契約倫理視角下京郊家庭醫生簽約服務問題探析*

呂璐丹，彭迎春，周嬌嬌，王 喆

(首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069，929054471@qq.com)

家庭醫生簽約服務是實現基層首診的關鍵環節，居民通過與家庭醫生簽約，在二者之間形成相對穩定的契約服務關系，便于家庭醫生對居民提供持續性、綜合性、個性化的醫療照護[1]。2017年北京市醫改辦頒布《北京市推進家庭醫生簽約服務實施意見》(京醫改辦發〔2017〕2號)，指明社區衛生服務機構要引導居民選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項，建立相對穩定的契約服務關系。而家庭醫生簽約服務在實際運行中依然存在簽約雙方契約認識不清，權利義務邊界模糊等問題，使得家庭醫生簽約服務內容很難得到實際履行。本研究在家庭醫生簽約服務在京郊各區全面推開的系統環境下進行，旨在從契約角度規范簽約服務，以更好地滿足居民日益增長的醫療衛生服務需求。家庭醫生簽約服務作為一種特殊的契約形式，理應符合契約中對“合意”“平等”“互利”“誠信”等價值的追求。無論是來自法律法規所保障的正式契約、公序良俗所約束的非正式契約、社會關系所構成的關系契約或是期望信任所牽制的心理契約，都在實際上構成了一種以“契約”為核心的文明[2]。因此，家庭醫生簽約服務作為一種兼具正式契約和關系契約特點的契約形式，其在實際踐行的過程中也必須遵循并體現相應的契約倫理價值內核。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究于2017年7月至9月進行，在北京市10個遠郊區中分層抽取4個區：H、M、D、G，在每個區內分層抽取3個鄉鎮的社區衛生服務中心，共選取12家中心作為實證研究現場,并對所抽取機構的部分簽約醫生以及簽約居民進行問卷調查。共發放簽約醫生問卷216份，在剔除不完整或不合格的問卷后，回收有效問卷202份，有效回收率為93.5%；共發放簽約居民問卷216份，回收有效問卷197份，有效回收率為91.2%。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查。

在文獻研究的基礎上梳理出家庭醫生簽約服務的政策發展及實際開展情況并初步設計問卷。在信度方面，對回收的所有有效問卷進行內部一致性信度檢驗，簽約醫生問卷的克倫巴赫α系數為0.831，簽約居民問卷的克倫巴赫α系數為0.802，表明問卷具有較高的信度。在效度方面，本問卷在設計過程中借鑒了大量的相關文獻，并且進行了多輪專家研討論證，汲取了相關領域的專家意見，并在預調查的基礎上，修改完善問卷內容后，經專家評定本問卷具有較好的內容效度和表面效度，最終的調研結果也證實了當初的設計構想。

1.2.2 統計學方法。

采用Epidata3.1軟件進行數據錄入，使用SPSS21.0統計軟件包對計量資料進行均值測算，對計數資料進行頻數描述、構成比分析，并進行成組資料兩兩比較的χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 簽約醫生的基本情況。

本研究共調查簽約醫生202人，其中H區51人、M區49人、D區51人、G區51人。

①性別：接受問卷調查的簽約醫生中男性51人(25.2%)、女性151人(74.8%)；②年齡：平均年齡為(35.0±8.9)歲；③文化程度：初中有1人(0.5%)、高中或中專有14人(6.9%)、大專有60人(29.7%)、本科有126人(62.4%)、研究生有1人(0.5%)。

2.1.2 簽約居民的基本情況。

本研究共調查簽約居民197人，其中H區51人、M區48人、D區47人、G區51人。

①性別：接受問卷調查的簽約居民中男性55人(27.9%)、女性142人(72.1%)；②年齡：平均年齡為(58.0±12.9)歲；③文化程度：文化程度為小學及以下的有66人(33.5%)、初中的有86人(43.7%)、高中/中專/技校的有25人(12.7%)、大專的有12人(6.1%)、本科及以上的有8人(4.1%)。

