微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺置釘與開放式釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療下胸腰椎爆裂骨折的臨床對比研究

王國喜，沈素祥

（泰州市笫二人民醫(yī)院骨三科，江蘇 泰州 225500）

臨床上應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療下胸腰椎爆裂骨折已經(jīng)有了幾十年的歷史，釘棒系統(tǒng)不僅能夠有效糾正脊柱畸形，還能減少患者長期臥床的各種并發(fā)癥，并很大程度降低了下胸腰椎爆裂骨折的后遺癥，因此釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床得以不斷的發(fā)展和廣泛應(yīng)用。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺置入椎弓根螺釘內(nèi)固定操作系統(tǒng)逐漸應(yīng)運(yùn)而生，為此作者將其與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療下胸腰椎爆裂骨折的方式進(jìn)行了對比研究，目的在于探討研究經(jīng)皮穿刺置釘內(nèi)固定操作系統(tǒng)在圍術(shù)期及中期隨訪的優(yōu)劣，是否有利于推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將我科從2013年1月～2015年12月共收治無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的下胸腰椎爆裂骨折的104例患者進(jìn)行了分析。根據(jù)實(shí)踐需要，隨機(jī)采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定方式52例，為微創(chuàng)組；另外52例采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定的治療方式，為開放組。兩組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡組20～65歲；（2）受傷部位胸9以下單節(jié)段骨折；（3）沒有脊髓神經(jīng)損傷癥狀；（4）無復(fù)合性損傷；（5）無內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（6）排除腰椎不穩(wěn)以及腰椎間盤突出等因素影響術(shù)后中期隨訪的結(jié)果，力求相近，以防影響數(shù)據(jù)結(jié)果的有效分析。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)的開放式手術(shù)已經(jīng)有廣泛的共識，經(jīng)傷椎相鄰上下椎體置入椎弓根螺釘行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，后外側(cè)植骨。而微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺的治療方式還處于推廣應(yīng)用的發(fā)展階段，作者的操作過程是：（1）氣管插管麻醉后俯臥位；（2）拎起雙下肢讓腹部離開脊柱手術(shù)支架，輕壓骨折區(qū)域5分鐘行體位復(fù)位；（3）C臂X光機(jī)透視定位傷椎相鄰上下椎弓根并在皮膚表面外側(cè)約1.5 CM處標(biāo)識，肥胖者可適當(dāng)向外標(biāo)識，通常不超過2 CM。（4）消毒鋪單后于標(biāo)識處切開皮膚達(dá)多裂肌，上方切口稍長于下位椎弓根體表切口，以助于置釘后插入連接棒，透視引導(dǎo)下經(jīng)多裂肌間隙沿達(dá)椎弓根外側(cè)邊緣2-3點(diǎn)或9-10點(diǎn)方向?qū)⒋┐提槾蛳蜃刁w方向，穿刺針外傾約10°，穿刺針尖達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)邊緣時(shí)，改為側(cè)位向透視，如穿刺針尖達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣椎體內(nèi)且與上終板平行（腰椎）或向尾端成角10°（胸椎）為最佳位置；（5）穿刺成功后依次插入導(dǎo)針，擴(kuò)孔，置入空心椎弓根螺釘；（6）同樣穿刺方式行傷椎穿刺，擴(kuò)孔至椎體前1/3，向傷椎插入植骨漏斗，從雙側(cè)向椎體植入硫酸鈣2～3 g；（7）從上向遠(yuǎn)端用置棒器安裝連接棒，固定尾帽，逐層縫合，切口皮內(nèi)縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)均按照標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行分析，組類的比較分析可以有單因素的影響，但是之后經(jīng)過檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期及住院情況

根據(jù)兩組的實(shí)踐數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，微創(chuàng)組與開放組在手術(shù)時(shí)間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在手術(shù)創(chuàng)口、術(shù)中及術(shù)后的出血量以及住院時(shí)間等都有顯著性的差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 微創(chuàng)手術(shù)組與開放手術(shù)組參數(shù)比較

2.2 術(shù)前術(shù)后及隨訪影像學(xué)對比

術(shù)后攝片情況微創(chuàng)組，X線復(fù)查術(shù)后3天Cobb角由術(shù)前平均28°矯正至5°，椎體前緣丟失度甴術(shù)前平均45%恢復(fù)至93%。開放組，X線復(fù)查術(shù)后一周Cobb角由術(shù)前平均30°矯正至5°，椎體前緣高度甴術(shù)前平均44%恢復(fù)至94%。術(shù)后一年至一年半隨訪影像學(xué)椎體前緣矯正度均無顯明丟失。結(jié)果表明微創(chuàng)組與開放組在矯正胸腰椎爆裂骨折椎體壓縮畸形術(shù)后與術(shù)前的影像學(xué)效果相似（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間在矯正椎體壓縮畸形的效果比較和中期隨訪影像學(xué)椎體前緣矯正度丟失方面均無顯著差異（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后疼痛感和脊柱功能康復(fù)情況

術(shù)后疼痛按視覺模擬評分（VSA），微創(chuàng)組疼痛較輕，按視覺模擬評分（VSA）為3～4分，僅口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥；開放組視覺模擬評分（VSA）為8～9分，需要用復(fù)合鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛。脊柱功能康復(fù)情況用于隨訪期調(diào)查，以患者自覺滿意度為模擬標(biāo)準(zhǔn)，分為活動不受限制且基本無不適（優(yōu)）；活動基本正常但有輕度疼痛（良）；活動部分受限且疼痛間斷存在基本上能忍受（中）；活動受限較明顯、久站久坐均有疼痛且需要經(jīng)常服用消炎鎮(zhèn)痛藥（差）。微創(chuàng)組優(yōu)26例，良22例，中4例，差0例；開放組優(yōu)8例，良29例，中13例，差2例。微創(chuàng)組在術(shù)后疼痛感和脊柱功能康復(fù)優(yōu)良率均較開放組有顯著優(yōu)勢，（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺置釘操作的技術(shù)探討

