內進行，而是通過將分析對象放在一定的多因素影響之下的可能性框架中來提升主體間將復雜性化簡的能力，也就是一種系統觀。由此，世界的復雜性與人對此的認識之間產生了一道巨大的鴻溝，如何在此兩者之間建立一座橋梁以滿足個人對世界的調適，就構成了系統間試圖在世界中維持自身平衡的問題。因此，復雜性就是世界的一種表象，世界是由眾多系統所組成，每一個系統都有其自身的復雜性，且這種復雜的眾像正日益增加，人類要想在面對復雜性的同時滿足自身的個體需求就必須在不斷提高的社會復雜性的條件下，“能夠而且也必須發展出比較有效的簡化復雜性的方式”[2]10。馬克思在《關于費爾巴哈的提綱》中指出：“人的本質不是單個人所固有的抽象物，在其現實性上，它是一切社會關系的總和?！盵3]信任本就是一種社會關系，哪里缺乏信任，哪里就有不斷增加行為復雜性的可能性，隨之而來的就是社會系統復雜性的膨脹，而信任就是能夠簡化這種復雜性的有效方式之一。

醫學的發展是從單純的天人之間的關系走到如今伴隨著科技日益彰顯的現代醫學，是一種系統的、歷史的形成過程，這個系統的形成過程正隨著醫學自身的發展而變得日益復雜。對于醫學的發展來講，它的目的的實現內含著兩個最主要的執行主體：醫生與病者，因為他們是“醫療決策活動的核心”[4]。醫患關系作為一種人與人之間的交往關系，它的復雜性主要體現在各自立場背后諸如專業知識體系、醫學健康認知、醫療體制運行等方面的一系列復雜的社會關系之間的互動結果預期。兩者之間的互動關系形成一個內含于醫學系統當中的小系統，這個系統的運行是否能夠滿足日益復雜的醫學這個大系統所提出的種種要求就是一個值得思考的問題。通常來講，信任是建立在熟悉的基礎上，醫患之間一般來說是一種建立在彼此之間互不認識但又利益攸關的一種特殊的人際關系。通過醫患之間在就醫過程中的互動，雙方存在通過建立彼此之間的熟悉，克服相處過程中的一些不確定因素，從而使得當下變得可控，未來變得可預測的可能性。因此，醫患關系本質上是一種人際信任的關系[5]，而信任也正是通過內化于醫患雙方的互動之中來扮演醫患系統的簡化角色。通過信任來簡化醫患關系的復雜性，可以捋順二者之間的關系，且能夠起到潤滑的作用。正如羅馬時代的博物學家大普林尼(Gaius Plinius Secundus)曾告誡的：“對醫生，決不可掉以輕心。醫生這種職業，就是以患者的生命為代價，來磨礪自己醫術的。正所謂‘一代名醫萬骨枯’[6]。一旦治療失誤，患者受到傷害，醫生總是將責任推給患者?！睂@一信任問題的解決，醫患之間的彼此信任，實際上就是一個能夠將醫學大系統的高度復雜性在醫患關系這一小系統之間簡化到最大程度的一種行之有效的途徑。

2 熟悉的信任

顯示信任就是預期未來，通過信任，時間仿佛就被克服，實際上信任不能簡單地看作是時間的克服，無論是傳統的還是現代的關于時間的觀念都沒有明確的給出方向性的指示，因此都是不充分的。對于信任來講，當下是最重要的，未來是不確定的，未來的可能性遠遠多于當下的現實性。正因為如此，未來的復雜不確定給人們增加了過多的思想負擔，作為個體，他必須消減未來以適應現在。

但同時，工具性手段的發展，即科學技術的發展，給未來又帶來一定的方向性，即確定性。即便如此，“人們不能期望，科學技術的發展將使事件處于控制之下，用對事物的控制取代作為一種社會機制的信任，因而使后者沒有必要。相反，人們應當期望，作為忍受技術生成的未來復雜性的一種手段，對信任的需求與日俱增。”[2]22