2.2 契約訂立及履約情況

2.2.1 簽約服務了解情況。

在所調查的202名簽約醫生中，有5人(2.5%)表示對家庭醫生簽約服務了解很少、有34人(16.8%)表示了解一般、有89人(44.1%)表示了解較多、有74人(36.6%)表示了解很多；在所調查的197名簽約居民中，有11人(5.6%)表示對家庭醫生簽約服務根本不了解、有31人(15.7%)表示了解很少、有87人(44.2%)表示了解一般、有48人(24.4%)表示了解較多、有20人(10.1%)表示了解很多。兩組數據比較可知，簽約雙方對家庭醫生簽約服務的了解情況的差異有統計學意義(經秩和檢驗，Z=-6.953，P<0.05)，簽約醫生對家庭醫生簽約服務的了解情況明顯優于簽約居民。

2.2.2 契約訂立情況。

簽約服務具體項目告知情況。在202名簽約醫生中，有199人(98.5%)表示在與居民簽訂《家庭醫生簽約服務協議書》時會告知居民簽約服務的具體項目，有3人(1.5%)表示不會告知；在197名簽約居民中，有181人(91.9%)表示與家庭醫生簽訂協議書時會被告知簽約服務的具體項目，有16人(8.1%)表示不會被告知。兩組數據比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異具有統計學意義(經卡方檢驗，χ2=9.686，P<0.05)。

簽約雙方權利義務的規定對等情況。在202名簽約醫生中，有10人(5.0%)認為協議書中對醫患雙方權利義務規定不對等，有99人(49.0%)認為基本對等，有39人(19.3%)認為對等，有54人(26.7%)表示不清楚；在197名簽約居民中，有3人(1.5%)認為協議書中對醫患雙方權利義務規定不對等，有77人(39.1%)認為基本對等，有103人(52.3%)認為對等，有14人(7.1%)表示不清楚。兩組數據比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異有統計學意義(經卡方檢驗，χ2=11.272，P<0.05)，其中簽約醫生認為協議書中對醫患雙方權利義務規定不對等的情況略高于簽約居民。

2.2.3 履約情況。

在202名簽約醫生中，有1人(0.5%)表示簽約居民沒有履約，有9人(4.5%)表示較少履行，有66人(32.7%)表示一般，有100人(49.5%)表示較多履行，有26人(12.9%)表示完全履行；在197名簽約居民中，有1人(0.5%)表示簽約醫生沒有履約，有8人(4.1%)表示較少履行，有40人(20.3%)表示一般，有91人(46.2%)表示較多履行，有57人(28.9%)表示完全履行。兩組數據比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異有統計學意義(經秩和檢驗，Z=-6.269，P<0.05)。

2.2.4 簽約服務重要性評價及持續簽約意愿。

簽約雙方對家庭醫生簽約服務重要性綜合評價比較。在202名簽約醫生中，認為家庭醫生簽約服務不重要(包括“非常不重要”和“比較不重要”)的有12人(5.9%)，認為重要(包括“比較重要”和“非常重要”)的有127人(62.9%)，認為一般有63人(31.2%)；在197名簽約居民中，認為家庭醫生簽約服務不重要的有4人(2.0%)，認為重要的有159人(80.7%),認為一般有34人(17.3%)。兩組數據比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異有統計學意義(經秩和檢驗，Z=-7.618，P<0.05)。

簽約雙方持續簽約意愿。在202名簽約醫生中，不愿意與簽約居民保持長期穩定的契約服務關系的有8人(4.0%)，一般的有57人(28.2%)，愿意的有137人(67.8%)；在197名簽約居民中，不愿意與簽約醫生保持長期穩定的契約服務關系的有7人(3.6%)，一般的有16人(8.1%)，愿意的有174人(88.3%)。兩組數據比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異沒有統計學意義(經秩和檢驗，Z=-1.481，P=0.139>0.05)，簽約居民更愿意與簽約醫生保持長期穩定的契約服務關系。