由于微創(chuàng)操作具有一定的局限性，所以認(rèn)真做好術(shù)前規(guī)劃十分重要。體位復(fù)位時(shí)，一名助手牽拉著患者雙肩以防將患者被牽拉至遠(yuǎn)端，另一名助手拎起雙下肢讓腹部離開脊柱手術(shù)支架，由術(shù)者輕壓骨折區(qū)域5分鐘行體位復(fù)位；注意有椎板骨折者不宜按壓。選擇切口應(yīng)在椎弓根在體表投影的外側(cè)1.5 CM處，肥胖者可適當(dāng)向外，通常不超過2 CM。要考慮椎弓根的方向與椎體冠狀面有一定的角度，因此透視的椎弓根中心投影點(diǎn)并不一定是最佳的進(jìn)釘點(diǎn)[1]。因此，術(shù)前也要結(jié)合CT的影像初步測量椎弓根的方向與椎體冠狀面的角度來指導(dǎo)術(shù)中穿刺針的進(jìn)針角度，通常在椎弓根外側(cè)邊緣2-3點(diǎn)或9-10點(diǎn)方向?qū)⒋┐提槾蛳蜃刁w方向，穿刺針外傾約10°，穿刺針尖達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)邊緣時(shí)，改為側(cè)位向透視，如穿刺針尖達(dá)后側(cè)椎體內(nèi)且與上終板平行（腰椎） 或向尾端成角10°（胸椎）為最佳位置。

3.2 傷椎植骨的臨床意義及操作應(yīng)用

盡管經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定在臨床應(yīng)用中取得令人滿意的療效。但隨著時(shí)間的推移，短節(jié)段釘棒內(nèi)固定表現(xiàn)出矯正度再丟失、內(nèi)固定松動、后外側(cè)植骨融合失敗、斷釘?shù)葓?bào)道。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在前柱不穩(wěn)定的椎體骨折中，單純后路撐開復(fù)位恢復(fù)傷椎高度的同時(shí)，椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未恢復(fù)至原樣，椎體內(nèi)松質(zhì)骨受到擠壓，并形成空腔，有的出現(xiàn)“蛋殼樣”改變[2]。因此，很多學(xué)者逐漸關(guān)注下胸腰椎爆裂骨折椎體矯正后的植骨問題。目前常用的有傷椎與上位椎后外側(cè)植骨融合和傷椎椎體內(nèi)植骨兩種。對照兩種植骨方式，后外側(cè)植骨融合方法簡便但無助于“蛋殼效應(yīng)”，同時(shí)融合滿意的病例又可影響到脊柱活動度；傷椎椎體內(nèi)植骨有報(bào)道[3]指出其療效優(yōu)于后外側(cè)植骨融合，椎體高度維持較好，并發(fā)癥亦較少。但作者認(rèn)為開放式釘棒內(nèi)固定選擇后外側(cè)植骨融合簡單，方便操作，而在微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定手術(shù)中很有必要進(jìn)行傷椎椎體內(nèi)植骨。其操作雷同經(jīng)皮穿刺置釘?shù)姆椒ǎ谙騻禂U(kuò)孔后插入自制的植骨漏斗，在透視引導(dǎo)下從雙側(cè)向椎體內(nèi)植入硫酸鈣2～3 g。在本項(xiàng)研究中，兩組在術(shù)后一年至一年半（以患者取出內(nèi)固定或以一年半為終結(jié)）隨訪影像學(xué)椎體前緣矯正度丟失方面并無顯著差異（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還有待于在今后的工作中加強(qiáng)術(shù)后3年或者5至10年甚至更長時(shí)間的隨訪來對兩種植骨方式的療效加以驗(yàn)證與分析。

3.3 經(jīng)皮穿刺置釘與開放置釘療效的對比分析

總結(jié)本項(xiàng)研究可以表明，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的方式較開放式手術(shù)具較強(qiáng)的優(yōu)越性，在相近的手術(shù)時(shí)間下，尤其在手術(shù)創(chuàng)口、術(shù)中及術(shù)后的出血量以及術(shù)后的住院時(shí)間、患者的疼痛感受、中期隨訪脊柱功能康復(fù)情況等都有著顯著性的差異（P＜0.05），而兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后與術(shù)前的影像學(xué)效果是相似的（P＞0.05）。由此總結(jié)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療下胸腰椎爆裂骨折的方式安全可靠，創(chuàng)傷小，失血少，住院時(shí)間短，方便家庭護(hù)理，術(shù)后康復(fù)效果令人滿意，與傳統(tǒng)開放的手術(shù)效果形成鮮明的對比。

[1] 徐榮明,賈連順,陳統(tǒng)一,等.當(dāng)代脊柱外科內(nèi)固定技術(shù).上海科技教育出版社,2006,12(1):138-140.

[2] 趙勤鵬,郝定均,賀寶榮,等.經(jīng)傷椎連續(xù)固定與跨節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(1):8-10.

[3] 袁太珍,李 剛,趙 敏,等.椎體內(nèi)與后外側(cè)B-TCP人工骨聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎不穩(wěn)定爆裂性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(5):441-442.