德國家庭醫生的特色服務對破解我國分級診療困境的啟示*

孫佳麗，尹 梅

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，sunjl7899@163.com)

2017年4月14日，加強醫療聯合體建設發展指導意見會上指出，醫改成功與否，很重要的一個原因在于建立五大醫療衛生制度，即規范有序的分級診療制度、科學合理的現代醫院管理制度、標準統一的城鄉基本醫保制度、規范有效的藥品供應保障制度和嚴格的綜合監管制度。而居于五大醫療衛生制度之首的就是分級診療制度，其兩大抓手為醫聯體建設和家庭醫生簽約服務。醫聯體建設在我國已經有了一定的實踐經驗，而家庭醫生簽約服務尚在探索中。德國在擁有健全社會醫療體系的基礎上實行家庭醫生初診制度，服務的主要特色在于其充當健康防護的“守門人”、提供優質高效的醫療服務及和諧醫患關系的構建，合理分流了就醫人群，提高了看病效率，切實解決了“小病大看、看病難、看病貴”等問題。而這些特色服務在一些方面對我們有一定的借鑒意義。

1 德國家庭醫生的特色服務

1.1 充當健康防護的“守門人”

在德國的醫療體系中，家庭醫生處在最基礎的環節，扮演著非常重要的角色。他們所開具的診療機構遍布在社區、鄉村的各個角落，人們只要覺得身體不適會第一時間與自己的家庭醫生取得聯系。德國的家庭醫生主要以服務于家庭體系為主，成為這個家庭健康保健的第一道守門員，所以很多人看病多數都是在家庭醫生處就診。家庭醫生負責初診，處理常見疾病或針對部分疾病提供預防保健的指導，根據病情開出處方或化驗檢查單，只有在急診或診斷為重大疾病、疑難雜癥時會依據患者的情況開具轉診手續，讓其到專科診所或者醫院做進一步的治療。與此同時，患者在專科診所的看病記錄也會反饋到家庭醫生處。家庭醫生在給患者看病外還將幫助患者辦理相關轉院手續、整理病歷資料。家庭醫生不僅對患者的疾病史非常了解，對其家庭狀況也很熟悉，他們會定期到其家中進行健康訪問。在德國，家庭醫生對患者的照顧時限平均可達20余年，甚至比一對夫妻共度余生的平均時間還要長，一個家庭醫生甚至能給一個家族中的幾輩人看病。所以，大多數德國人都認為家庭醫生是對自己身體狀況最了解的人。

1.2 優質高效的醫療服務

德國的家庭醫生所提供的醫療服務技術水平是很高的。其“高質量、高效率”的醫療服務主要歸因于全科的家庭醫生培養。在德國，要想成為一名全科的家庭醫生是很難的。據了解，在德國，醫學生想獲得碩士學位并順利畢業需要進行為期6年共計13個學期的醫學教育學習，歷經3次國家級醫學考試。但畢業后要想當上全科醫生,還需要經歷繼續教育學習的過程，只有對普通疾病診療、定向基層服務、居民健康普及和初級衛生健康預防管理等多種技能完全掌握并獲得資格認證后才可以在社區開業。為提高對全科醫生的質量保障，這一繼續教育過程的時間從過去的2～3年延伸至現在的5年。在德國，醫生是十分受人敬重的，但也要付出異于常人的艱辛。相對于公立醫院的醫生，家庭醫生更多的是以個體形式或小的聯合體形式提供醫療服務。在他們的診所里，醫生需要每天接診大量的患者，接待時間精確到秒，工作壓力大。所以，德國對于工作于基層的醫生有更多的待遇傾斜，讓其享受高工資、高福利。根據德國“Step Stone.com”網站公布的統計調查結果，德國工資最高的職業就是醫生[1]。德國的高收入人群只占德國所有在職人員的十分之一，其年收入未扣稅以前均可達6萬歐元，而醫生的年均收入高達7.7951萬歐元，相比之下工作在基層的家庭醫生年收入更高，均在10萬歐元左右。