醫學發展歷程中所采用的科技手段日益先進和復雜，這對于醫患之間的異化作用日益突出。在這種情況下，醫患之間對于復雜性簡化的需求也就日益增強，而醫患間的這種簡化需要通過信任來降低。信任需要彼此的熟悉，熟悉進一步推動信任的建立，熟悉與信任是簡化醫患關系復雜性的一種互補方式。當社會系統變得越來越復雜時，醫患雙方作為其影響下的實施者和參與者，醫患關系并不是固定不變，而是時刻處于變動中，這種關系的變動本身就意味著對于控制這種復雜性的一種更大的需要。醫患之間沖突的解決，需要以信任的建立來實現，而信任的獲得首先是要建立在彼此間熟悉的基礎上。前文提到，信任是一種期望，熟悉就是一種能夠使期望產生的途徑。醫患之間的溝通是否順暢，不僅取決于溝通的質量，也取決于溝通的時間(包括次數)。溝通的質量和時間會使得醫患之間熟悉彼此的行為方式，但是這并不意味著熟悉必然會產生信任。就熟悉本身而言，熟悉既會產生有利的期望，也會產生不利的期望，進而可以看出，熟悉既是信任產生的前提，也同樣是不信任產生的前提。醫患之間的不信任并不意味著彼此之間的不熟悉，如網絡社交平臺的出現與應用(醫生“紅黑榜”)使患者對于醫生的社會評價唾手可得，這是一種對于對方情報的搜集過程，過程的結果，不論是否公允地反映實際，都使得患者對于他想要了解的醫生產生一種熟悉，但是這種熟悉卻既可能產生不信任，也可能產生信任。這也就使得最終的決定取決于過去的表現，這正是盧曼所講的“在熟悉的世界中，過去勝過現在和未來”[2]26。一般來說，一個令人滿意的醫生，通常在與患者的多次溝通之間會建立患者對其的一種依賴關系，而這種依賴關系通過個體之間的社會聯系而在患者之間形成一種認識，即過去的表現影響了現在的行為?；颊咄ㄟ^對一個醫生的通常認識所形成的依賴感，使得他會優先考慮某個醫生過去的行為指向，以此來達到簡化復雜性的目的，從而試圖期待能夠保證當前與醫生相處情景中的安然無恙。

但是，信任的產生不單單是過去的結果，它更應該成為未來的燈塔。當然，在熟悉的情況下，患者才會對醫生產生信任，信任絕不僅僅是過去的推斷，它要冒險去界定未來。之所以會如此，恰恰是醫學自身的發展所帶來的新變化，當醫學的發展變得更加復雜多變時，整體上來看，它通常會伴隨著發展帶來的問題，而問題的出現會使得醫學的發展失去原來的品性?；颊吆歪t生在面對日益高度發展的醫學時需要面對越來越多的不確定性，應對這種不確定性已經無法通過對于過去經驗的傳承來解決了，過去現在僅僅變為一種“預先確定的結構”，醫患之間必須以信任為基礎來形成一種新型的和諧互動關系，這種對信任的新需求的滿足并不是指醫患雙方的相互信任無需熟悉做基礎，而是指這種需要要求醫患之間的熟悉和信任必須建立一種新的相互加強的關系，這種關系已不能夠再將陌生人排斥在建立互動關系之外。過去和未來對于當下的醫患雙方主體未必是經歷者。當下的醫患雙方迫切需要回顧過去本人或他人的互動經歷，并對未來做出預期，從而熟悉當下雙方可能和應當采取的行為來避免誤會，建立信任。

3 以信任簡化復雜性的三種路徑

當前在我國各大醫院中普遍存在的一個現象就是醫患之間總體滿意度不高，如長時間的等候、醫療團隊的非專業服務態度和惡劣的就醫環境等[7]，如何在這些影響因素當中建立彼此間的信任就是非常值得考慮的問題。對于醫生和患者來講，他們只有片刻的時間來了解在場時彼此間的言談與舉止，并有意識的據此調整自我以期能夠尋找到彼此間的共通點。在這種情況中，患者病情的復雜性與醫生某種醫療行為背后醫學過程的風險性，對于醫患雙方來說，他們對對方的行為表現只有極為有限的了解，因而只能獲得同樣極為有限的合理性判斷。如果患者愿意給與醫生信任，愿意合作，這種合作也“不是馬上得到回報的，也不是直接看得到收益的”[8]。

“只有在充滿信任的期望對于一個決定事實上產生影響時，信任才算數；否則我們所有的只是一個希望而已”[2]31。也就是說，患者對于醫生的信任投放，必須在醫生一方產生影響，并進而影響醫生應當采取的診療措施的選擇。反之，則是患者一方的簡單希望而已，因為“信任慮及偶然性，而希望則忽視偶然性”[1]31。

因此，患者建立在信任基礎上的行為，在醫療過程結束后回想起來是否正確，就取決于其對醫生的信任是受到尊重還是遭到背棄。醫學的發展已經形成了一整套相當完善的組織體系，但是對于患者來講，不管這套體系如何完善，患者都不大可能對體系中行為人(即醫生)的行動后果做出可靠的預測并使其放心信任。但是這種信任最多可以用來解釋賦予醫生以信任的原因，而不是解釋信任本身。信任仍舊是一種冒險的行動，信任帶來的復雜性簡化代表的是一種過程，這種過程要求透明和承擔責任。如何將醫患間的復雜性進行簡化，如何化解這一冒險性行為，以形成良好的醫患關系，可以從以下三種路徑來分析：

