精準醫學時代的生命倫理學*

韓啟德

(北京大學，北京 100871)

各位老師，各位朋友：

我畢業于原上海醫科大學，復旦大學與原上海醫科大學合并后，我自然也成了復旦大學的校友。當我聽王國豫教授介紹，復旦大學要成立生命倫理中心，立刻感到這是一件特別有意義的事情，愿意參與進來盡一份力。

在此，我想提出五個問題和大家討論。

第一個問題是關于會議的名稱。 會議定名“精準醫學時代的生命倫理學”，我體會意思是因為現在新到達了精準醫學時代，所以要研究我們的生命倫理學怎么跟上。對于這一點，我認為值得討論。回顧醫學史，1895年倫琴發現X射線，幾年后就應用到臨床，使得人們能夠直視部分身體內的構造。隨后，CT、核磁等影像技術的發明與應用，讓我們越來越精準地看清器官上的微小病變；此外，大量體液生化病理指標的發現和應用也大大加強了疾病診斷的精準性。在治療方面，磺胺類藥物和青霉素的發現，以及隨后各種抗生素應用的迅速發展，使我們對傳染性疾病治療的針對性大大增強。記得20世紀60年代我在上海醫科大學當學生時，聞玉梅老師就教我們在培養皿中接種細菌，并做藥敏試驗。此外，外科和麻醉技術不斷發展，器官移植、微創手術廣泛應用，也都標志著醫學精準性的加強。我曾經從事腎上腺素受體研究，人們很早就發現身體內的腎上腺素受體可以分成α和β兩種類型，到20世紀70年代人們發現β受體實際上還分為β1和β2兩種亞型，分別主要存在于心臟和血管，并據此發現選擇性β1拮抗劑，從而廣泛有效應用于心臟病患者，由此獲得諾貝爾獎。后來發現α腎上腺素受體也可以分成α1與α2兩種亞型。20世紀80年代我與美國同事們的研究發現不同組織中的α1受體有很大差別，證明還包含不同亞型，后來日本藥廠發明了選擇性作用于前列腺上α1A亞型腎上腺素受體的藥物，現在已經普遍用于臨床。這些都是為讓臨床治療更加精準做出的努力。可以說，這一百多年來，現代醫學一直在往精準的方向發展，進步可謂日新月異。憑什么突然判斷現在到了一個新的“精準醫學時代”了呢？想起來，可能還是與基因組后研究時代的到來有關。但這方面的研究有多少真正促進了臨床醫學的精準呢？可以說貢獻還非常小。當然人們完全有理由憧憬醫生可以按照基因突變情況來診療更加合理，尤其更加個性化地診斷和靶向治療疾病，但是終究還只是理想和目標，總不能靠幾種腫瘤靶向藥物的發現極其有限的效果就判定一個臨床醫學新時代的到來吧？我是反對隨意把當前定為特殊“精準醫學時代”的。

此外，生命倫理學和醫學倫理學的差別在哪里？醫學倫理學是不是僅僅簡單的包含于生命倫理學中？既然我們今天討論的中心是“精準醫學”，為什么會議名稱中采用生命倫理學，而不用醫學倫理學呢？這方面我完全是外行，希望大家指教。

第二個問題是從工具理性出發，精準醫學到底能不能實現？我也有一些疑問，結合疾病診療有三點思考。

一是人體與疾病的復雜性。疾病發生的原因，除基因DNA突變、基因轉錄、修飾、翻譯異常，生物活性分子間相互作用，以及人體微生物菌群活動異常等之外，也和自身的心理狀況、生活習慣，宏觀的社會地位、自然環境、衛生服務等都有著非常復雜的聯系。盡管現在大數據技術飛速發展，計算和分析能力很強，但面對生命和疾病的浩瀚數據，特別還有大量必須數據的缺失，以及包含非常多無法定量數據的情況下，是否已經有能力支撐所謂的精準醫學，值得懷疑。

二是精準和不確定之間的關系。我也一直在思考，從整體到器官、到細胞、到分子，每往下一個層次，醫學研究的精細程度確實越來越高，但與此同時，獲得信息完整程度越低，整合的難度越大，不確定性也隨之增加，“差之毫厘，謬以千里”的情況更多發生。誠如吳家睿教授在《醫學與哲學》2016年8期上發表的《精確醫學的主要特征》那篇文章中所說，當“精確”到量子水平，就是完全不可確定的了。

三是個性與群體之間的悖論。精準醫學以個性化的疾病防治為目的，試圖根據每個人不同的基因，分析疾病成因，精確給出針對個體的防治方案和藥物劑量。問題是如何確定某個個體基因改變與疾病發生之間的關系呢？是不是還是需要從群體的資料中統計出規律來呢？這樣的話，從根本上還是不能擺脫利用群體概率來指導個體臨床決策的局限性。現在有人提出ONE GENOME路徑，就是縱向采用本人不同時期不同狀態下的基因表達資料，從個體的大數據來總結規律，指導診斷和治療。我認為這個路徑是走不通的，個體大數據改變與疾病的關系可能發現，但那已成過去，不能代表今后，也就是此時不能代表彼時謂也。所以，做到絕對個體化診治是不可能的，可能做到只是分類越來越細，針對性越來越強而已。