1.3 和諧穩定的醫患關系

在德國，醫患之間有著極高的信任度，幾乎沒有醫患糾紛，醫患之間互相信任、尊重隱私、尊重生命。在德國，醫生非常重視對患者相關信息的隱私保護，例如，在醫護辦公室的記錄本上只能看到患者的床號，而涉及姓名、年齡和診斷結果的信息都是看不到的。無論是查房還是給患者治療疾病都要做到隨手關門，如果有醫學實習生要觀摩一定要征得患者的同意。即使在面對“植物人”時，治療師在實施治療的過程中也要像對待其他病患一樣在其耳旁問候，征求患者意見的相關程序缺一不可[2]。醫護人員與患者互相尊重，關系融洽，尤其是在基層醫療機構，家庭醫生非常重視與患者的交流，養成了良好的醫患對話氛圍。醫生與患者之間的關系是平等的，通常醫生會在病房外匯報患者基本情況、分析病史，遇到患者總是迎上問好、主動詢問、交代診療注意事項，耐心的傾聽患者述說自己的健康情況，在病房查視患者前或結束后與患者親切握手[3]。

2 我國分級診療中存在的困境問題

2.1 優質衛生人力資源下沉困難

目前，我國分級診療尚處于探索階段，還沒有形成一個完整的體系，基層首診作為分級診療的首要目標還未實現。由于醫療衛生資源分配不公平，優質醫療資源主要集中在大醫院，導致基層醫療機構服務能力薄弱，面臨醫學生不愿基層擇業、已擇業基層的人才“留不住”、留住的人才“質量低”等人才困境。我國醫學生是否選擇基層就業主要受性別、年齡和自身經濟條件等影響。調查顯示，男性比女性、年齡大的比年齡小的、經濟條件差的比經濟條件好的更能接受基層擇業。然而，80%以上的學生在擇業時更注重薪酬、福利和個人發展空間。對比中德兩國，醫學生選擇成為城市全科醫生或基層全科醫生是有差異的。在德國，兩者之間的技術水平差異是很小的，它的差異僅在于區域的不同，而兩者間提供的服務和質量是相同的，并且工作于基層的醫生還能享受政府的特殊津貼，待遇豐厚。在我國則不然，城市醫療機構掌握優質醫療資源，福利待遇好，晉升空間大，對醫學生有強大的吸引力；而基層醫療衛生機構工作環境差、工資待遇低并且醫生的晉升通道受限，整體醫療水平相對落后。加之醫學生缺乏對基層醫療工作及相關就業政策的認知，禁錮于“精英就業”的思想觀念，將大城市大醫院作為擇業首選，覺得去基層工作不體面、大材小用。此外，薪酬待遇低的基層醫療機構不能使醫學教育高成本的巨大付出得到回報，所以，大多數學生寧愿選擇繼續學業或者先待業，直至找到理想工作，也不愿意選擇在基層工作[4]。

目前，我國給基層醫療機構的投入特別大，但基層醫療機構依然存在留不住人才、留住的人才質量不高的問題。究其原因除待遇因素影響外主要就是基層醫療技術水平低下和病源下沉困難。我國一般留在基層的醫務工作者普遍具有學歷低、技術較差、缺乏實踐技能等特點，致使基層醫療機構的診治水平低下。患者對基層醫療機構不信任，導致其不愿基層就診、醫患關系緊張、病源下沉困難。沒有患者的倒逼就沒有醫生的進步，基層醫療單位長期缺乏特異患者使醫學生無法充分發揮所學之長，更無法深入鉆研新病癥的治療方法，導致基層醫療單位的發展和醫生能力的提高受到了限制[5]。