第一，醫患之間如前文所述，本身是一個系統，這個系統的形成有它的歷史因素，正因為如此，醫患之間的溝通具有一定的內在確定性。而醫學這個大系統隨著它的發展而帶來的不斷變化的復雜性與不確定性則對醫患之間產生一種倒逼壓力。這種倒逼壓力使得醫患之間需要不斷地調整彼此行為，但即便如此，醫患之間的內在穩定性通常會表現出一種滯后的抗性，在這種抗性當中，醫生的角色至關重要，他是溝通醫學與患者，醫學體系與醫患體系之間的唯一橋梁。所以，患者的信任，首先要來自于醫患系統內部醫生的支持，而不是直接地來自于醫學體系的某種保證。無論醫學如何發展，作為醫生來講，他需要以自身的專業知識和素養來合理地降低患者對于醫學體系的變化所帶來的潛在風險。當醫生通過對患者進行自為的意思表示(言語、態度、行動等)來降低基于醫學復雜性的不確定性時，患者才會將信任賦予醫生。

第二，無論是醫學系統還是醫患系統，作為其中兩個重要的行為主體，對醫生和患者來說，必須學會如何以信任來簡化彼此間的復雜性，這是一種態度，不只是信任本身，還應該包括怎樣信任。醫患之間不應當通過彼此武裝自己來應對各種可能性中蘊含著的復雜性的不可預期性，雙方應該戮力同心，試圖通過創造一種合適的氛圍來促成和維持相互的信任以減少復雜性的產生，這樣的行為通常是有意義的行為。當然，醫患之間信任的增加過程實際上也有可能包含著雙重風險，如醫生對于某種病情及診療方法或預后注意事項等信息的闡釋，是否使得患者對此產生的信任達到了醫生自身所設想的程度；患者是否會因為醫生的某個言辭或舉動而突然失去了對醫生善意行為的信任。由此可見，醫患個體間行為所表現出來的關于其自身的信息，一般來講總是大于醫患各自所設想的要給與的信息量。因此，信任的建立依賴于醫患之間有效溝通的可能性。醫生與患者處于一種近乎難以逾越的信息不對稱的境地，如果醫患之間不能夠進行合理、高效的信息溝通，就會產生類似“囚徒困境”那樣的因信息溝通不暢而阻礙彼此信任建立的局面。因此，醫患雙方必須不斷地反思自身行為來消除彼此之間的信任障礙。

第三，醫患沖突的一個個事例實際上就是破壞醫患信任基礎的一記記重拳。在此種情況下，在醫患各自內心中會形成一種用現象學意義上的“符號記憶”。對于醫患雙方，無論是哪一方付出信任，都必須對他自己所采取的行為可能會帶來的風險時刻保持一種警惕之心。醫患之間的彼此信任絕不是無條件的，而是在一定的限度內，在某種特殊的情況下所做出的信任決定。這種信任決定有可能因某種“符號記憶”而做出，也可能因某種“符號記憶”而取消。所以，必須減少醫患沖突的發生率，如將醫生的個體性審慎提升為整體性審慎以化解醫患沖突[9]，雖然一例醫患沖突的事例都可能會加深“符號記憶”，但同樣重要的是必須要進行“符號控制”，通過政策法規的制定、建立和完善，加強對于醫患間違法行為的懲處力度，來保障醫患雙方對于未來好的預期。

4 結語

通過建立信任關系，可以簡化相應的復雜性。但這并不意味著信任的建立就是問題的解決，信任只是一種復雜性問題的替代的表達方式，信任本身依然是一個問題，一個帶有危險性的復雜性問題。醫學系統的復雜性使得醫患之間通常不可能取得對方未來會做出的行為信息，為避免對未來信息產生誤判，醫患之間可以將這一問題轉移到能夠更加有效地控制的領域。這一領域通常來講應當是法律的范圍，通過法律規范的制定安排，它能夠為特定的醫學期望提供保證，使得這種保證成為任何長期考慮不得不構建的基礎，它能夠降低付出信任的風險。實際上，無論是醫生還是患者，信任從來不是單方面的一種付出，誰想要贏得對方的信任，就必須綜合行為、情感、態度、語言等眾多因素來將他人的期待體現在他自己的自我表現中。