第三個問題是同樣推行精準醫學，美國和中國有什么差別。美國總統奧巴馬在2015年1月提出開展“精準醫學計劃”后，我國的反映好像比美國還要強烈和迅速。同年3月，科技部即舉辦首屆國家精準醫療戰略專家會議，成立了專家委員會。專家們很快就有了一個很明確的共識：中國發展精準醫學要和美國不一樣，一定要結合臨床。我當然贊同這個觀點，以解決診斷、治療上面的問題為導向，是好策略。與此同時，美國人也開始落實精準醫學計劃，首先確定的是以“籃子計劃”和“雨傘計劃”為代表的癌癥靶向藥物研究，其目標很明確、規模不大，然而他們更加著力的是建立研究平臺和整合各方研究力量。我估計美國的精準醫學計劃，最后除研發出若干靶向藥物外，不見得在臨床上真正做到所謂的個性化診治，但我相信至少能大大推動醫學基礎研究，增強轉化醫學能力。而我們國家如果過分急功近利，一味強調解決臨床實際，而組織上又缺乏重點，一哄而上的話，我很擔心最后花了比美國人更多的錢，卻既不能解決臨床實際問題，又不能有力推動基礎研究。這一點希望引起大家的重視。

第四個問題是從價值理性出發，精準醫學發展會帶來怎樣的結果。這是一個哲學研究者們關心的題目。美國《人類基因組計劃的經濟影響》報告中提到，截止到2003年人類基因組計劃結束，以現時美元計，聯邦政府共投入38億美元，但形成了7960億美元的經濟產出，帶來了2440億美元的個人收入。的確，基因組計劃顯而易見地帶動了GDP，創造了就業機會，尤其對美國而言。但是人類基因組計劃對人類健康究竟發揮了多大的促進作用，產生了多少社會效益？我覺得是要認真思考的。我們國家的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，要把健康產業作為國民經濟支柱產業。強調健康產業對經濟的推動力，吸引大量資本急迫介入精準醫學相關產業，這與促進人類健康發展的事業，究竟會產生一種什么樣的張力？如何把握兩者間的關系？我覺得有必要深入探討。

若干癌癥靶向藥物的研制成功，是人類基因組計劃的一個重要應用成果。近年來，我國要不要把靶向藥物列入醫保，已成為爭論的焦點，至今仍未得出明確結論。半年前，我國各主流媒體以頭版頭條報道首批國家藥品價格談判成功，涉及慢性乙肝和非小細胞肺癌等病癥的三個精準靶向藥物價格降幅過半。但是，不少地方的醫保主管部門卻不同意報銷，這樣藥企當然也不能降價。要不要把靶向藥物納入醫保，其實是一個很復雜的問題，涉及經濟問題，也涉及民生和社會問題。好的靶向藥物固然能有限延長生存期，尤其是顯著提高癌癥病人生存期的生活質量，但并不能治愈癌癥，價格也非常昂貴，按照我國現階段經濟社會發展水平和醫保資金實力，靶向藥物治療是否應該納入基本醫療，是不是把錢用到別的地方能帶來更大的健康效應，是要算一筆精細賬的。老百姓當然愿意納入報銷范圍，但政府還是需要量入為出，全面衡量，專家們也有責任幫著算好這筆賬。我想這里面都包含著很多的價值理性問題。

第五個問題是精準醫學帶來的其他倫理問題。2014年，我曾專門就大數據技術發展和應用問題來上海調研。當時，針對醫學大數據可能影響個人隱私的觀點，一位教授認為沒有什么問題，因為現在可以通過隱藏用戶姓名等技術手段較好解決，對此我也信服。但現在開展精準治療，是要把結果落實到個人的，這種情況下，個人信息不可屏蔽，信息隱私保護和安全就必定會成為一個重大問題。此外，在精準醫療境況下，個人知情同意的執行應該做出怎樣的相應修正？當人們知道自己身體內含有多少帶有疾病危險的基因突變時，會不會產生更多的煩惱和憂慮？醫療決策會更容易還是更困難？類似這樣的一系列問題，值得醫學倫理研究者認真思考。

除以上五個問題以外，最后我想提出一個更加根本的問題。即使精準醫學完全達到了現在預設的理想目標，人類能夠擁有更長的壽命、更健康的生活，但最終還是會得病，還是會死亡的。那么，那時的人類會不會比現在更加脆弱，更加承受不了疾病的痛苦，更加懼怕死亡的到來，因而更不滿意醫學進步的步伐呢？人的尊嚴會更多還是更少呢？“后之視今，亦如今之視昔”，一百年來醫學有了翻天覆地的進步，今人是不是比一百年前的人在健康問題上感覺更加滿意和幸福了呢？