2.2 家庭醫生簽約服務運行機制不完善

目前我國的家庭醫生制度仍處在試點探索階段, 國家層面制定的相關政策相對宏觀, 沒有形成一個完整的體系, 主要表現在考核機制和激勵機制的不完善。對家庭醫生簽約機制的考核整體上呈“重數量，輕質量”的趨勢，且還沒有形成一套成熟的考核指標體系。在激勵機制方面缺乏對家庭醫生的專項激勵, 家庭醫生受到的激勵不明顯從而影響工作積極性。簽約過程中所存在的居民參與積極性低、地方政府責任感弱、激勵機制不健全和信息化平臺滯后等一系列問題都阻礙了家庭醫生服務制度的順利開展[6]。根據中國家庭醫生信心指數發布會統計的結果發現家庭醫生最重視的三個主要問題是職業環境、收入待遇和職業晉升, 并指出這三方面反映了家庭醫生服務在管理、激勵機制、保障等方面存在一定的缺陷，運行機制不健全，制約了優秀家庭醫生走向基層。其次，年齡、健康狀況、家庭醫生制度的知曉率、醫保類型和周圍人群簽約狀況等是影響簽約率的重要因素。研究表明居民不愿意與家庭醫生簽約的原因排在前三位的分別是三級醫院專家多科室多、社區醫院服務水平不夠和基本藥物種類少, 并指出60歲以上老人、文盲/半文盲、工人及慢性病患者群的簽約意愿明顯高于其他人群。參與研究表示不愿與家庭醫生簽約的居民中有31.18%的人對家庭醫生的技術問題表示懷疑，17.20%的人不知道服務的內容。而愿意簽約的居民中有44.08%的人希望得到對一般常見病的診治, 40.86%人希望了解到養生保健知識。此外，多數醫院相互間關系在國內現有醫療服務體系中仍處于“信息孤島”狀態,尤其是醫聯體中基層醫院和上級醫院之間尚未做到信息互通, 醫保部門多為粗放式管理, 沒有做到“三醫聯動”。醫療數據共享是實現智能化診療體系、建立患者健康管理體系的基礎，更是有效實行分級診療的重要前提[7]。由于患者的診療信息不共享, 家庭醫生無法對轉診的患者進行費用的控制和健康的追蹤。

2.3 全科醫生培養制度尚不健全

基層首診制度的形成與基層醫療機構擁有一批能夠提供高質量醫療服務的高素質全科醫生人才隊伍是密不可分的。目前我國普通高等本科院校中有300多所開設了醫學類專業，其中設立全科醫學相關課程的只有70余所，而單獨建立全科醫學院系并由其授課的僅有30所。相比之下，其他開設全科醫學課程的院校多數采取抽調醫學類其他專業教師的方式對全科醫學課程進行教學，教師專業大都是臨床醫學專業。雖然我國相關政策已明確提出指導意見“構建全科醫生特色教學模式”，即富有活性的制度和統一規范的培養方式，但從整體上看我國全科醫生培養制度還不完善。現階段我國多數高校采取帶教方式講授全科醫學課程，帶教教師全科醫學知識匱乏、缺乏培養全科醫生的經驗。全國只有6個省全科醫學教育師資力量較強，教師保證100%有全科醫學背景，而師資力量能保證一半以上有全科醫學背景的也只有20%。可見，我國的全科醫學無論是從學科建設角度看還是從人才培養角度看都存在諸多缺陷，這將嚴重阻礙全科醫學的發展，更加無法助力我國分級診療體系的建設[8]。

3 德國家庭醫生特色服務對我國的啟示

3.1 完善相應配套政策，引導優質人力資源下沉

在強基層的諸多舉措中，政府的積極作用是關鍵因素。首先，政府相關部門應出臺相應的定向培養政策，采取基層醫療單位訂單式培養鄉村醫生模式，可以招募符合一定特征的優秀高中生定向免費到醫學院校接受教育，畢業后必須回定向單位工作，并加大違約懲處力度[9]。協調相關高中學校加大宣傳力度，力求社會積極響應，同時完善配套服務補償機制和激勵政策。如：解決基層衛生機構的事業編制問題，提供培訓機會，醫學生畢業后去基層工作達到規定的服務年限后優先考慮其晉升等；提供設施完善的工作環境和便利的生活條件，從根本上解決基層人員的后顧之憂。其次，還可鼓勵大醫院醫生到基層、邊遠地區、醫療資源匱乏的山區及有特殊需求的醫療機構多點執業，提升基層整體服務能力，增加患者對基層的信任并吸引其前來就醫，從整體上提升基層的技術水平[10]。此外，還應改革醫生的薪酬制度，提高基層醫生的待遇保障。為了保障醫務人員的薪酬，德國政府通過充足的財政投入使醫生的收入不受醫院業務收入的影響，并制定有利于基層醫生高福利的待遇傾斜[11]。借鑒德國經驗，我國政府應該加大對醫院的直接投入，可以通過在財政支出中專門劃分出一部分款項作為醫生薪酬支出的渠道，尤其要重視基層醫療機構醫生的薪酬分配，提高基層醫療機構工資水平，提供特定的薪酬補貼，通過薪酬制度的傾斜來減少基層衛生人員的流失，使基層人才“留的住”，為分級診療做好人力上的保障。