3 討論

3.1 簽約雙方對家庭醫生簽約服務了解程度存在差異

本研究發現，仍有5.6%的簽約居民對家庭醫生簽約服務根本不了解，而簽約醫生中也有部分對該服務了解較少。從契約倫理視角而言，契約的本質是自由合意，契約的簽訂和達成是協商一致的結果，是主體雙方或多方意志的契合，而在家庭醫生簽約服務中，尚存在簽約雙方對家庭醫生簽約服務根本不了解或了解很少的情況，簽約居民方尤為明顯。此外，在關于簽訂《家庭醫生簽約服務協議書》時是否會告知簽約居民具體的服務項目，簽約雙方的回答是存在差異的。在前期對家庭醫生的訪談中均提到他們在簽約時會告訴居民具體服務項目，同時發放紙質宣傳材料便于居民深入了解簽約服務內容，且會針對不同人群結合其重點需求進行詳細告知。但對于處于接收方的居民而言，他們對于接收到的信息并未充分理解。由此可見，簽約雙方通過簽訂協議而在彼此之間建立的契約服務關系并未達到真正意義上的自由合意，家庭醫生簽約服務在一定程度上存在倫理失范現象。

3.2 簽約雙方權利義務有待厘清

調查中簽約雙方在關于家庭醫生簽約服務是否建立在簽約雙方權利義務對等情況上的回答上均有差異，且簽約醫生一方認為權利義務對等程度明顯低于簽約居民一方。契約的道德約束力來自于兩種不同的理念：意志自由和互惠性[3]。然而，實際運行中的簽約服務卻缺乏這些理念,因此這些契約的道德分量是欠缺的。契約倫理中的公平理念要求任何一個契約主體。享受權利的同時應當負有義務，不存在只享有權利的契約主體或只承擔義務的契約主體。因此，家庭醫生簽約服務在運行中也必須厘清簽約雙方的權利義務，從而使簽約服務得以規范有序運行。

本研究發現，簽約居民對家庭醫生簽約服務的重要性評價以及簽約意愿的程度均高于簽約醫生。在契約關系建立的過程中，簽約雙方均有基于事實與價值的判斷，主要通過主體的需求和客體能否滿足以及如何滿足主體的需求，來考察和評價各種物質的、精神的現象以及人們的行為及其意義和價值[4]。本研究發現，家庭醫生簽約服務于居民而言其價值和意義是相當顯著的。盡管絕大多數家庭醫生贊成與居民建立長期穩定的契約服務關系，但對家庭醫生調研顯示，家庭醫生的整體滿意度偏低，尤其是對薪酬制度的滿意度較低。究其原因，與家庭醫生現有的技能難以滿足工作要求、工作環境較差、臨時性工作過多、現有考核機制不合理等有關[5]。

3.3 簽約雙方在履約方面存在不同程度的不到位情況

調查顯示，簽約醫生履約情況略高于簽約居民的履約情況。目前開展的簽約服務仍優先覆蓋重點人群(老年人、孕產婦、殘疾人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者等)，簽約居民由于受年齡、性別、教育程度、地理位置等一系列因素的影響，使其在實際履行家庭醫生簽約服務所規定的接受簽約醫生的健康管理、配合簽約醫生進行慢病隨訪等義務時存在未遵醫囑的情況。訪談中家庭醫生表示目前的簽約服務中并沒有明確簽約居民的責任，居民“違約”沒有任何成本。目前雖然在簽約時給簽約居民分發的健康卡上有簽約醫生的聯系方式，然而由于長期形成的就診習慣，簽約居民出現健康問題時以隨機掛號為主，相對穩定的契約服務關系并未真正建立。而簽約醫生一方也存在服務內容履行不到位的情況。實行家庭醫生簽約服務后，較之以前社區醫務人員的工作量增加，其服務內容在基本醫療基礎上又新增了基本公共衛生的慢病隨訪、健康咨詢、健康管理等任務，不僅要在醫院坐診，也要外出進行宣傳、健康教育等。工作量的增加使得家庭醫生在保證簽約后對居民進行管理的質量有待提高。尚有家庭醫生表示簽約服務后患者還是能夠得到比較實在的服務，但是由于收費、補償機制不健全，對于簽約醫生的激勵機制不健全使得其獲得感不強，履約的積極性不高。