3.2 探索符合居民需求的家庭醫生簽約服務內容

近年來我國家庭醫生簽約服務得到越來越多基層診療機構重視, 各地區在簽約數量上有了顯著提升, 但究其質量,“簽而不約”現象依然存在[12]。根本上來說, 主要源于我國基層衛生服務能力薄弱, 家庭醫生的疾病診治能力有限。首先，可向簽約居民普及健康教育和家庭醫生處就診的好處，使簽約對象認識到家庭醫生就診的經濟性和時效性，不僅可以節約時間還可以節省費用；同時，還需推進上下級醫院之間的聯動，整合醫療資源，提升基層家庭醫生技術服務水平，為簽約居民提供優質高效的診療服務；另外，從心理學角度拉近與簽約民眾的距離，從有影響力的人群入手，讓其感受家庭醫生與居民近距離就醫的優勢。其次，借鑒德國家庭醫生優質服務的經驗，規范我國家庭醫生簽約服務內涵, 強調基層醫療的預防保健作用，提供滿足居民需求的特色服務，并根據不同服務需求響應調整醫保報銷目錄，探索將不同層級的醫療服務以相應梯度納入醫保報銷的范圍，尤其對確實需要項目給予相應補償，例如老年家庭病床和殘疾康復醫療服務等[13]。為滿足社區中醫藥的特殊服務要求，提高中醫“治未病”在家庭醫生服務中的綜合利用，應優化家庭醫生服務的流程和模式，加強中醫在預防治療領域中的主導作用，探索中醫藥服務提供的方式[14]。此外,要充分有效利用互聯網高科技產品對居民健康管理監測的輔助作用，通過移動穿戴設備對特殊人群身體指標進行監測，減少隨訪工作時間； 充分利用手機APP軟件對居民生活健康信息進行收集，發送預防常見多發病的知識小常識。注意完善信息服務系統的優化升級,提高利用率,并在數據統計、信息共享等方面打造健康大數據理念。

3.3 重視對全科醫生的培養，完善醫學繼續教育

完善全科醫學教育是提升醫學生對社區初級衛生保健興趣、促進其職業選擇的有效途徑。醫學生在本科期間接受的全科醫學教育會影響他們的全科醫學知識儲備，甚至影響到他們未來職業的選擇。在校期間的全科醫學教育將促進醫學生對醫學診療模式認知的轉變，有利于其樹立正確的醫學觀，提高其對全科醫學的學習興趣，有助于畢業后選擇全科醫療服務[15]。在德國，教學強調理論與實踐相結合，跨學科交叉滲透，臨床課程的早晚期結合，在理解和分析的基礎上，將被動學習轉變為主動學習。特別是在全科教學中，注重對話教學方法、溝通技巧和良好醫患關系的建設。而國內全科醫學教學重于理論知識的傳播、輕實踐技能的訓練，用培養科學研究人才的方法培養未來的全科醫生，導致醫學生學了很多全科醫學知識，卻不知道怎么診治。因此，借鑒德國的經驗，改革現行醫學教育體制，在各教育階段明確全科醫學培養目標，加強理論與實踐相結合的技能培訓，以提高全科醫生的服務技能，為社會培養高層次的全科醫生。建議構建全科醫師規范化培訓體系，包括臨床醫學本科生“5+3”模式的培訓和加強在職全科醫師的網絡在線醫學繼續教育，通過繼續教育的方式提升整體基層醫生服務技能、提高服務質量，從而達到通過技術提升吸引患者基層首診的目的。

此外，可以邀請有經驗的基層醫生來大學課堂做講座，從基層醫生職責、和諧醫患關系的角度來宣傳基層醫療機構的積極影響，培養學生重視醫患交流,養成良好的醫患對話氛圍，讓醫學生在學生時代就先感受到這種和諧醫患關系的文化，讓他們更了解基層醫療機構，這種文化的積極方面會影響醫學生今后的擇業觀，有助于他們選擇來基層工作,投身于基層醫療機構的守門人行列，助力分級診療。

4 小結

目前我國分級診療制度還不夠完善,要積極借鑒家庭醫生特色服務的成熟做法。建議從優質人力資源下沉、家庭醫生簽約運行機制和全科醫生培養機制等方面入手，探索符合居民需求的家庭醫生簽約服務內容、重視對全科醫生的培養及完善繼續醫學教育。充分吸收有關家庭醫生特色服務的精華，為破解我國分級診療困境提供有利參考。