4 建議

4.1 加大家庭醫生簽約服務制度的宣傳力度

契約主體間建立契約的最根本目的是協調利益關系，最終達到雙贏或多贏的格局。而在家庭醫生簽約服務運行過程中尚存在居民被動簽約甚至不知道自己已簽約的情況，簽約醫生也對自身工作重要性認識不足的問題[6]。因此，要想通過家庭醫生簽約服務制度在簽約雙方間建立一種長期穩定的契約服務關系，必須積極宣傳家庭醫生簽約服務的內涵及意義，使得簽約雙方在認知層面了解簽約服務的內在價值。契約“以人為目的”，承認人的存在、需要，并賦予人與人在社會地位中的平等權，同時又尊重每個人的意愿，實行自愿原則[7]。因此，只有簽約雙方對家庭醫生簽約服務有著充分的了解，才能作出基于理性的判斷和自愿的選擇。

4.2 提高簽約雙方的契約意識

契約的建立尊崇權利與義務相統一原則。訂立契約實質就是追求合作，而合作的基礎就是對各自權利義務的承認和尊重。契約過程更強調義務是權利獲得的基礎。所謂義務，就是“一方當事人應對合理信賴其言行的對方當事人負責[8]。黑格爾認為:“道德之所以是道德，全在于具有知道自己履行了義務這樣一種意識”[9]。總之，契約主體首先要有一種價值認同：我的義務保障的是你的利益，而你的義務保障的是我的利益。契約倫理為契約行為提供了一種基本的價值理念：沒有無義務的權利，也沒有無權利的義務[10]。因此，在家庭醫生簽約服務中簽約雙方應該明確自己在社會契約中應當承擔的契約責任及應履行的義務，從而達成自由合意的合作，走出契約倫理的困境。簽約醫生也要通過對簽約居民的健康教育，使居民認識到建立長期穩定契約關系對于其健康的益處及控費作用，同時利用家庭醫生與居民多次接觸，拉近雙方的心理距離，更好地促進雙方信任關系的建立。

4.3 完善家庭簽約服務的配套政策

任何一項制度的實施都會由于多元主體間利益關系復雜、權責模糊、信息不對稱等多重因素，使得忽視個體價值、限制意志自由等現象較為常見，構成了契約倫理困境。因此，在家庭醫生簽約服務中，科學地界定政府、衛生服務提供方、衛生服務需求方等各方的權利和義務，統籌兼顧，充分調動各方的積極性和創造性，維護各方的權益，依靠多方力量共同推進家庭醫生簽約服務健康持續發展顯得更為必要[11]。同時，在家庭醫生簽約服務制度實施過程中，對于簽約雙方相應的激勵機制和配套政策也要有明確的規定，目前對于簽約醫生而言參與家庭醫生簽約服務與不參與醫務人員間在獎勵上的差別并不明顯。因此，在績效工資分配上要有所傾斜，拉開檔次，績效工資分配時要有所區別，才能真正調動醫務人員的積極性，充分體現“多勞多得、優績優酬”的分配原則，穩定團隊成員，實現可持續發展[12]。對于簽約居民則可以通過差異化醫保報銷比例、提供個性化優質簽約服務等，提高其簽約吸引力[13]。這樣才能使得簽約服務充滿吸引力和活力，更加符合簽約雙方的合理需求；而不僅僅是依賴于行政指令的強行推行[14]，盡管行政指令對于政策的推行在短期內可能會有較好的效果，但完善的制度保障才是助力家庭醫生簽約服務健康發展的長久之策。